Inleiding
De diepe mycosen zijn zeldzame infecties veroorzaakt door schimmels; ze worden onderverdeeld in subcutane en systemische mycosen.1 Terwijl huidmanifestaties altijd voorkomen bij subcutane mycosen, of mycosen van implantatie, zoals ze ook wel worden genoemd, worden ze slechts af en toe gezien bij systemische mycosen. In dergelijke gevallen wordt de huid rechtstreeks aangetast, door het binnendringen van de schimmel in de dermis, of onrechtstreeks, door een infectie die zich vanuit een dieper gelegen punt heeft verspreid. Volgens Rezusta et al.2 zijn de meeste subcutane en systemische mycosen in Spanje geïmporteerd, op enkele uitzonderingen na (bv. mucormycose). Epidemiologische gegevens over de prevalentie en incidentie van mycosen in Spanje ontbreken.
Subcutane mycosen
De subcutane mycosen omvatten verschillende klinische entiteiten die worden veroorzaakt door invasie van de huid en het subcutane weefsel door saprofytische schimmels die leven in de bodem en de vegetatie. Maar hoewel snijwonden en wonden veel voorkomen bij mensen die in landelijke gebieden wonen, zijn er over het algemeen zeer weinig gevallen van subcutane mycosen.1
De typische route van binnendringing voor de schimmel is traumatische inoculatie via besmet materiaal zoals splinters, doornen of andere scherpe voorwerpen, wat verklaart waarom subcutane mycosen ook wel mycosen van implantatie worden genoemd.3
Hoewel de schimmels die verantwoordelijk zijn voor subcutane mycosen taxonomisch heterogeen zijn, worden ze verenigd door het feit dat ze dezelfde route van binnendringen hebben. Elk van deze infecties kan mensen treffen die naar endemische gebieden zijn gereisd, zelfs jaren na hun terugkeer.
De meest voorkomende subcutane mycosen zijn sporotrichosis, chromoblastomycosis, en mycetoma.1 Andere minder vaak voorkomende entiteiten zijn lacaziosis, phaeohyphomycosis, hyalohyphomycosis, en conidiobolomycosis.
Sporotrichosis
Sporotrichosis is een subacute of chronische infectie veroorzaakt door dimorfe schimmels, waarvan Sporothrix schenckii de meest voorkomende is.4,5 Deze schimmels zijn universeel, hoewel ze meer voorkomen in tropische en subtropische gebieden. De geschatte incidentie van sporotrichose in Zuid-Amerika ligt tussen 48 en 60 gevallen per 100000 inwoners per jaar.6,7 In Spanje en andere delen van Europa zijn slechts enkele autochtone gevallen gemeld,8 en de meerderheid van de gevallen in deze gebieden is geïmporteerd.9
De verwekkers behoren tot een soortencomplex dat bekend staat als S schenckii,10,11 en dat bestaat uit Sporothrix brasiliensis, Sporothrix mexicana, Sporothrix luriei, Sporothrix pallida (voorheen Sporothrix albicans), en Sporothrix schenckii sensu lato (sl.), die de meest voorkomende van de vijf is.12
Na een incubatietijd van 15 tot 30 dagen leidt traumatische inoculatie door Sporothrix spp. tot een chronische infectie die wordt gekenmerkt door nodulaire laesies in het huidweefsel en onderhuids weefsel in combinatie met lymfangitis in het aangetaste gebied.
Sporothrix spp. leven in vegetatie, planten of plantenresten in de bodem, en daarom komen infecties vaker voor bij landarbeiders en mensen die in open gebieden werken. Sporotrichose wordt beschouwd als een beroepsziekte bij boswachters, tuinders, hoveniers, en landarbeiders in het algemeen.4,13 Alcoholisme en diabetes zijn ook beschreven als risicofactoren. Immunosuppressie, ongeacht de oorzaak, is ook een predisponerende factor voor gedissemineerde of systemische ziekte.1 De ziekte kan ook worden verworven door manipulatie van de schimmel in een laboratoriumomgeving. Ten slotte was er een interessante epidemie in Zuid-Brazilië waarbij sporotrichose op mensen werd overgedragen via kattenkrabben, wat suggereert dat het om een zoönotische infectie zou kunnen gaan.14 De meeste soorten die in deze gevallen werden geïsoleerd, waren S brasiliensis.
