Volume 21, Issue 3 May/June 2011 | Download PDF
door Nicholas LaRaia, PT, DPT, NCS
Het belangrijkste punt in elke discussie over contracturen is dat preventie het beste werkt. Als er echter toch een contractuur ontstaat, zijn er vele behandelmethoden. De beste resultaten worden meestal verkregen door een combinatie van benaderingen, maar een van de belangrijkste elementen is een actief oefenprogramma.
Wat zijn contracturen?
Contracturen zijn de permanente of semi-permanente bewegingsbeperking van zachte weefsels als gevolg van verkorting en/of structurele veranderingen in het bindweefsel van het lichaam. Soms worden de normaal elastische of rekbare weefsels vervangen door stijf, vezelig weefsel; dit kan zijn in de huid, spieren, pezen en ligamenten. Wanneer deze zachte weefsels rond de gewrichten in het lichaam verkort of inelastisch worden, ontstaat een gewrichtscontractuur die de beweging van het gewricht ernstig kan beperken of het zelfs in één stand kan bevriezen. Dit kan verschillende oorzaken hebben. Zenuwbeschadiging of neurologische aandoeningen verlammen de spieren; verwondingen of brandwonden veroorzaken inelastisch littekenweefsel; en langdurige immobilisatie, zoals gipsverband na een breuk of operatie, laat structurele veranderingen en verkorting toe. Vaak zal alleen al inactiviteit als gevolg van ziekte of gewrichtspijn het bewegingsbereik van de gewrichten verminderen door de bovengenoemde veranderingen.
Waarom zijn contracturen een probleem voor geamputeerden?
Contracturen kunnen de gewrichtsbeweging zo ernstig beperken dat de algemene mobiliteit en functie worden aangetast. Als de gewrichtsbeweging beperkt is, kunnen de ledematen of restledematen van een geamputeerde niet de beweging maken die ze nodig hebben voor functie en regelmatige activiteit. Als een geamputeerde onder de knie (BK) een flexiecontractuur van de knie heeft, is het moeilijk om een prothese aan te brengen. Als een prothese kan worden aangemeten, vereist staan met gebogen knie veel meer spierkracht en veroorzaakt het veel sneller vermoeidheid dan staan met gestrekte benen. Iedereen kan dit ervaren door te proberen 5 minuten te staan terwijl de knieën gebogen blijven. Hetzelfde geldt voor een boven-knie (AK) geamputeerde met een heupflexie contractuur. Een heup die meer dan 15 graden gebogen is, maakt het passen van een prothese moeilijk. Als een prothese kan worden aangemeten, wordt staan met een normaal rechte wervelkolom onmogelijk en zelfs vermoeiender omdat de heupspieren ook aan de wervelkolom vastzitten. Veel AK-amputeerden met heupflexiecontracturen zullen waarschijnlijk altijd een rollator nodig hebben, zodat ze de belasting van hun gebogen rug enigszins kunnen verlichten door gewicht op hun handen te zetten.
Nu zullen we het eens hebben over het daadwerkelijk maken van stappen. Wanneer de BK-geamputeerde met een kniecontractuur probeert te stappen met de prothese, kan hij of zij zijn of haar onderbeen niet voor zich uit zwaaien, waardoor een kortere stap en een veel inefficiëntere gang wordt afgedwongen. De meeste geamputeerden zetten al een kortere stap met hun intacte ledemaat (als ze dat al hebben). Dit dwingt de geamputeerde om te proberen stappen te maken door de romp te draaien om verder uit te stappen, waardoor de waarschijnlijk toch al pijnlijke en vermoeide rug nog verder wordt verergerd. De AK-geamputeerde met een heupcontractuur zal de prothese niet kunnen gebruiken om zichzelf voort te stuwen omdat hij of zij de heup niet naar achteren kan duwen. Kijk hoe mensen lopen, of kijk naar een foto van mensen in beweging en u kunt zien hoe de heup normaal achter hen uitsteekt. Wanneer de heup beperkt is tot een voorovergebogen positie, gaat de natuurlijke ritmische links-rechts voortstuwing van het stappen verloren. Uit een onderzoek van de universiteit van Pittsburgh is gebleken dat, wanneer alle factoren in aanmerking werden genomen, de afwezigheid van gewrichtsflexiecontracturen de belangrijkste voorspeller was van succesvol vroegtijdig prothesegebruik. Geamputeerden aan de bovenste extremiteit zullen het moeilijk hebben om naar voren te reiken om voorwerpen vast te pakken of vast te houden als ze hun elleboog niet kunnen strekken of met hun schouder omhoog kunnen reiken. Normale activiteiten waarvoor beide handen nodig zijn, kunnen niet worden uitgevoerd. Dit kan van invloed zijn op aankleden, koken, verzorgen of eten.
