Bevezetés
A hyporeninémiás hipoaldoszteronizmus (HH) a vese tubuláris acidózis (RTA) egyik típusa, amelyet 4. típusú RTA-nak is neveznek. Az aldoszteronhiány a gyűjtőcsatornákban a hidrogén- és káliumszekréció elmaradását, a distalis tubulusokban a nátriumreabszorpció zavarát, a proximalis tubulusokban pedig a hyperkalaemia által kiváltott károsodott ammóniagenezist eredményezi.1 A nettó hatás a káliumkiválasztás csökkenése, az ebből eredő hyperkalaemia és a vizelet savas vizelet a vizelet ammóniagenezissel kapcsolatos pufferkapacitásának elvesztése miatt.1 Enyhe hyperchloremás metabolikus acidózis is előfordulhat. Ez különbözik a többi RTA-típustól, ahol a vizelet savasítására való képtelenség miatt súlyos metabolikus acidózis kíséri.2 A leggyakoribb vesebetegség, amely HH-t okoz, a diabéteszes nefropátia, de más vesebetegségek is okozhatják.3 Valójában a HH legtöbb esete enyhe vagy mérsékelt vesekárosodással jár, ahol a vesekárosodás önmagában nem elegendő a hiperkalémiához.3 Ennek ellenére az állapotot még mindig aluldiagnosztizálják a diabetes mellitusos betegeknél. Egy másodlagos diabetes mellitusban szenvedő beteg esetéről számolunk be, akinek nem volt nyilvánvaló vesebetegsége, de krónikus hiperkalémia alakult ki nála, amely ismételt kezelést igényelt, és később kiderült, hogy HH-ban szenved. A beteg írásbeli beleegyezését adta esetének részleteinek közzétételéhez.
Egy esetleírás
Egy 58 éves kaukázusi férfi 2008-ban jelentkezett az endokrinklinikán 3 éve fennálló krónikus és időszakos hiperkalémiával, amely miatt ismétlődően meg kellett jelennie a sürgősségi osztályon, hogy sürgősen intravénás kalcium-inzulin-glükóz terápiában részesüljön.
Hosszú ideje krónikus hátfájdalmai voltak, amelyekre nem-szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID-ok: indometacin, diklofenák és ibuprofen) szedett. 1999-ben spontán léprepedés miatt sürgős lépeltávolításon esett át. Néhány hónappal később, 2000-ben, amikor Egyiptomban nyaralt, akut hasnyálmirigy-gyulladást és másodlagos cukorbetegséget diagnosztizáltak nála, ami sürgős szubkután inzulinkezelést igényelt. 2008-ban neurológus látta el a fájdalmas neuropátia és az egyensúlyzavar 2 éve fennálló tünetei miatt. Az idegvezetési vizsgálatok megerősítették a diabéteszes szenzomotoros neuropátiát, amely a cukorbetegség rossz kontrollja miatt másodlagos. Az endokrinklinikán való megjelenése előtt a betegnek azt tanácsolták, hogy csökkentse a káliumtartalmú élelmiszerek fogyasztását és kerülje az NSAID-ok használatát, mivel úgy gondolták, hogy ezek hozzájárulhatnak a folyamatos hiperkalémiához. E beavatkozások ellenére a hiperkalémia és a sürgősségi osztály visszatérő látogatása továbbra is fennállt. Az endokrinklinikán való megjelenésekor a gyógyszerlistáján az étkezések alkalmával Humalog® inzulin, lefekvéskor humán inzulin inzulátard és a felesleges kálium eltávolítására kalcium-rezonium por szerepelt.
A vizsgálat során a lábát érintő perifériás érzéskieséstől eltekintve nem volt kóros klinikai lelet. A szérum kreatinin és a vizelet albumin-kreatinin aránya normális volt, és az ultrahangvizsgálat normális veséket mutatott ki. Ezért a vesekárosodást és a diabéteszes nefropátiát kizárták a hyperkalaemia okaként. Rövid Synacthen (adrenokortikotrop hormon stimulációs) tesztje is normális volt, ami kizárta a mellékvesekéreg-elégtelenséget. A szérum renin- és aldoszteronszintjének további elemzése alacsony szérum aldoszteronszintet és nem megfelelően alacsony szérum reninszintet mutatott ki, ami megfelel a HH diagnózisának. Nem szedett olyan gyógyszert, amely befolyásolhatta volna a renin-aldoszteron analízist, és a vénapunkció előtt legalább 15 percig ült. A mintát a megfelelő és pontos eredmények biztosítása érdekében a vénapunkciót követő 15 percen belül vették és vitték a laboratóriumba az előírt szabványoknak megfelelően. Az 1. táblázat mutatja az elvégzett vizsgálatok eredményeit, amelyek kizárták a mellékveseelégtelenséget és a vesekárosodást, de megerősítették a HH-t.
