Wat is angst? De meesten van ons voelen bijna elke dag wel iets van angst. Misschien heb je binnenkort een belangrijke toets voor school. Of misschien is er die belangrijke wedstrijd aanstaande zaterdag, of die eerste date met een nieuw iemand op wie je indruk hoopt te maken. Angst kan worden gedefinieerd als een negatieve gemoedstoestand die gepaard gaat met lichamelijke symptomen zoals een verhoogde hartslag, spierspanning, een gevoel van onbehagen en bezorgdheid over de toekomst (APA, 2013; Barlow, 2002).
Bangheid motiveert ons om plannen voor de toekomst te maken, en in die zin is angst eigenlijk een goede zaak. Het is dat knagende gevoel dat ons motiveert om te studeren voor dat proefwerk, harder te oefenen voor die wedstrijd of op ons best te zijn op die afspraak. Maar sommige mensen ervaren angst zo intens dat het niet langer nuttig of nuttig is. Ze kunnen zo overweldigd en afgeleid raken door angst dat ze eigenlijk zakken voor hun proefwerk, de bal verknoeien, of de hele date zitten te friemelen en oogcontact vermijden. Als angst het leven van de persoon op een significante manier begint te verstoren, wordt het beschouwd als een stoornis.
Angstigheid en nauw verwante stoornissen komen voort uit “drievoudige kwetsbaarheden”, een combinatie van biologische, psychologische en specifieke factoren die ons risico op het ontwikkelen van een stoornis verhogen (Barlow, 2002; Suárez, Bennett, Goldstein, & Barlow, 2009). Biologische kwetsbaarheden verwijzen naar specifieke genetische en neurobiologische factoren die iemand kunnen predisponeren tot het ontwikkelen van angststoornissen. Geen enkel gen veroorzaakt direct angst of paniek, maar onze genen kunnen ons vatbaarder maken voor angst en beïnvloeden hoe onze hersenen reageren op stress (Drabant et al., 2012; Gelernter & Stein, 2009; Smoller, Block, & Young, 2009). Psychologische kwetsbaarheden verwijzen naar de invloeden die onze vroege ervaringen hebben op hoe we de wereld zien. Als we op jongere leeftijd geconfronteerd werden met onvoorspelbare stressoren of traumatische ervaringen, kunnen we de wereld gaan zien als onvoorspelbaar en oncontroleerbaar, zelfs gevaarlijk (Chorpita & Barlow, 1998; Gunnar & Fisher, 2006). Specifieke kwetsbaarheden verwijzen naar de manier waarop onze ervaringen ons ertoe brengen onze angst te focussen en te kanaliseren (Suárez et al., 2009). Als we hebben geleerd dat lichamelijke ziekte gevaarlijk is, misschien doordat we getuige zijn geweest van de reactie van onze familie als iemand ziek werd, kunnen we onze angst richten op lichamelijke sensaties. Als we hebben geleerd dat afkeuring door anderen negatieve, zelfs gevaarlijke gevolgen heeft, zoals een uitbrander of een zware straf voor zelfs de kleinste overtreding, kunnen we onze angst richten op sociale evaluatie. Als we leren dat de “andere schoen kan vallen” op elk moment, kunnen we onze angst richten op zorgen over de toekomst. Geen van deze kwetsbaarheden veroorzaakt direct angststoornissen op zichzelf – in plaats daarvan, wanneer al deze kwetsbaarheden aanwezig zijn en we een of andere uitlokkende levensstress ervaren, kan een angststoornis het gevolg zijn (Barlow, 2002; Suárez et al., 2009). In de volgende secties zullen we kort ingaan op elk van de belangrijkste op angst gebaseerde stoornissen, gevonden in de vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) (APA, 2013).