Wat kunnen geamputeerden doen om contracturen te voorkomen?
Preventie is zeker de beste benadering om met contracturen om te gaan, omdat ze uiterst moeilijk te verhelpen zijn als ze zich eenmaal hebben ontwikkeld. Helaas hebben de meeste geamputeerden vóór de amputatie-operatie zelf veel tijd doorgebracht met het proberen te redden van een ledemaat of zijn ze aan bed gekluisterd met meerdere medische problemen. Beperkte tijd doorgebracht met opstaan en normaal bewegen is de waarschijnlijke oorzaak van de meeste contracturen. In een ziekenhuisbed liggen met het hoofdeinde van het bed omhoog en de knieën gebogen of kussens onder de knieën is een zekere manier om contracturen aan heupen en knieën te veroorzaken. Ook in bed liggen met de elleboog het grootste deel van de tijd op de borst gebogen zal leiden tot een contractuur aan de elleboog. Sommige studies hebben aangetoond dat ten minste 5 tot 6 uur activiteit per dag nodig is om de gewrichten normaal te laten bewegen, ongeacht de tijd die elke dag aan stretching wordt besteed. Rekken kan zeker helpen, maar activiteit en lichaamsbeweging zijn nog belangrijker om het bewegingsbereik van het gewricht te behouden, vooral wanneer iemand beperkt is tot bedactiviteit of rolstoelactiviteit. Een fysio- of ergotherapeut kan zeer creatief zijn in het ontwikkelen van een oefen- en activiteitenprogramma in een dergelijke beperkte setting.
Hoe kunnen geamputeerden contracturen beheersen of kwijtraken als ze ze eenmaal hebben?
Contracturen uitrekken kan heel moeilijk tot onmogelijk zijn. Hoe weefsels uitrekken en welke mechanismen dit kunnen bevorderen, is niet goed begrepen. Therapeuten kunnen gecontracteerde gewrichten handmatig strekken, geamputeerden kunnen zichzelf strekken en er zijn statische spalken en verende dynamische spalken gebruikt. Zelfs een proces dat seriegieten wordt genoemd, is gebruikt om verkrampte gewrichten te strekken. Er wordt een reeks gipsverbanden aangebracht op het gecontracteerde gewricht (seriegieten), waarbij elk gipsverband het gewricht in de loop van de tijd meer uitrekt dan het vorige. Dit werkt veel gemakkelijker bij distale gewrichten zoals enkels, knieën, polsen en ellebogen, maar niet zo gemakkelijk bij heupen en schouders. Het proces duurt lang, is oncomfortabel en nog meer beperkend, omdat het gips zelf zwaar en omvangrijk is. Andere technieken maken gebruik van warmte en stretching. Uit één onderzoek is gebleken dat een behandeling met ultrageluid in combinatie met langdurig rekken beter werkte dan langdurig rekken op zich.
Het kost veel tijd en hard werken om een verkrampt gewricht te rekken, en met rekken alleen lukt dat niet. Het is zeer belangrijk dat actieve oefeningen samen met stretching worden gebruikt voor een meer duurzame in plaats van tijdelijke vergroting van het bewegingsbereik van gewrichten. Raadpleeg een fysiotherapeut voor geschikte oefeningen, activiteiten en een rekoefening om de gewrichtsbeweging te verbeteren.
Hebben orthesen zin?
Othesen en statische en dynamische spalken kunnen contracturen aan de enkels, knieën of ellebogen helpen beperken wanneer iemand lange tijd aan een bed of stoel gekluisterd is. Een veel voorkomende contractuur bij de enkel is de “voet-val” positie, en dit kan worden vermeden met nachtspalken. Deze hulpmiddelen kunnen ook helpen om reeds verkrampte gewrichten te strekken, maar de nadruk ligt op “helpen strekken”, aangezien er naast spalken of orthesen ook actieve oefening nodig is om de beweging in een beperkt gewricht te vergroten. Uit onderzoek blijkt zelfs dat lichaamsbeweging alleen belangrijker is voor het rekken van een contractuur dan de langdurige rek die door een dynamische spalk wordt geboden.