Klinische vormen5
- 1)
Lymfocutane sporotrichose. Deze klinische vorm staat ook bekend als lymfangitische sporotrichose en vertegenwoordigt meer dan 75% van alle gevallen van sporotrichose.15 De laesies komen voor op blootgestelde plaatsen, zoals de handen, het gezicht en de voeten. De ziekte begint als een pijnloze paarse of zwartachtige knobbel die erodeert tot een kleine zweer (sporotrichotic chancre) met gezwollen randen, een pijnlijk granulomateus centrum, en minimale afscheiding. Dit wordt gevolgd door lymfangitis met secundaire knobbeltjes langs de lymfedrainagelijn die kunnen uitgroeien tot zweren; dit karakteristieke patroon staat bekend als sporotrichoïde verspreiding (Fig. 1).6 De algemene gezondheid van de patiënt wordt niet aangetast.15 Het ziekteverloop varieert afhankelijk van de immuunrespons van de gastheer, de virulentie van de stam, de grootte van het inoculum, en de diepte van de laesie.
Figuur 1.A, Lymfangitische sporotrichose. B, Sporothrix schenckii kweek. C, Microscopisch onderzoek van kweek op Sabouraud dextrose agar medium (erythrosine 2%, originele vergroting ×40).
(0.21MB).>
- 2)
Vaste sporotrichose. Deze variant wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een solitaire laesie. De infectie is beperkt en presenteert zich over het algemeen als een langzaam groeiende, minder progressieve verrucieuze plaque. Vaste sporotrichose tast normaal gesproken de lymfevaten niet aan en komt vaker voor in endemische gebieden.16
- 3)
Andere klinische vormen:
Osteoarticulaire sporotrichose. Dit is een gedissemineerde vorm van sporotrichose die de botten en gewrichten aantast; het is de meest voorkomende vorm van systemische betrokkenheid.17
Primaire pulmonale sporotrichose. Deze variant treft bij voorkeur immuungecompromitteerde patiënten en wordt verworven door inademing. Het lijkt op cavitaire tuberculose.16
Metastatische pulmonale sporotrichose. De metastatische vorm van pulmonale sporotrichose is zeldzaam en is slechts in geïsoleerde gevallen beschreven. Zij komt voor bij immuungecompromitteerde patiënten, vooral bij patiënten met HIV-infectie in het AIDS-stadium.18
Wijdverspreide invasie. Gedissemineerde ziekte is zeldzaam bij sporotrichose, hoewel meningeale en oculaire betrokkenheid zijn beschreven bij immuungecompromitteerde patiënten met ongecontroleerde diabetes of chronisch alcoholisme.