  |
1. táblázat A vizsgálatok eredményei Megjegyzések: aPost-ACTH kortizol a mellékveseelégtelenség kizárására végzett adrenokortikotrop hormon (ACTH) stimulációs vizsgálat utáni kortizolszint. bAnion gap a szérumból számított . χACR, vizelet albumin-kreatinin aránya, a korai diabéteszes nefropátia szűrővizsgálata. A rövidítés: eGFR, becsült glomeruláris filtrációs ráta. |
A betegnek ezután napi 100 μg fludrokortisont és napi 40 mg furoszemidet kezdtek adni a hyperkalaemia miatt. Káliumszintje ezt követően a normál tartományban maradt. A kalcium-rezoniumpor szedését is abba tudta hagyni.
Megbeszélés
A hiperkalémiát 5,0-5,5 mmol/l feletti szérum káliumszintként határozzák meg. Általában tünetmentes, de a 7 mmol/L feletti szintek neurológiai és hemodinamikai következményeket, szívritmuszavarokat, szívmegállást és légzésbénulást okozhatnak4. A súlyos hiperkalémia orvosi vészhelyzet, amely egy sor kezelési lépést igényel (intravénás kalcium a szív védelmére, intravénás glükóz és inzulin a kálium sejtfelvételének fokozására, béta-adrenerg agonista terápia, diuretikumok vagy gasztrointesztinális kationcserélő gyógyszerek a vese- vagy bélkiválasztás fokozására).5 A nehéz vénapunkció, hemolízis és trombocitózis esetén észlelhető álhiperkalémiát lehetőség szerint ismételt óvatos vénapunkcióval kell kizárni.5
A szájon át bevitt kálium több mint 90%-a a vese disztális gyűjtőtubulusain keresztül ürül, és ez nátriummal cserélődik ki. Ez a nátrium-kálium csere a nátriumszállítástól, az élénk vizeletáramlástól és az aldoszteronra adott megfelelő választól függ.6,7 Az alacsony plazmanátrium vagy az alacsony vesevéráramlás serkenti a prorenin aktív reninné történő átalakulását a vesék juxtaglomeruláris (JG) sejtjeiben. A renin az angiotenzinogént angiotenzin I-vé alakítja, amelyet aztán az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE), amely az egész testben a kapillárisok endotélsejtjeiben található, angiotenzin II-vé alakít át. Az angiotenzin II az arteriolák szűkülését okozza, ami megnövekedett artériás vérnyomást eredményez. Az angiotenzin II serkenti az aldoszteron kiválasztását is a mellékveséből. Az aldoszteron serkenti a nátrium vesetubuláris reabszorpcióját, ugyanakkor a kálium vizeletbe történő kiválasztását okozza. Ezért az aldoszteronrezisztencia vagy az aldoszteronhiány a JG-sejtek csökkent renintermelése miatt, ahogyan az HH-ban megfigyelhető, károsodott káliumkiválasztáshoz vezet.6,7
Nehéz megállapítani a HH gyakoriságát, mivel a betegek gyakran többféle gyógyszert szednek különböző mértékben károsodott vesefunkció mellett, és az állapot változóan jelentkezik. Egy korábbi esettanulmány kimutatta, hogy a megmagyarázhatatlan hiperkalémiában szenvedő betegek nagy részének biokémiai jellemzői arra utalnak, hogy a HH a hiperkalémia gyakran figyelmen kívül hagyott oka, és mindig gyanakodni kell rá, ha csak enyhén-közepesen károsodott vesefunkciójú betegeknél megmagyarázhatatlan hiperkalémiát találnak.8 A HH diagnózisa azon alapul, hogy krónikus hiperkalémiát találnak olyan betegnél, akinél nincs nyilvánvaló ok (például veseelégtelenség, kálium-kiegészítők vagy káliumkímélő diuretikumok alkalmazása), alacsony szérum aldoszteronszint és alacsony vagy normális szérum reninszint a biokémiai vizsgálat során. A primer mellékvesekéreg-elégtelenséget is ki kell zárni.9
A hyperkalaemiának számos oka lehet (glomeruláris betegség, mellékvesekéreg-elégtelenség, káliumkímélő diuretikumok, kálium-kiegészítők stb.), valamint a csökkent renintermelés számos oka, amelyek közül a diabetes mellitus és a NSAID-ok relevánsak ebben az esetben.10
