Background: La frattura del radio distale è un problema clinico comune. Un metodo chiave della fissazione chirurgica è il pinning percutaneo, che comporta l’inserimento di fili attraverso la pelle per stabilizzare la frattura. Questo è un aggiornamento di una revisione Cochrane pubblicata nel 2007.
Obiettivi: Valutare gli effetti (benefici e danni) del pinning percutaneo rispetto alla sola immobilizzazione con gesso e di diversi metodi e tecniche di pinning percutaneo, modalità o durata dell’immobilizzazione dopo il pinning, e metodi o tempi di rimozione del pin o del filo per il trattamento delle fratture del radio distale negli adulti. La nostra attenzione principale era sulle fratture dislocate dorsalmente.
Metodi di ricerca: Abbiamo cercato nel Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register, nel Cochrane Central Register of Controlled Trials, in MEDLINE, Embase, nei registri dei trial, negli atti delle conferenze e nelle liste di riferimento degli articoli fino a giugno 2019.
Criteri di selezione: Studi clinici controllati randomizzati o quasi randomizzati che coinvolgono adulti con una frattura del radio distale, che hanno confrontato il pinning percutaneo con il trattamento non chirurgico o diversi aspetti del pinning percutaneo. I nostri principali risultati erano la funzione riferita dal paziente a breve termine (fino a tre mesi), a medio termine (da tre a 12 mesi) e a lungo termine (superiore a 12 mesi); il numero complessivo di partecipanti con complicazioni che richiedono un trattamento secondario e qualsiasi complicazione; la forza della presa e la qualità della vita correlata alla salute a 12 mesi.
Raccolta e analisi dei dati: Almeno due autori della revisione hanno eseguito in modo indipendente lo screening e la selezione degli studi, la valutazione del “rischio di distorsione” e l’estrazione dei dati. Abbiamo raggruppato i dati dove appropriato e usato il GRADE per valutare la qualità delle prove per ogni risultato.
Risultati principali: Abbiamo incluso 21 studi randomizzati controllati (RCT) e cinque quasi-RCT, che hanno coinvolto 1946 adulti generalmente anziani e di sesso femminile con fratture radiali distali dislocate dorsalmente e potenzialmente o evidentemente instabili. Le popolazioni degli studi variavano, ma la maggior parte degli studi riportava un’età media nel sesto decennio o superiore. Tutti gli studi erano ad alto rischio di distorsioni, invariabilmente distorsioni di performance – che per la maggior parte degli studi riflettevano l’impraticabilità di rendere ciechi i fornitori di assistenza o i partecipanti all’assegnazione del trattamento – e spesso distorsioni di rilevamento e distorsioni di segnalazione selettiva. L’allocation concealment era sicuro solo in uno studio. Tutti gli studi hanno riportato i risultati in modo incompleto. Gli studi hanno testato uno dei 10 confronti. Di seguito, riportiamo i risultati principali per i quali erano disponibili prove. Nessuna analisi per sottogruppi, come quella per metodi di pinning, era fattibile. Undici studi eterogenei che hanno coinvolto 917 partecipanti hanno confrontato il pinning percutaneo con l’immobilizzazione con gesso dopo la riduzione chiusa della frattura. La qualità delle prove era molto bassa per tutti gli esiti riportati. Pertanto, non siamo sicuri se il pinning percutaneo rispetto al solo gesso faccia qualche differenza nella funzione riferita dal paziente, misurata utilizzando il questionario DASH, a sei settimane o sei mesi (dati incompleti da uno studio). Il numero complessivo di partecipanti con complicazioni non è stato riportato. La ricollocazione con conseguente trattamento secondario si è verificata in media nel 12% (dal 3,3% al 75%) dei partecipanti trattati con la sola ingessatura (sei studi), mentre l’infezione del tratto del perno che richiedeva antibiotici e, spesso, la rimozione precoce del filo, si è verificata in media nel 7,7% (dallo 0% al 15%) dei partecipanti al gruppo del