Generaliseerde angststoornis
De meesten van ons maken zich wel eens zorgen, en deze zorgen kunnen eigenlijk nuttig zijn om ons te helpen plannen voor de toekomst of ervoor te zorgen dat we niet vergeten iets belangrijks te doen. De meesten van ons kunnen onze zorgen opzij zetten als we ons op andere dingen moeten concentreren of helemaal stoppen met piekeren als een probleem voorbij is. Maar voor iemand met een gegeneraliseerde angststoornis (GAD) worden deze zorgen moeilijk, of zelfs onmogelijk, om uit te schakelen. Ze kunnen merken dat ze zich overmatig zorgen maken over een aantal verschillende dingen, zowel kleine als catastrofale. Hun zorgen gaan ook gepaard met een groot aantal andere symptomen zoals spierspanning, vermoeidheid, agitatie of rusteloosheid, geïrriteerdheid, slaapproblemen (in slaap vallen, in slaap blijven of beide) of concentratieproblemen.Volgens de DSM-5-criteria moet dit type buitensporige angst en zorgen minstens zes maanden aanhouden, en meer dan eens gedurende een groot deel van de dag voorkomen, om de diagnose GAD te krijgen. Ongeveer 5,7% van de bevolking heeft op enig moment in zijn leven aan de criteria voor GAD voldaan (Kessler, Berglund, et al., 2005), waarmee het een van de meest voorkomende angststoornissen is (zie tabel 1).
Waarom maakt een persoon met GAD zich meer zorgen dan de gemiddelde persoon? Uit onderzoek blijkt dat personen met GAD gevoeliger en waakzamer zijn voor mogelijke bedreigingen dan mensen die niet angstig zijn (Aikins & Craske, 2001; Barlow, 2002; Bradley, Mogg, White, Groom, & de Bono, 1999). Dit kan te maken hebben met vroege stressvolle ervaringen, die kunnen leiden tot een kijk op de wereld als een onvoorspelbare, oncontroleerbare en zelfs gevaarlijke plaats. Sommigen hebben gesuggereerd dat mensen met GAD zich zorgen maken als een manier om enige controle te krijgen over deze anders oncontroleerbare of onvoorspelbare ervaringen en tegen onzekere uitkomsten (Dugas, Gagnon, Ladouceur, & Freeston, 1998). Door het herhaaldelijk doorlopen van alle mogelijke “Wat als?” scenario’s in hun gedachten, kan de persoon het gevoel hebben dat ze minder kwetsbaar zijn voor een onverwachte uitkomst, waardoor ze het gevoel krijgen dat ze enige controle over de situatie hebben (Wells, 2002). Anderen hebben gesuggereerd dat mensen met GAD zich zorgen maken als een manier om te voorkomen dat ze zich angstig voelen (Borkovec, Alcaine, & Behar, 2004). Borkovec en Hu (1990) vonden bijvoorbeeld dat degenen die zich zorgen maakten wanneer ze met een stressvolle situatie werden geconfronteerd, minder fysiologische opwinding hadden dan degenen die zich geen zorgen maakten, misschien omdat de zorgen hen op de een of andere manier “afleidden”.
Het probleem is dat al dit “wat als?”-gedoe de persoon niet dichter bij een oplossing of een antwoord brengt en hen in feite kan afleiden van belangrijke dingen waar ze op dat moment aandacht aan zouden moeten besteden, zoals het afmaken van een belangrijk project. Veel van de catastrofale uitkomsten waar mensen met GAD zich zorgen over maken zijn zeer onwaarschijnlijk, dus wanneer de catastrofale gebeurtenis zich niet voordoet, wordt het piekeren versterkt (Borkovec, Hazlett-Stevens, & Diaz, 1999). Als een moeder zich bijvoorbeeld de hele nacht zorgen maakt of haar tienerdochter wel veilig thuiskomt van een avondje uit en de dochter komt zonder incidenten thuis, dan kan de moeder de veilige thuiskomst van haar dochter gemakkelijk toeschrijven aan haar succesvolle “waakzaamheid”. Wat de moeder niet heeft geleerd, is dat haar dochter net zo veilig zou zijn thuisgekomen als ze zich had geconcentreerd op de film die ze met haar man aan het kijken was, in plaats van bezig te zijn met zorgen. Op deze manier wordt de cyclus van zorgen in stand gehouden, en daardoor missen mensen met GAD vaak veel anderszins plezierige gebeurtenissen in hun leven.