A diabétesz feltehetően 1) a JC sejtek közvetlen károsodásával; 2) a prorenin aktív reninné történő átalakulásának hibájával; 3) csökkent béta-adrenerg stimulációval járó autonóm diszfunkcióval; vagy 4) a vese sóretenciójának elsődleges növekedésével a térfogatbővüléssel, ami elnyomja a reninszintézist.9,10 Egy korábbi tanulmány szerint a HH-ban szenvedő betegek mintegy felénél diabetes mellitus volt kimutatható.11 Ezenkívül a cukorbetegség és a hiperkalémia gyakran együtt fordul elő az inzulinhiány, a vesebetegség, a HH és az olyan gyógyszerek, mint az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók (ACEI) és az angiotenzin-2 receptor blokkolók (ARB) alkalmazása miatt.12 Korábbi tanulmányok összefüggést találtak a HH és a cukorbetegség mikrovaszkuláris szövődményei, nevezetesen a vegetatív neuropátia és a diabéteszes nefropátia között.13 A cukorbetegséggel összefüggő csökkent renintermelés legtöbb esete azonban enyhe-mérsékelt vesekárosodással jár.9,10 Fontos azt is szem előtt tartani, hogy az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a hyperkalaemia jelenléte autoimmun poliglanduláris szindróma esetén egyidejű mellékveseelégtelenség következménye is lehet.14
A NSAID-ok a reninszekréció csökkentésével és az angiotenzin II által kiváltott aldoszteronfelszabadulás károsításával okoznak emelkedett szérum káliumszintet. A hiperkalémia azonban általában enyhe, és NSAID-indukált vesekárosodáshoz társul, vagy ha egyidejűleg más, a plazma káliumszintjét emelő gyógyszerek, például angiotenzin-gátlók és káliumkímélő diuretikumok alkalmazása történik.15,16
A HH kezelése általában fludrokortizon (napi 100-200 μg) alkalmazását jelenti, amely egy mineralokortikoid, amely elősegíti a nátrium reabszorpcióját és a káliumveszteséget a vesetubulusokban.17 Az elektrolitokat ellenőrizni kell a hipokalémiás alkalózis kialakulása miatt, amíg ezt a gyógyszert szedjük. Alternatívaként vagy kiegészítésként diuretikumok is alkalmazhatók a vese káliumveszteségének fokozására, ha olyan állapotok, mint a magas vérnyomás, szívelégtelenség vagy ödéma aggodalomra adnak okot.17
A jelen esetleírásban szereplő betegnek a hiperkalémia kialakulása előtt több éven át nem megfelelően szabályozott másodlagos diabetes mellitusa volt. A kórtörténetében hosszan tartó NSAID-használat is szerepelt; az NSAID szedését azonban egy évvel a HH diagnózisa előtt abbahagyták. Vesefunkciója teljesen normális volt. A fájdalmas diabéteszes neuropátia volt az egyetlen diabéteszes szövődménye, amely akkoriban fennállt nála. Nem szedett kálium-kiegészítőket vagy káliumkímélő diuretikumokat, és biokémiailag nem volt mellékvesekéreg-elégtelenségre utaló jel. A hiperkalémia jelenlétében a szérum aldoszteronszintje és a szérum reninszintje a normál tartomány alatt volt. Miután elkezdték szájon át szedni a fludrokortisont és a furoszemid tablettát, káliumszintje gyorsan visszatért a normál tartományba. Minden alkalommal, amikor bevallottan néhány napra abbahagyta a fludrokortizon szedését, a káliumszintje ismét emelkedett, és gyorsan visszatért a normális szintre, amint újra elkezdte a gyógyszer szedését. Ez néhányszor akkor történt meg, amikor időnként úgy érezte, hogy elege van a tabletták szedéséből általában. A fludrokortizon szedése alatt a szérum káliumszintje normális maradt. Úgy véljük, hogy a rossz cukorbetegség-szabályozás hozzájárult a csökkent renintermeléshez, akár a JG-sejtek közvetlen károsodása, akár a diabéteszes neuropátia részeként fellépő károsodott béta-adrenerg stimuláció révén. Lehetséges, hogy az NSAID-ok tartós alkalmazása is hozzájárult ehhez. Az a tény, hogy nem volt bizonyíték veseelégtelenségre, érdekessé teszi ezt az esetet, és hozzájárulhatott a diagnózis késedelméhez. A HH diagnózisa óta egyéb, cukorbetegséggel kapcsolatos szövődmények is kialakultak nála, mint például retinopátia, autonóm gasztropátia és nagyon enyhe diabéteszes nefropátia.
