眼科に緊急で患者さんを紹介するとき、瞳孔の反応について聞かれることが多いと思います。
瞳孔を正しく検査するには3つのポイントがあります
- 明暗での瞳孔の大きさを確認する（大きさの違いを探す：異所性）
- 両目で光に対する反応を確認する
- RAPD（relative afferent pupil defect）を調べる
したがって正常瞳孔とはPERLとRAPDを含まないことです。 Pupils Equal and Reactive to Light and no Relative Afferent Pupil Defect.
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以下のビデオをご覧ください：
- 最初のビデオは通常の瞳孔検査、
- 2番目はRAPDに関する詳細、
- 3番目は異所性の評価について、それぞれビデオの下に完全な記録が記載されています。 この略語は、瞳孔が等しく、光に反応しており、相対的求心性瞳孔欠陥がないことを述べています。
では、実際にどのようにこれらを適切にテストするのですか？
私は患者に遠くを見るように頼み、次に私は瞳孔が同じサイズであるかをチェックし、ライトを消した状態で再度行います。 次に、ライトを消したまま、それぞれの目が光に直接反応することを確認します。
さて、もう少し説明してまとめましょう。
まず、目が収束して収縮し、瞳孔が収縮する近点反射を避けるために、患者に遠くのものを見るように指示します。 瞳孔の不同については、異所性というタイトルのビデオをご覧ください。
瞳孔反応を調べる場合、患者を暗闇で遠方固視させると、瞳孔ができるだけ大きくなり、瞳孔反応が見やすくなるのだそうです。
瞳孔に光を当てると、同じ瞳孔が素早く収縮し、その後わずかに弛緩するのを観察します。
両目が直接反応を示したことから、眼から脳、脳から瞳孔への求心性経路が無傷であることを示し、ここでは同意の反応を見る必要はないのです。
最後に、相対的求心性瞳孔欠陥（RAPD）をチェックするためのスイングライトテストを行います。 これは2つの視神経の比較テストであり、視神経炎や視神経圧迫など、神経は機能しているが、反対側と比較すると機能が低下している状態を発見できる可能性があります。 まず片方の目に光を当てると、瞳孔が収縮し、その後少し緩みます。次に光源をもう片方の目に素早く直接当てます。 光が当たると、瞳孔は拡張し始め、小さく収縮し、その後弛緩します。 それぞれの目に光を当てたまま2～3秒保ち、それぞれの瞳孔がまず収縮し、次に弛緩してからもう一方の目に光を当てます。
これで正常な瞳孔の検査ができました。
RAPD
こんにちは、
今日はRAPD（相対的求心性瞳孔障害）を見ていきましょう。
まず、その臨床的外観を正常な瞳孔と、完全求心性瞳孔欠損のものと比較します。
収容中の瞳孔収縮を避けるために、検査中は遠くのものを見るように患者にお願いします。
瞳孔の大きさが同じかを確認し、照明を消して再度チェックします。 異所性は求心性の欠陥の特徴ではない。
次に、両目の光に対する反応を、再び照明を消して確認する。 ここでは、正常な瞳孔は急激に収縮し、その後少し緩む。
次に、目から目へすばやく光を当てますが、両目で2秒程度停止します。 正常な患者では、瞳孔は収縮し、光を当てるたびに少し弛緩します。
次に、相対的求心性障害のある患者です。 瞳孔は明るいところでも暗いところでも同じ大きさである。 どちらの瞳孔も光に反応しますが、患側に光を当てると反応が鈍くなることがあります。
Swing Light Testで、RAPDが明らかになりました。 患側では、光を横に振ると両方の瞳孔が拡張する。 これは、目から脳に到達する信号の相対的な強さを比較することによってのみ、異常が検出されるためです。
最後に、完全な求心性瞳孔障害では、患側に光を当てても瞳孔の反応がありません。
視交叉で神経線維が交差するため、RAPDは視交叉の手前、つまり視神経や網膜に病理を局在化させるのです。
RAPDを引き起こす病理の例としては、大きな網膜剥離、網膜中心動脈または網膜中心静脈閉塞症、視神経虚血、視神経炎、非対称性緑内障などがある
RAPDは白内障やガラス出血では引き起こされず、弱視と関連している場合はせいぜい軽いRAPDであると留意しておく必要があります。