Paniekstoornis en agorafobie
Heeft u ooit een bijna-ongeluk gehad of bent u op de een of andere manier verrast? Misschien heeft u een stroom van lichamelijke sensaties gevoeld, zoals een bonzend hart, kortademigheid of een tintelend gevoel. Deze alarmreactie wordt de “vecht of vlucht” reactie genoemd (Cannon, 1929) en is de natuurlijke reactie van uw lichaam op angst, waarbij u wordt voorbereid om te vechten of te vluchten als reactie op dreiging of gevaar. Waarschijnlijk maakte u zich niet al te veel zorgen over deze gewaarwordingen, omdat u wist wat de oorzaak ervan was. Maar stel je voor dat deze alarmreactie “out of the blue” kwam, zonder duidelijke reden, of in een situatie waarin je niet verwachtte angstig of bang te zijn. Dit wordt een “onverwachte” paniekaanval of een vals alarm genoemd. Omdat er geen duidelijke reden of aanleiding is voor de alarmreactie, kunt u op de gewaarwordingen reageren met intense angst, misschien denkt u dat u een hartaanval krijgt, of dat u gek wordt, of zelfs doodgaat. Het is mogelijk dat u de lichamelijke sensaties die u tijdens de aanval voelde, gaat associëren met deze angst en alles in het werk gaat stellen om te voorkomen dat u deze sensaties opnieuw ervaart.
Onverwachte paniekaanvallen zoals deze vormen de kern van de paniekstoornis (PD). Om de diagnose PD te krijgen, moet de persoon echter niet alleen onverwachte paniekaanvallen hebben, maar ook gedurende ten minste een maand voortdurende intense angst en vermijding ervaren die verband houden met de aanval en die een aanzienlijk ongemak of interferentie in hun leven veroorzaken. Mensen met paniekstoornis hebben de neiging om zelfs normale lichamelijke gewaarwordingen op een catastrofale manier te interpreteren, wat meer angst en, ironisch genoeg, meer lichamelijke gewaarwordingen teweegbrengt, waardoor een vicieuze cirkel van paniek ontstaat (Clark, 1986, 1996). De persoon kan een aantal situaties of activiteiten beginnen te vermijden die dezelfde fysiologische opwinding veroorzaken die aanwezig was tijdens het begin van een paniekaanval. Iemand die bijvoorbeeld tijdens een paniekaanval een sneller hart voelde kloppen, kan lichaamsbeweging of cafeïne vermijden. Iemand die een verstikkend gevoel had, zou het dragen van truien met een hoge hals of kettingen kunnen vermijden. Vermijding van deze interne lichamelijke of somatische signalen voor paniek wordt interoceptieve vermijding genoemd (Barlow & Craske, 2007; Brown, White, & Barlow, 2005; Craske & Barlow, 2008; Shear et al., 1997).
Het individu kan ook een overweldigende drang hebben ervaren om te ontsnappen tijdens de onverwachte paniekaanval. Dit kan leiden tot een gevoel dat bepaalde plaatsen of situaties – in het bijzonder situaties waarin ontsnappen niet mogelijk is – niet “veilig” zijn. Deze situaties worden externe signalen voor paniek. Als de persoon verschillende plaatsen of situaties begint te vermijden, of deze situaties nog steeds verdraagt maar dit doet met een aanzienlijke hoeveelheid angst en bezorgdheid, dan heeft de persoon ook agorafobie (Barlow, 2002; Craske & Barlow, 1988; Craske & Barlow, 2008). Agorafobie kan het leven van een persoon aanzienlijk verstoren, waardoor ze zich uit de naad werken om situaties te vermijden, zoals het toevoegen van uren aan een woon-werkverkeer om de trein te vermijden of alleen afhaalmaaltijden bestellen om te vermijden dat ze een supermarkt moeten binnengaan. In een tragisch geval dat onze kliniek heeft gezien, had een vrouw die aan agorafobie leed haar appartement 20 jaar lang niet verlaten en was ze de afgelopen 10 jaar opgesloten geweest in een klein deel van haar appartement, ver weg van het zicht naar buiten. In sommige gevallen ontwikkelt agorafobie zich in afwezigheid van paniekaanvallen en is daarom een aparte stoornis in de DSM-5. Maar agorafobie gaat vaak samen met paniekstoornis.