In Mexico, net als andere landen in Latijns-Amerika (de thuisbasis van de grootste case series en de meeste ervaring met sporotrichose), is lymfocutane sporotrichose goed voor 60% tot 80% van alle gevallen van sporotrichose, vaste cutane sporotrichose voor 10% tot 30%, en andere klinische vormen voor 1% tot 2%.16
Sporotrichose moet worden onderscheiden van tuberculose, leishmania, tularemie, cutane nocardiose, niet-tuberculeuze mycobacteriële infecties, mycetomen, chromoblastomycose en lepromateuze lepra. Sporotrichoide (lymfangitische) verspreiding kan bij veel van deze aandoeningen worden gezien, waarmee rekening moet worden gehouden in de differentiële diagnose.19
Diagnose
-
Pus (opgezogen uit knobbels). Direct microscopisch onderzoek is van geen waarde bij sporotrichose, omdat de laesies zeer weinig gistvormen bevatten. Sabouraud dextrose agar (SDA) en SDA met antibiotica (chlooramfenicol en cycloheximide) kunnen worden gebruikt voor de kweek, die gistkolonies oplevert die aanvankelijk wit zijn en vervolgens donkerder worden (Fig. 1). De groei verloopt karakteristiek snel (3-5 dagen)20 maar er zijn 2 weken nodig om de schimmel te identificeren en de diagnose te bevestigen.16 Moleculaire identificatie door polymerasekettingreactie (PCR)-analyse is ook mogelijk.10,21
-
Histologie. Histologisch onderzoek toont een aspecifieke gemengde granulomateuze reactie met neutrofiele microabscessen. De schimmel presenteert zich als een kleine sigaarvormige gistvorm die soms wordt omgeven door karakteristiek uitstralend eosinofiel materiaal dat bekend staat als een asteroïdelichaam. Hoewel asteroïdcellichamen de diagnose kunnen helpen stellen, zijn ze niet pathognomonisch,16,20 aangezien ze ook intracellulair worden aangetroffen bij sarcoïdose, silicose en lacaziose (lobomycose). Extracellulaire asteroïde lichaampjes zijn echter meer kenmerkend voor sporotrichose. Er kunnen meerdere preparaten nodig zijn om de micro-organismen zichtbaar te maken, hoewel ze gemakkelijker te vinden zijn in het geval van gedissemineerde of viscerale ziekte.
Behandeling
Sporotrichose kan in sommige gevallen spontaan verdwijnen, zoals tijdens de zwangerschap, hoewel paradoxaal genoeg ook disseminatie is gemeld bij zwangere vrouwen.
-
Verzadigde oplossing van kaliumjodide. De behandeling met kaliumjodide, als verzadigde oplossing, wordt gestart met 5 druppels per maaltijd. Deze begindosis wordt vervolgens geleidelijk verhoogd tot 20 of 30 druppels per maaltijd, afhankelijk van het tolerantieniveau. De behandeling moet 3 tot 4 weken worden volgehouden nadat de klinische verschijnselen zijn verdwenen. Het werkingsmechanisme is onbekend, hoewel men denkt dat kaliumjodide als immunostimulans werkt. Bijwerkingen zijn onder meer een metaalsmaak in de mond, rhinitis, slijmoplossend vermogen, urticaria, petechiën, bulleuze of acneiforme huiduitslag, vasculitis, en inductie van hypothyreoïdie of hyperthyreoïdie. Kaliumjodide is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap.20,22
-
Itraconazol 200mg/d gedurende 3 tot 6 maanden.22 Dit is de eerstelijnsbehandeling die in de meeste behandelingsrichtlijnen wordt aanbevolen. Het is iets duurder dan kaliumjodide, maar het heeft minder bijwerkingen.