Anisocoria
こんにちは、
瞳孔の大きさの違いは異所性と呼ばれます。
臨床所見に基づいて、3つのグループに分けることができます。 これは、通常の照明では明らかですが、他の正常な瞳孔が拡張するため、照明を消すとそうではありません。
次に、異常に小さい瞳孔です。
最後に、明暗で変化しない最大2mmの瞳孔異状です。 両方の瞳孔の大きさが変わりますが、相対的な差は変わりません。 これは健常者の20％までに見られ、生理的異所性と呼ばれます。 両目とも光に正常に反応する。
散瞳と呼ばれる異常に大きな瞳孔の状態に戻る。 自律神経系は瞳孔の動きを制御しており、収縮は第3脳神経とともに走行する副交感神経線維によって供給されている。 副交感神経の信号が失われると、瞳孔が拡張する。
したがって、第3神経麻痺を示唆する複視または眼瞼下垂を探す。 これは、くも膜下出血に伴う、あるいはそれに先行する、第3神経を圧迫しているベリー動脈瘤によって引き起こされることがある。 この例では、影響を受けた右目が拡張し、眼瞼下垂を伴っています。
眼瞼下垂や複視を伴わない瞳孔の拡張は、第3神経麻痺から生じるとは考えにくいです。 第3神経麻痺のビデオをご覧ください。
もう一つの原因は、アディーズトニックパピルかもしれません。 これは、拡張した瞳孔を特徴とし、光に対する反応はほとんどありませんが、収容力に対してゆっくりと収縮し、同様にゆっくりと弛緩することがあります。 アディーズ瞳孔はウイルス感染後の瞳孔括約筋の脱神経と推定され、若い女性によくみられます。 細隙灯検査では、瞳孔縁の分節性麻痺と扁平化が認められ、不規則な形状の瞳孔が生じることがあります。
アディー瞳孔は、希釈ピロカルピン0.125%点眼薬による検査で確認され、20分以内に収縮を示すが、この脱神経過敏は通常アディー瞳孔の発症後数週間を経て発症する。
緊張性瞳孔は一般に特発性であるが、糖尿病、巨細胞性動脈炎、梅毒で生じることがあり、通常両側性で小さく、Argyll-Robertson瞳孔と呼ばれる。
眼への外傷は瞳孔括約筋を裂き、永久的に瞳孔拡張することがあるが、臨床上はadie瞳に似た外観を呈する。 外傷後の複視は、blowout骨折を示唆する。 急性期には関連する水腫を、後期には角膜陥没や網膜透析を確認する。
急性緑内障は、眉間の痛み、視界のぼやけ、吐き気または嘔吐を伴う固定した中途失明瞳を特徴とする。
最後に、瞳孔拡張の最も一般的な原因は、拡張薬への暴露である。 例えば、点眼薬のアトロピン、シクロペントレート、トロピカミドなどである。 アトロピンは2週間ほど瞳孔を拡張させることがあります。 庭師は、デッドリーナイトシェイドやベラドンナを伐採する際に、うっかりアトロピンに触れてしまうことがあります。 この場合、瞳孔散大、目のかすみ、軽い羞明を呈する。 瞳孔は広く拡張し、ピロカルピン1%には反応しないが、数日で消失する
さて、次に異常に小さい瞳孔についてである。 瞳孔の拡張の自律神経制御は眼交感神経経路によるものである。 この経路は視床下部で発生し、脳幹と頸髄を下降し、頸部交感神経鎖、頸動脈叢を上昇し、海綿静脈洞を通り、三叉神経眼部枝に至る。 この経路に沿った損傷はホルネル症候群と呼ばれ、小さな瞳孔または減数分裂、わずかな眼瞼下垂、顔の片側の発汗喪失または無汗を特徴とします。 アプラクロニジン点眼薬で確認すると、異嗅症が回復し、しばしば眼瞼下垂症も回復します。 詳しくは、ホルネル症候群の動画をご覧ください。 ホルネル症候群の原因としては、頸動脈の解離がありますが、これは生命を脅かすものであり、抗凝固療法で治療可能です。
その他、瞳孔が小さい原因としては、現在または過去の虹彩炎、現在または過去のピロカルピン点眼薬の使用などがあります。
もういちど要点を。
眼球への交感神経または副交感神経の排出経路を障害する病変により、あるいは眼球自体の要因により、眼球乾燥が生じる可能性がある。
瞳孔の検査は、明暗の両方で、距離固定で行います。
目の外傷や手術、点眼薬の使用、ガーデニングについて質問します。
瞳孔が拡張していれば、下垂、複視、希釈および1%ピロカルピンへの反応を確認します。
小さな瞳孔では、アプラクロニジンでホルナー症候群を確認してから緊急に調査します