Omstreeks 4,7% van de bevolking heeft gedurende hun leven aan de criteria voor PD of agorafobie voldaan (Kessler, Chiu, Demler, Merikangas, & Walters, 2005; Kessler et al., 2006) (zie tabel 1). In al deze gevallen van paniekstoornis wordt wat eens een adaptieve natuurlijke alarmreactie was, nu een aangeleerd, en veel gevreesd, vals alarm.
Specifieke fobie
De meesten van ons hebben misschien bepaalde dingen waar we bang voor zijn, zoals bijen, of naalden, of hoogtes (Myers et al., 1984). Maar wat als deze angst je zo in beslag neemt dat je niet naar buiten kunt op een zomerse dag, of geen vaccins kunt krijgen die nodig zijn om op een speciale reis te gaan, of je dokter niet kunt bezoeken in haar nieuwe kantoor op de 26e verdieping? Om te voldoen aan de criteria voor de diagnose van een specifieke fobie, moet er sprake zijn van een irrationele angst voor een specifiek object of een specifieke situatie die het functioneren van de persoon aanzienlijk belemmert. Een patiënte in onze kliniek wees bijvoorbeeld een prestigieuze en felbegeerde kunstenaarsresidentie af omdat ze daarvoor in de buurt van een bosrijk gebied moest zijn, waar ongetwijfeld insecten zaten. Een andere patiënte verliet haar huis opzettelijk elke ochtend twee uur eerder, zodat ze langs de omheinde tuin van haar buren kon lopen voordat ze hun hond ’s ochtends uitlieten.
De lijst van mogelijke fobieën is duizelingwekkend, maar vier belangrijke subtypen van specifieke fobieën worden erkend: bloedverwonding-injectie (BII) type, situationele type (zoals vliegtuigen, liften, of afgesloten plaatsen), natuurlijke omgeving type voor gebeurtenissen die men kan tegenkomen in de natuur (bijvoorbeeld hoogten, stormen, en water), en dier type.
Een vijfde categorie, “overig”, omvat fobieën die niet tot een van de vier grote subtypen behoren (bijvoorbeeld angst om te stikken, over te geven of om een ziekte op te lopen). De meeste fobische reacties veroorzaken een golf van activiteit in het sympathische zenuwstelsel en een verhoogde hartslag en bloeddruk, misschien zelfs een paniekaanval. Bij mensen met fobieën van het type BII is er echter meestal sprake van een duidelijke daling van de hartslag en de bloeddruk en kunnen ze zelfs flauwvallen. Op die manier verschillen mensen met BII-fobieën in hun fysiologische reactie bijna altijd van mensen met andere fobievormen (Barlow & Liebowitz, 1995; Craske, Antony, & Barlow, 2006; Hofmann, Alpers, & Pauli, 2009; Ost, 1992). BII-fobie komt ook sterker in families voor dan welke fobische stoornis ook die we kennen (Antony & Barlow, 2002; Page & Martin, 1998). Specifieke fobie is een van de meest voorkomende psychische stoornissen in de Verenigde Staten, met 12,5% van de bevolking die een levenslange geschiedenis van angsten rapporteert die significant genoeg is om te worden beschouwd als een “fobie” (Arrindell et al., 2003; Kessler, Berglund, et al., 2005) (zie tabel 1). De meeste mensen die aan een specifieke fobie lijden, hebben de neiging om meerdere fobieën van verschillende types te hebben (Hofmann, Lehman, & Barlow, 1997).
Sociale angststoornis (sociale fobie)
Veel mensen beschouwen zichzelf als verlegen, en de meeste mensen vinden sociale evaluatie op zijn best ongemakkelijk, of het houden van een toespraak enigszins vernederend. Toch is slechts een klein deel van de bevolking bang genoeg voor dit soort situaties om een diagnose van sociale angststoornis (SAD) te verdienen (APA, 2013). SAD is meer dan overdreven verlegenheid (Bogels et al., 2010; Schneier et al., 1996). Om de diagnose SAD te krijgen, moeten de angst en bezorgdheid die met sociale situaties gepaard gaan zo sterk zijn dat de persoon ze volledig vermijdt, of als vermijding niet mogelijk is, de persoon ze met veel leed verdraagt. Verder moeten de angst voor en het vermijden van sociale situaties het dagelijks leven van de persoon in de weg staan, of zijn academische of beroepsmatige functioneren ernstig beperken. Een patiënte in onze kliniek bracht bijvoorbeeld haar perfecte 4.0 cijfer in gevaar omdat ze een verplichte mondelinge presentatie in een van haar lessen niet kon afmaken, waardoor ze zakte voor het vak. Angst voor negatieve evaluatie kan ervoor zorgen dat iemand herhaaldelijk uitnodigingen voor sociale evenementen afslaat of gesprekken met mensen vermijdt, wat leidt tot een steeds groter isolement.