-
Andere opties. Terbinafine 250-1000mg/d gedurende 3 tot 6 maanden23,24; fluconazol 400mg/d gedurende 3 tot 6 maanden22; amfotericine B (deoxycholaat) 0.5-1mg/kg/d voor systemische ziekte of liposomale of lipideformuleringen van amfotericine B in een dosis van 3-5mg/kg/d22; lokale warmte of thermotherapie gedurende 2 of 3 maanden,22 of een combinatie van bovengenoemde behandelingen (kaliumjodide met itraconazol, itraconazol met terbinafine, en terbinafine met kaliumjodide).25 De toevoeging van fotodynamische therapie met methylaminolevulinaat of nog beter intralesionaal methyleenblauw 1% (al dan niet gecombineerd met itraconazol) heeft goede resultaten opgeleverd in vitro en bij 1 patiënt.26
Chirurgie kan een belangrijke rol spelen bij osteoarticulaire sporotrichose.22 Debridement en artrodese werden traditioneel beschouwd als de behandelingen van keuze, maar prothetische gewrichtsvervanging gevolgd door langdurige antischimmelbehandeling is ook beschreven als een haalbare optie
1.1Chromoblastomycosis (Chromomycosis)
Chromoblastomycosis, ook bekend als chromomycosis, is een chronische polymorfe schimmelinfectie van de huid en het subcutane weefsel. Zij wordt veroorzaakt door verschillende soorten gemelaniseerde of dematiaceuze schimmels, die een donker pigment produceren. De parasitaire vormen van deze schimmels worden fumagoïde of muriforme cellen (sclerotische lichamen) genoemd.27-30
De meest voorkomende soorten die chromoblastomycose veroorzaken zijn Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea monophora, Cladophialophora carrionii, Phialophora verrucosa, en Rhinocladiella aquaspersa.5,27,28 De meeste patiënten hebben een voorgeschiedenis van een traumatische verwonding met hout of vegetatie, en meer dan 80% zijn landarbeiders in Afrika, Azië en Zuid-Amerika die de neiging hebben om blootsvoets te lopen. De schimmels die verantwoordelijk zijn voor chromoblastomycose zijn wereldwijd aangetroffen, hoewel ze vaker voorkomen in tropische en subtropische landen.27
Klinische vormen
De schimmel dringt meestal de huid binnen via een huidverwonding, meestal op de onderste ledematen.31 Ongeveer 1 tot 2 maanden later ontwikkelt de geïnfecteerde persoon een papule die zich ontwikkelt tot een langzaam groeiende wratachtige knobbel (Fig. 2). De infectie blijft beperkt tot het subcutane weefsel en verspreidt zich niet naar spieren of botten, behalve bij immuungecompromitteerde patiënten. Individuele laesies kunnen een dik bloemkoolachtig uiterlijk krijgen en bacteriële superinfectie komt vaak voor. Secundair lymfoedeem, mogelijk uitgroeiend tot elefantiasis, en plaveiselcelcarcinoom kunnen voorkomen.27
Figuur 2.A, Nodulaire-verrucieuze chromoblastomycose. B, Biopsie met fumagoïde cellen. C, Direct onderzoek van Fonsecaea pedrosoi-kweek (biopsie; hematoxyline-eosine en erythrosine 2%, originele vergroting in beide gevallen ×40).
(0.27MB).>
Diagnose
-
Direct onderzoek. Direct onderzoek van korsten en huidfragmenten kan parasitaire vormen aan het licht brengen die geïsoleerd voorkomen of karakteristieke septa vormen (Fig. 2). De waargenomen microscopische structuren zijn gemeenschappelijk voor alle soorten.27,28
-
Kweek. De schimmels die chromoblastomycose veroorzaken groeien langzaam wanneer ze worden gekweekt op SDA met of zonder antibiotica (chlooramfenicol en cycloheximide); ze produceren donkere olivaceuze of zwarte kolonies met een vlak fluweelachtig oppervlak en een verheven centrum. Onderscheid tussen soorten is moeilijk en is gebaseerd op voortplantingsstructuren en moleculaire identificatie.30 Moleculair-biologische technieken (PCR), met name gericht op interne getranscribeerde spacer (ITS) regio’s van ribosomaal DNA (rDNA), zijn ook nuttig.32,33