pinning (sette studi). Non siamo sicuri che il pinning faccia la differenza nell’incidenza della sindrome da dolore regionale complesso, riportata in quattro studi. Anche se due studi hanno riscontrato che la rigidità delle dita dopo la rimozione del gesso era meno comune dopo la spillatura (20% contro 36%), le implicazioni del trattamento non sono state riportate. Altre complicazioni riportate erano principalmente legate alla chirurgia. Sulla base di dati incompleti o dichiarazioni qualitative di soli quattro studi, non siamo sicuri degli effetti del pinning sulla forza di presa a 12 mesi. Non siamo sicuri se il pinning percutaneo rispetto al solo gesso faccia qualche differenza nella qualità della vita riferita dal paziente a quattro mesi (uno studio). Cinque confronti tra diversi metodi di pinning sono stati fatti da sei studi in tutto. Uno di questi studi, che ha riportato i risultati per 96 partecipanti, ha confrontato il pinning intrafocale Kapandji (2 o 3 fili) con mobilizzazione precoce rispetto alla fissazione trans-stiloidea (2 fili) con sei settimane di immobilizzazione con gesso. Non siamo sicuri se il pinning Kapandji aumenti leggermente il rischio di sintomi del nervo radiale superficiale o della sindrome del dolore regionale complesso, o se faccia una differenza nella forza di presa a 12 mesi (prove di qualità molto bassa). Due piccoli studi che utilizzano due tecniche di pinning distinte hanno confrontato perni biodegradabili contro perni di metallo in 70 partecipanti. Anche se l’evidenza è di qualità molto bassa, le richieste extra all’intervento chirurgico dell’inserimento di perni biodegradabili e l’eccesso di complicazioni gravi (ad esempio reazioni osteolitiche gravi) associate al materiale biodegradabile sono risultati importanti. Tre studi scarsamente documentati che hanno coinvolto 168 partecipanti hanno confrontato l’interramento delle estremità dei fili rispetto al lasciarli esposti. Non siamo sicuri che l’interramento dei fili riduca l’incidenza di infezioni superficiali (prove di qualità molto bassa). C’è un’evidenza di bassa qualità che l’interramento dei fili può essere associato a un rischio maggiore di richiedere un trattamento più invasivo per la rimozione del filo. Quattro piccoli studi hanno confrontato diversi tipi o durata dell’immobilizzazione postoperatoria. Prove di qualità molto bassa di piccole differenze tra i gruppi nelle complicazioni individuali e nella forza di presa a 17 settimane, significa che non siamo sicuri degli effetti del posizionamento del polso in dorsiflessione rispetto alla flessione palmare durante l’immobilizzazione del gesso dopo l’appuntatura delle fratture ridistribuite (uno studio; 60 partecipanti). Tre piccoli studi eterogenei hanno confrontato l’immobilizzazione del gesso per una settimana (mobilizzazione precoce) rispetto a quattro o sei settimane dopo l’appuntatura percutanea in 170 persone. Anche se notiamo che uno studio che ha utilizzato il pinning Kapandji ha riportato più complicazioni nel gruppo precoce, l’evidenza di qualità molto bassa significa che c’è incertezza sugli effetti della mobilizzazione precoce sulle complicazioni generali e individuali, o sulla forza di presa a 12 mesi. Nessuno studio ha testato diversi metodi o tempi di rimozione del perno/filo.
Conclusioni degli autori: Nel complesso, non ci sono prove RCT sufficienti per informare sul ruolo del pinning percutaneo rispetto alla sola immobilizzazione con gesso o alle decisioni di trattamento associate come il metodo di pinning, l’interramento o meno delle estremità dei fili, la posizione del polso e la durata dell’immobilizzazione dopo il pinning. Anche se le prove sono di qualità molto bassa, le gravi complicazioni associate ai materiali biodegradabili sono degne di nota. Consigliamo di attendere i risultati di un grande studio in corso che confronti il pinning con il trattamento con gesso, in quanto questi potrebbero aiutare a informare la ricerca futura.