De specifieke sociale situaties die angst en angst triggeren, variëren van één-op-één interacties, zoals het beginnen of onderhouden van een gesprek; tot prestatiegerichte situaties, zoals het geven van een toespraak of optreden op het podium; tot assertiviteit, zoals iemand vragen om storend of ongewenst gedrag te veranderen. Angst voor sociale evaluatie kan zich zelfs uitstrekken tot zaken als het gebruik van openbare toiletten, eten in een restaurant, het invullen van formulieren op een openbare plaats, of zelfs lezen in een trein. Elke situatie die mogelijk de aandacht op de persoon kan vestigen kan een gevreesde sociale situatie worden. Een patiënte van ons ging bijvoorbeeld elke situatie uit de weg waarin ze gebruik moest maken van een openbaar toilet, uit angst dat iemand haar in het toilethokje zou horen en zou denken dat ze walgelijk was. Als de angst beperkt is tot prestatiegerichte situaties, zoals spreken in het openbaar, wordt een diagnose van SAD alleen prestatiegericht toegewezen.
Waarom is iemand zo bang voor sociale situaties? De persoon kan tijdens het opgroeien hebben geleerd dat met name sociale evaluatie gevaarlijk kan zijn, waardoor een specifieke psychologische kwetsbaarheid ontstaat om sociale angst te ontwikkelen (Bruch & Heimberg, 1994; Lieb et al., 2000; Rapee & Melville, 1997). De verzorgers van de persoon kunnen hen bijvoorbeeld hard hebben bekritiseerd en gestraft voor zelfs de kleinste fout, misschien zelfs fysiek hebben gestraft.
Of iemand kan een sociaal trauma hebben meegemaakt dat blijvende gevolgen heeft gehad, zoals gepest of vernederd worden. Interessant is dat een groep onderzoekers ontdekte dat 92% van de volwassenen in hun studiesteekproef met sociale fobie in hun kindertijd ernstige plagerijen en pesterijen had meegemaakt, vergeleken met slechts 35% tot 50% onder mensen met andere angststoornissen (McCabe, Antony, Summerfeldt, Liss, & Swinson, 2003). Iemand anders kan zo sterk reageren op de angst die door een sociale situatie wordt uitgelokt, dat hij of zij een onverwachte paniekaanval krijgt. Deze paniekaanval wordt dan geassocieerd (geconditioneerde respons) met de sociale situatie, waardoor de persoon bang is dat hij de volgende keer dat hij zich in die situatie bevindt in paniek zal raken. Dit wordt echter niet als PD beschouwd, omdat de angst van de persoon meer gericht is op sociale evaluatie dan op het krijgen van onverwachte paniekaanvallen, en de angst voor het krijgen van een aanval beperkt blijft tot sociale situaties. Maar liefst 12,1% van de algemene bevolking lijdt op enig moment in hun leven aan sociale fobie (Kessler, Berglund, et al., 2005), waarmee het een van de meest voorkomende angststoornissen is, na specifieke fobie (zie tabel 1).
Posttraumatische Stressstoornis
Met verhalen over oorlog, natuurrampen, en fysiek en seksueel geweld die het nieuws domineren, is het duidelijk dat trauma een realiteit is voor veel mensen. Veel individuele trauma’s die elke dag voorkomen halen zelfs nooit de krantenkoppen, zoals een auto-ongeluk, huiselijk geweld of de dood van een geliefde. Maar hoewel veel mensen te maken krijgen met traumatische gebeurtenissen, ontwikkelt niet iedereen die met een trauma te maken krijgt een stoornis. Sommigen zijn, met de hulp van familie en vrienden, in staat om te herstellen en verder te gaan met hun leven (Friedman, 2009). Voor sommigen echter zijn de maanden en jaren na een trauma gevuld met opdringerige herinneringen aan de gebeurtenis, een gevoel van intense angst dat zich een nieuwe traumatische gebeurtenis zou kunnen voordoen, of een gevoel van isolatie en emotionele afstomping. Zij kunnen een hele reeks gedragingen gaan vertonen om zichzelf te beschermen tegen kwetsbaarheid of onveiligheid, zoals het voortdurend scannen van hun omgeving op tekenen van potentieel gevaar, nooit met hun rug naar de deur zitten, of zichzelf nooit toestaan ergens alleen te zijn. Deze blijvende reactie op het trauma is wat de posttraumatische stressstoornis (PTSS) kenmerkt.