-
Histologie. Histologisch onderzoek toont karakteristieke pseudo-epitheliomateuze hyperplasie in de epidermis en een gemengd granulomateus ontstekingsinfiltraat met reuscellen die karakteristieke ronde schimmelstructuren bevatten (Fig. 2) in de dermis.27
Behandeling
Chromoblastomycose is uiterst moeilijk te behandelen en is vaak refractair voor diverse opties, waaronder niet-farmacologische behandelingen zoals curettage, elektrocoagulatie en cryochirurgie.5 Antifungale middelen moeten ten minste 6 maanden worden gehandhaafd, en hoewel ze een gunstig klinisch resultaat kunnen opleveren, komen recidieven tijdens of na de therapie vaak voor. De behandeling moet worden beëindigd wanneer alle laesies zijn verdwenen.27
Andere behandelingen zijn chirurgische resectie van kleine laesies; lokale cryochirurgie (in combinatie met een antischimmel om lymfatische verspreiding te voorkomen); itraconazol 200-400mg/d alleen of gecombineerd met 5-fluorocitosine 30mg/kg 4 keer per dag gedurende 6 maanden; terbinafine 250-500mg/d gedurende 12 maanden, en in geval van systemische betrokkenheid intraveneus amfotericine B in een dosis van 1mg/kg of liposomale of lipideformuleringen van amfotericine B in een dosis van 3-5mg/kg/d.27
Mycetoma
Mycetoma is een chronische lokale infectie veroorzaakt door verschillende soorten schimmels en bacteriën. De infectie wordt actinomycetoma genoemd wanneer zij wordt veroorzaakt door aërobe filamenteuze bacteriën en eumycetoma wanneer zij wordt veroorzaakt door schimmels.34 Zij wordt gekenmerkt door de vorming van aggregaten van de oorzakelijke micro-organismen in abcessen. Deze aggregaten staan bekend als korrels of granules. De korrels kunnen uitvloeien via sinussen die uitkomen op de huid of de aangrenzende botten aantasten. De ziekte breidt zich uit via directe verspreiding, met zeer weinig gevallen van verspreiding naar verafgelegen plaatsen. De ziekteverwekkers worden meestal in de grond gevonden en komen het lichaam binnen via een beschadigde huid. De meeste gevallen betreffen arbeiders op het platteland.
Etiologie
-
Fungi. De schimmels die eumycetoma veroorzaken, produceren witte of donkere korrels. Ze komen vooral voor in Afrika, India en Mexico. Donkere korrels worden gevormd door Madurella mycetomatis, Trematosphaeria grisea, en Leptosphaeria senegalensis,35 terwijl witte korrels worden gevormd door Fusarium spp., Acremonium spp., en Aspergillus nidulans.
-
Filamenteuze bacteriën of aërobe actinomyceten. De door deze soorten gevormde korrels zijn rood (Actinomadura pelletieri), wit-geel (Actinomadura madurae, Nocardia brasiliensis en Nocardia spp.) of geel-bruin (Streptomyces somaliensis). Actinomyceten komen over de hele wereld voor, niet alleen in tropische landen.36
Clinische vormen
De klinische kenmerken van mycetomen veroorzaakt door schimmels en actinomyceten lijken sterk op elkaar. De laesies komen vaker voor op de voeten, scheenbenen en handen. De vroegste klinische manifestatie is een harde pijnloze knobbel die zich langzaam uitbreidt tot papels en sinussen die vloeistof bevattende korrels op het huidoppervlak lozen.35,36 De oorspronkelijke plaats van infectie wordt vervormd door lokale weefselzwelling, vorming van chronische sinussen, en late botbetrokkenheid (Fig. 3). De laesies zijn zelden pijnlijk, behalve in een laat stadium.
Figuur 3.A, Actinomycetoma van de voet. B, Nocardia sp. korrels gezien bij direct onderzoek (KOH, originele vergroting ×10). C, Biopsie (hematoxyline-eosine ×40).