Következtetés
Bemutattuk a HH egy esetét egy másodlagos diabetes mellitusban szenvedő, de vesekárosodás nélküli betegnél. Úgy véljük, hogy a HH által kiváltott hiperkalémiát ennél a betegnél a rossz cukorbetegség-szabályozás okozta, és valószínűleg súlyosbította a hosszan tartó NSAID-használat. A diagnózis késedelme alátámasztja azt az elképzelést, hogy a HH a hiperkalémia figyelmen kívül hagyott oka még olyan betegeknél is, akiknél nincs más nyilvánvaló ok. Reméljük, hogy ez az esetismertetés nemcsak a meglévő irodalomhoz járul hozzá, hanem – ami a legfontosabb – felhívja a figyelmet arra, hogy a HH a krónikus hiperkalémia gyakran figyelmen kívül hagyott oka, és nem szabad megfeledkezni róla.
Felvilágosítás
A szerzők e munkával kapcsolatban nem jelentenek összeférhetetlenséget.
|
Penny MD, Oleesky DA. Vese tubuláris acidózis. Ann Clin Biochem. 1999;36(Pt 4):408-422. |
|||
|
Batlle D, Kurtzman NA. Distalis renális tubuláris acidózis: patogenezis és osztályozás. Am J Kidney Dis. 1982;1(6):328-344. |
|||
|
Batlle D, Haque SK. A distalis renális tubuláris acidózis genetikai okai és mechanizmusai. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(10):3691-3704. |
|||
|
Lederer E, Alsauskas ZC, Mackelaite L, Nayak V . Hyperkalaemia. Medscape . Elérhető a következő címen: https://emedicine.medscape.com/article/240903-overview. Hozzáférés: 2017. október 17. |
|||
|
Ahee P, Crowe AV. A hyperkalaemia kezelése a sürgősségi osztályon. J Accid Emerg Med. 2000;17(3):188-191. |
|||
|
Montani JP, Van Vliet BN. A renin-angiotenzin rendszer általános élettana és patofiziológiája. In: Unger T, Schölkens BA, szerkesztők. Angiotenzin Vol. I. Heidelberg: Springer-Verlag; 2004:3-29. |
|||
|
Kobori H, Nangaku M, Navar LG, Nishiyama A. The intrarenal renin-angiotensin system: from physiology to the pathology of hypertonia and kidney disease. Pharmacol Rev. 2007;59(3):251-287. |
|||
|
Tan SY, Burton M. Hyporeninémiás hipoaldoszteronizmus. A hyperkalaemia egy figyelmen kívül hagyott oka. Arch Intern Med. 1981;141(1):30-33. |
|||
|
Sousa AGP, Cabral JVS, El-Feghaly WB, Sousa LS, Nunes AB. Hyporeninémiás hipoaldoszteronizmus és diabetes mellitus: patofiziológiai feltevések, klinikai szempontok és a kezelésre vonatkozó következmények. World J Diabetes. 2016;7(5):101-111. |
|||
|
Sondheimer JH . Hyporeninémiás hipoaldoszteronizmus. Medscape . Elérhető a következő címen: https://emedicine.medscape.com/article/242494-overview. Hozzáférés: 2017. október 17. |
|||
|
Phelps KR, Lieberman RL, Oh MS, Carroll HJ. A hyporeninémiás hipoaldoszteronizmus szindróma patofiziológiája. Metabolism. 1980;29(2):186-199. |
|||
|
Shaked Y, Blau A, Shpilberg O, Samra Y. Hyporeninemic hypoaldosteronism associated with multiple myeloma: 11 éves követés. Clin Nephrol. 1993;40(2):79-82. |
|||
|
Nakamura R, Saruta T, Yamagami K, Saito I, Kondo K, Matsuki S. Renin és a juxtaglomeruláris apparátus diabéteszes nefropátiában. J Am Geriatr Soc. 1978;26(1):17-21. |
|||
|
Liamis G, Liberopoulos E, Barkas F, Elisaf M. Diabetes mellitus és elektrolit zavarok. World J Clin Cases. 2014;2(10):488-496. |
|||
|
Schlondorff D. A nem szteroid gyulladáscsökkentők vesekomplikációi. Kidney Int. 1993;44(3):643-653. |
|||
|
Campbell WB, Gomez-Sanchez CE, Adams BV, Schmitz JM, Itskovitz HD. Az angiotenzin II- és III-indukált aldoszteronfelszabadulás mérséklése prosztaglandinszintézis-gátlókkal. J Clin Invest. 1979;64(6):1552-1557. |
|||
|
DeFronzo RA. Hyperkalaemia és hyporeninémiás hipoaldoszteronizmus. Kidney Int. 1980;17(1):118-134. |