Een diagnose van PTSS begint met de traumatische gebeurtenis zelf. Een individu moet zijn blootgesteld aan een gebeurtenis met werkelijke of dreigende dood, ernstig letsel, of seksueel geweld. Om de diagnose PTSS te krijgen, moet de blootstelling aan de gebeurtenis bestaan uit het rechtstreeks meemaken van de gebeurtenis, getuige zijn van het gebeuren met iemand anders, vernemen dat de gebeurtenis heeft plaatsgevonden met een naast familielid of vriend, of herhaalde of extreme blootstelling aan details van de gebeurtenis (zoals in het geval van first responders). De betrokkene beleeft de gebeurtenis vervolgens opnieuw, zowel door indringende herinneringen als door nachtmerries. Sommige herinneringen kunnen zo levendig terugkomen dat de persoon het gevoel heeft dat hij de gebeurtenis helemaal opnieuw beleeft, wat bekend staat als een flashback. De persoon kan alles vermijden wat hem aan het trauma doet denken, met inbegrip van gesprekken, plaatsen, of zelfs specifieke soorten mensen. Hij kan zich emotioneel verdoofd voelen of beperkt in zijn vermogen om te voelen, wat zijn interpersoonlijke relaties kan verstoren. De persoon kan zich bepaalde aspecten van wat er tijdens de gebeurtenis is gebeurd, niet meer herinneren. Hij kan het gevoel hebben dat zijn toekomst is verkort, dat hij nooit zal trouwen, een gezin zal stichten of een lang en vol leven zal leiden. Zij kunnen schrikachtig zijn of snel schrikken, waakzaam voor hun omgeving, en snel boos worden. De prevalentie van PTSS onder de bevolking als geheel is relatief laag, met 6,8% die op enig moment in hun leven PTSS hebben ervaren (Kessler, Berglund, et al., 2005) (zie tabel 1). Gevechtsgeweld en seksueel geweld zijn de meest voorkomende precipiterende trauma’s (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995). Terwijl PTSS voorheen werd gecategoriseerd als een angststoornis, is het in de meest recente versie van de DSM (DSM-5; APA, 2013) geherclassificeerd onder de meer specifieke categorie van Trauma- en stressor-gerelateerde stoornissen.
Een persoon met PTSS is bijzonder gevoelig voor zowel interne als externe signalen die dienen als herinneringen aan hun traumatische ervaring. Bijvoorbeeld, zoals we zagen bij PD, de fysieke sensaties van opwinding aanwezig tijdens de eerste trauma kan worden bedreigend in en van zichzelf, steeds een krachtige herinnering aan de gebeurtenis. Iemand kan het kijken naar intense of emotionele films vermijden om de ervaring van emotionele opwinding te voorkomen. Het vermijden van gesprekken, herinneringen, of zelfs van de ervaring van emotie zelf kan ook een poging zijn om het triggeren van interne signalen te vermijden. Externe stimuli die aanwezig waren tijdens het trauma kunnen ook sterke triggers worden. Bijvoorbeeld, als een vrouw verkracht is door een man met een rood t-shirt, kan zij een sterke alarmreactie ontwikkelen bij het zien van rode shirts, of misschien zelfs meer lukraak bij alles met een soortgelijke kleur rood. Een gevechtsveteraan die tijdens een bomaanslag langs de weg een sterke benzinelucht heeft ervaren, kan een heftige alarmreactie vertonen wanneer hij thuis benzine gaat tanken. Personen met een psychologische kwetsbaarheid voor het zien van de wereld als oncontroleerbaar en onvoorspelbaar kunnen in het bijzonder worstelen met de mogelijkheid van aanvullende toekomstige, onvoorspelbare traumatische gebeurtenissen, die hun behoefte aan hypervigilantie en vermijding aanwakkeren, en de symptomen van PTSS bestendigen.