(0.27MB).Diagnose
Mycetoma korrels (Fig. 3) zijn een belangrijke diagnostische bevinding en worden meestal gevonden bij het onderzoeken van afscheiding uit sinussen of bij het vergruizen van een korst die van een laesie is genomen. Microscopisch onderzoek zal aantonen of deze korrels gevormd worden door kleine actinomyceten of bredere mycotische filamenten. Voor een definitieve identificatie is een kweek nodig, die gewoonlijk wordt uitgevoerd op SDA met of zonder antibiotica (chlooramfenicol en cycloheximide); chlooramfenicol alleen verdient de voorkeur in het geval van hyaliene schimmels. De agentia kunnen ook worden geïdentificeerd door middel van moleculair-biologische tests, met name PCR-analyse met gebruikmaking van verschillende merkers37 , afhankelijk van de veroorzakende agentia (bijvoorbeeld ITS-regio’s van rDNA, β-tubuline,38 en D1/D2). Analyse van de sequentie van het partiële ribosomale RNA-gen kan daarentegen worden gebruikt om Nocardia- en Actinomadura-soorten te identificeren.36 De histologische bevindingen zijn bij alle vormen van mycetomen vergelijkbaar en omvatten een ontstekingscentrum dat rijk is aan polymorfonucleaire cellen (echte abcessen), epithelioïde cellen, reuscellen en fibrose. De granules bevinden zich in het centrum van de ontsteking.35,39 Beeldvormingsonderzoek, hoewel aanvullend, kan de diagnose helpen door het aantonen van weke delen zwelling, osteolytische laesies, en corticale verdikking.
De differentiële diagnose moet bacteriële osteomyelitis, tuberculeuze osteomyelitis, hidradenitis suppurativa, Kaposi sarcoma, en cutane tuberculose, onder anderen.35,39
Behandeling
Actinomycetoma. Het behandelingsschema met de sterkste evidence base voor nocardiaal mycetoma is trimethoprim-sulfamethoxazol plus diaminodifenylsulfon (dapson) gedurende 6 maanden tot 2 jaar. Amoxicilline-clavulaanzuur, toegediend gedurende 6 maanden, kan worden gebruikt voor refractaire gevallen.40-42 De behandeling van keuze voor uitgebreide infectie en/of viscerale betrokkenheid is amikacine gecombineerd met trimetoprim-sulfametoxazol39 of meropenem.43,44 Er zijn geïsoleerde meldingen van succesvolle resultaten met andere middelen bij patiënten die niet op deze behandelingen reageren.36,39,45
Eumycetoma. Anders dan bij actinomycetoma, waar farmacologische behandeling wordt geassocieerd met goede resultaten, is de standaardbehandeling bij eumycetoma een combinatie van medische behandeling en chirurgie. Aanvaardbare resultaten zijn gemeld voor het gebruik van triazolen van de laatste generatie, zoals itraconazol en fluconazol, alleen of in combinatie met terbinafine. Deze geneesmiddelen worden gedurende een lange periode toegediend en pas nadat alle chirurgische opties zijn uitgeput.35,45
Phaeohyfomycose
Phaeohyfomycose is een heterogene groep van mycosen veroorzaakt door donkerwandige (dematiaceuze) schimmels.46,47 Deze schimmels komen in alle klimaten voor, hoewel ze vaker voorkomen in tropische klimaten. Er is een recente stijging van het aantal gevallen bij onder andere immunosuppressiepatiënten met HIV-infectie of AIDS, transplantatie-ontvangers en diabetespatiënten.46,48
De meest voorkomende veroorzakers zijn Exophiala spp, Bipolaris spp., Curvularia spp., Pleurophomopsis spp., Phaeoacremonium spp, en Alternaria spp. De schimmels worden vooral aangetroffen in organisch puin.
Klinische vormen
-
Subcutane phaeohyphomycose. Na plaatselijk trauma of inoculatie met vreemd materiaal ontwikkelen patiënten een langzaam groeiende solitaire laesie (meestal een cyste of een nodule, of eventueel een plaque of abces) die zich gewoonlijk op de extremiteiten bevindt (Fig. 4).48,49 De differentiële diagnose moet lipomen, epidermale of synoviale cysten, fibromen, cysten van vreemde lichamen en bacteriële abcessen omvatten.
Figuur 4.A, Nodulaire phaeohyphomycose. B, Filamenten en gisten in biopsiemonster (Grocott, oorspronkelijke vergroting ×10). C, Microscopisch onderzoek van Veronaea botryosa (lactophenol katoenblauw, oorspronkelijke vergroting ×40).