Obsessief-compulsieve stoornis
Heeft u ooit een vreemde gedachte in uw hoofd gehad, zoals het zich naakt voorstellen van de vreemdeling naast u? Of misschien liep u langs een scheve foto aan de muur en kon u het niet laten die recht te zetten. De meeste mensen hebben af en toe vreemde gedachten en kunnen zich zelfs bezighouden met “dwangmatig” gedrag, vooral als ze gestrest zijn (Boyer & Liénard, 2008; Fullana et al., 2009). Maar voor de meeste mensen zijn deze gedachten niet meer dan een voorbijgaande rariteit, en de gedragingen worden gedaan (of niet gedaan) zonder een tweede gedachte. Voor iemand met een obsessieve-compulsieve stoornis (OCD) echter, komen en gaan deze gedachten en dwangmatige gedragingen niet zomaar. In plaats daarvan worden vreemde of ongewone gedachten opgevat als iets dat veel belangrijker en reëler is, misschien zelfs iets gevaarlijks of beangstigends. De drang om een bepaald gedrag uit te voeren, zoals het rechtzetten van een schilderij, kan zo intens worden dat het bijna onmogelijk is om het niet uit te voeren, of veroorzaakt aanzienlijke angst als het niet kan worden uitgevoerd. Verder kan iemand met OCD gepreoccupeerd raken met de mogelijkheid dat het gedrag niet volledig is uitgevoerd en zich gedwongen voelen het gedrag steeds weer te herhalen, misschien wel meerdere keren voordat ze “tevreden” zijn.”
Om de diagnose OCD te krijgen, moet iemand last hebben van obsessieve gedachten en/of dwanghandelingen die irrationeel of onzinnig lijken, maar toch steeds in zijn hoofd opkomen. Voorbeelden van obsessies zijn twijfelende gedachten (zoals twijfelen of een deur op slot zit of een apparaat uit staat), gedachten aan besmetting (zoals denken dat je kanker kunt krijgen als je bijna alles aanraakt) of agressieve gedachten of beelden die niet worden uitgelokt of onzinnig zijn. Compulsies kunnen worden uitgevoerd in een poging om sommige van deze gedachten te neutraliseren, en zo tijdelijke verlichting bieden van de angst die de obsessies veroorzaken, of ze kunnen op zichzelf onzinnig zijn. Hoe dan ook, dwanghandelingen onderscheiden zich in die zin dat ze zich moeten herhalen of buitensporig zijn, dat de persoon zich “gedreven” voelt om het gedrag uit te voeren, en dat de persoon zich erg ongemakkelijk voelt als hij het gedrag niet kan uitvoeren. Enkele voorbeelden van dwangmatig gedrag zijn herhaaldelijk wassen (vaak als reactie op vervuilingsobsessies), herhaaldelijk controleren (sloten, deurklinken, apparaten vaak als reactie op twijfelobsessies), dingen ordenen en rangschikken om symmetrie te verzekeren, of dingen doen volgens een specifiek ritueel of een specifieke volgorde (zoals zich aankleden of klaarmaken om naar bed te gaan in een specifieke volgorde). Om aan de diagnostische criteria voor OCD te voldoen, moeten obsessies en/of dwanghandelingen een aanzienlijk deel van de tijd van de persoon in beslag nemen, ten minste een uur per dag, en moeten ze een aanzienlijk ongemak of een belemmering in het functioneren veroorzaken. Ongeveer 1,6% van de bevolking voldoet in de loop van zijn leven aan de criteria voor OCD (Kessler, Berglund, et al., 2005) (zie tabel 1). Waar OCD voorheen werd gecategoriseerd als een angststoornis, is het in de meest recente versie van de DSM (DSM-5; APA, 2013) geherclassificeerd onder de meer specifieke categorie van Obsessief-Compulsieve en verwante stoornissen.