(0.22MB). -
Systemische of gedissemineerde phaeohyphomycose. Hoewel zeer zeldzaam, is systemische feohyfomycose zeer ernstig bij immuungecompromitteerde patiënten.50
Diagnose
Wet-mount microscopie toont diagnostische donkere septate hyfen die vertakkingen of ketens vormen (Fig. 4). De groei is traag (3-4 weken) op SDA en de kolonies krijgen een olivaceuze of donkerbruine kleur. PCR-analyse van markers zoals β-tubuline en ITS-regio’s kan worden gebruikt voor moleculaire identificatie.51,52 Biopsie onthult een cystewand gevormd door paliserende macrofagen met mycotische hyfen.49
Behandeling
Behandeling van infecties veroorzaakt door Exophiala spp. is controversieel, en één optie die is voorgesteld is chirurgische resectie.48 Er zijn ook geen standaardprotocollen voor de behandeling van Alternaria-infecties.53 De beste optie voor phaeohyphomycosis lijkt een combinatie van antifungale therapie (itraconazol, ketoconazol, of terbinafine) en chirurgie. Exophiala spp. stammen zijn vaak resistent tegen fluconazol. Gedissemineerde infecties worden behandeld met amfotericine B.48,49
Hyalohyfomycose
Hyalohyfomycose wordt veroorzaakt door hyaliene schimmels (Hyphomyceten) die septate hyfen vormen in weefsel.47 Deze classificatie is echter nogal arbitrair omdat er vele soorten terrestrische en aquatische Hyphomyceten zijn. Slechts enkele organismen kunnen echter infecties veroorzaken, waarvan de meeste opportunistisch zijn, bij de mens.54,55 De meeste genera die bij hyalohyfomycose betrokken zijn, zijn morfologisch identiek wanneer ze in weefselcoupes worden waargenomen en ze veroorzaken dezelfde pathologische reactie. Schimmels die vaak infecties veroorzaken of een ander bijzonder onderscheidend kenmerk hebben, worden in een andere categorie ingedeeld (bv. aspergillose).
De meest voorkomende agentia betrokken bij hyalohyphomycose zijn Aspergillus (fumigatus, niger, flavus), Scopulariopsis spp., Fusarium spp., Acremonium recifei, Paecilomyces spp., Purpureocillum spp., en Neoscytalidium spp.55 Ze zijn allemaal wijdverspreid in de natuur, en kunnen worden aangetroffen in elk type bodem, hout of rottend plantenmateriaal.56 Ze treffen personen van beide geslachten en op elke leeftijd, en immunosuppressie is geen noodzakelijke voorwaarde voor infectie.
Klinische vormen
Hyalohyfomycose kan worden geclassificeerd als oppervlakkig, subcutaan of systemisch.
-
Superficiële hyalohyfomycose. Oppervlakkige infecties omvatten dermatomycose en onychomycose. Ze komen vaak voor bij landarbeiders, vissers, patiënten met ernstige brandwonden, en premature pasgeborenen.57,58
-
Subcutane hyalohyfomycose. Traumatische inoculatie veroorzaakt abcessen, cysten en tumorachtige laesies die lijken op die van mycetomen (Fig. 5).56
Figuur 5.Hyalohyphomycose ulcus als gevolg van Acremonium sp. B, Kweek (Sabouraud dextrose agar medium). C, Direct onderzoek van exsudaat (Giemsa, originele vergroting ×40).
(0.17MB). -
Systemische hyalohyphomycose. Systemische infecties zijn weliswaar zeldzaam, maar zeer ernstig. Ze treffen immuungecompromitteerde patiënten en kunnen fataal zijn. Hematogene en lymfatische verspreiding leidt tot betrokkenheid van de longen en het centrale zenuwstelsel.55,57
Diagnose
Identificatie van septate hyaliene hyfen door microscopisch onderzoek van huidschilfers, nagelfragmenten, afscheidingen of fragmenten levert een presumptieve diagnose op, die vervolgens wordt bevestigd door kweek (Fig. 5). De meeste schimmels groeien op SDA zonder antibiotica of remmers.47,59 Net als in de hierboven beschreven gevallen is moleculaire identificatie ook mogelijk.60
De differentiële diagnose moet andere dermatomycosen, epidermale cysten, actinomycetoma, eumycetoma, histoplasmose en cryptococcose omvatten.