Mensen met OCD verwarren vaak het hebben van een opdringerige gedachte met hun potentieel om de gedachte uit te voeren. Terwijl de meeste mensen een vreemde of beangstigende gedachte kunnen loslaten, kan iemand met OCD “vastzitten” aan de gedachte en intens bang zijn dat hij op de een of andere manier de controle verliest en ernaar handelt. Of erger nog, ze geloven dat het hebben van de gedachte net zo erg is als ze te doen. Dit wordt gedachte-actie fusie genoemd. Een patiënte van ons werd bijvoorbeeld geplaagd door gedachten dat ze haar jonge dochter iets aan zou doen. Ze ervoer opdringerige beelden van het gooien van hete koffie in het gezicht van haar dochter of het duwen van haar gezicht onder water wanneer ze haar een bad gaf. Deze beelden waren zo angstaanjagend voor de patiënte dat ze zichzelf geen lichamelijk contact met haar dochter meer toestond en haar dochter aan de zorg van een oppas overliet als haar man of een andere familie niet beschikbaar was om “toezicht” op haar te houden. In werkelijkheid was het laatste wat ze wilde haar dochter kwaad te doen, en ze had niet de intentie of het verlangen om te handelen naar de agressieve gedachten en beelden, noch handelt iemand met OCD naar deze gedachten, maar deze gedachten waren zo afschuwelijk voor haar dat ze alles in het werk stelde om te voorkomen dat ze zouden worden uitgevoerd, zelfs als dat betekende dat ze haar dochter niet kon vasthouden, wiegen of knuffelen. Dit zijn het soort worstelingen waarmee mensen met OCD elke dag worden geconfronteerd.
Behandelingen voor angst- en aanverwante stoornissen
In de loop der jaren zijn vele succesvolle behandelingen voor angst- en aanverwante stoornissen ontwikkeld. Medicatie (anti-angstmedicatie en antidepressiva) is heilzaam gebleken voor andere stoornissen dan specifieke fobie, maar de terugvalpercentages zijn hoog zodra de medicatie wordt gestopt (Heimberg e.a., 1998; Hollon e.a., 2005), 2005), en sommige klassen van medicatie (kleine kalmeringsmiddelen of benzodiazepinen) kunnen verslavend zijn.
Cognitieve gedragstherapieën (CGT) op basis van blootstelling zijn effectieve psychosociale behandelingen voor angststoornissen, en veel van deze behandelingen hebben op de lange termijn een groter effect dan medicatie (Barlow, Allen, & Basden, 2007; Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000). Bij CGT worden patiënten vaardigheden aangeleerd om problematische gedachteprocessen, overtuigingen en gedragingen die de neiging hebben om angstsymptomen te verergeren, te helpen identificeren en veranderen, en wordt geoefend in het toepassen van deze vaardigheden op levensechte situaties door middel van exposure oefeningen. Patiënten leren hoe de automatische “waarderingen” of gedachten die ze hebben over een situatie invloed hebben op zowel hoe ze zich voelen als hoe ze zich gedragen. Op dezelfde manier leren patiënten hoe het vertonen van bepaald gedrag, zoals het vermijden van situaties, de overtuiging versterkt dat de situatie iets is om bang voor te zijn. Een belangrijk aspect van CGT zijn blootstellingsoefeningen, waarbij de patiënt leert om geleidelijk situaties te benaderen die hij angstig of verontrustend vindt, om zijn overtuigingen uit te dagen en nieuwe, minder angstige associaties over deze situaties aan te leren.
Typisch zal 50% tot 80% van de patiënten die medicijnen of CGT krijgen een goede initiële respons vertonen, waarbij het effect van CGT duurzamer zal zijn. Nieuwere ontwikkelingen in de behandeling van angststoornissen richten zich op nieuwe interventies, zoals het gebruik van bepaalde medicijnen om het leren tijdens CGT te versterken (Otto e.a., 2010), en transdiagnostische behandelingen gericht op de kern, onderliggende kwetsbaarheden (Barlow e.a., 2011). Naarmate we meer inzicht krijgen in angst- en aanverwante stoornissen, zullen ook onze behandelingen vooruitgaan, in de hoop dat voor de vele mensen die aan deze stoornissen lijden, angst weer iets nuttigs en aanpassends kan worden, in plaats van iets slopers.