Behandeling
Bij immuunincompetente personen zijn de behandelingen van keuze triazolen, terbinafine, of chirurgie.61 Wanneer het immuunsysteem gecompromitteerd is, is de eerstelijnsbehandeling amfotericine B gecombineerd met een triazol (itraconazol 200mg/d gedurende 6 maanden of fluconazol 150mg tweemaal per week gedurende 6 maanden).
Lacaziose (Lobomycose)
Lacaziose, vroeger bekend als lobomycose, is een chronische granulomateuze schimmelinfectie van de huid en onderhuidse weefsels die voor het eerst werd beschreven onder de naam keloïdale blastomycose in 1930 door Jorge Lobo in Recife, Brazilië.62 Het is een zeldzame infectie die voorkomt in Midden- en Zuid-Amerika; zij wordt veroorzaakt door Lacazia loboi,62,63 een gist die niet in cultuur kan worden gekweekt. De infectiebron zou zich in de bodem en de vegetatie bevinden. De schimmel dringt waarschijnlijk binnen via de huid na een penetrerende verwonding, zoals een doornprik of insectenbeet.
Lacaziosis wordt gekenmerkt door keloïdale laesies met goed gedefinieerde gelobuleerde randen op blootgestelde delen van het lichaam (vaak het gezicht, de armen of de benen). De laesies verspreiden zich naar aangrenzende plaatsen, hoewel overdracht naar verafgelegen plaatsen ook mogelijk is via auto-inoculatie.
Diagnose
Diagnose wordt vergemakkelijkt door de identificatie van overvloedige schimmelstructuren bij direct onderzoek en ketens van diffuse ronde cellen verbonden door kleine buisvormige structuren in biopsiemonsters.62 De veroorzakers kunnen ook in weefsel worden geïdentificeerd door PCR-analyse, in het bijzonder assays gericht op het 18S rDNA-fragment.64
De differentiële diagnose moet keloïden, lepromateuze lepra en anergische leishmania omvatten.
Behandeling
Antifungale middelen zijn niet effectief bij lacaziose en de definitieve behandeling is chirurgische resectie.62,63
Zygomycose
Zygomycose is een heterogene groep van schimmelinfecties veroorzaakt door opportunistische Zygomyceten van de orden Mucorales (Rhizopus, Lichtheimia, Mucor, en Rhizomucor) en Entomophthorales (Basidiobolus en Conidiobolus).65 In dit deel bespreken we alleen de Entomophthorales schimmels, aangezien de Mucorales aan bod komen in het tweede deel van dit overzicht, waarin systemische mycosen worden behandeld.
Entomophthoromycose wordt gekenmerkt door het verschijnen van een harde, progressieve massa die de onderhuidse weefsels aantast. Er zijn 2 varianten. De eerste wordt veroorzaakt door Basidiobolus ranarum en komt vaker voor bij kinderen.66 De letsels verschijnen meestal in de schouder- en bekkengordels en presenteren zich als een zich langzaam uitbreidende houtachtige cellulitis. De tweede variant wordt veroorzaakt door Conidiobolus coronatus en treft volwassenen. De primaire infectie begint in de onderste turbinaten van de neus en breidt zich dan uit naar het midden van het gelaat, met pijnlijke indurate zwelling en ernstige vervorming van neus, lippen en wangen tot gevolg.65-68
Conclusie
We hebben de belangrijkste kenmerken van de subcutane mycosen en de belangrijkste beschikbare diagnostische en behandelingsmethoden de revue laten passeren (tabel 1).
Tabel 1.Samenvatting van de kenmerken van de subcutane mycosen.
Mycose Hoofdveroorzakende agens Diagnose Behandeling Sporotrichosis Sporothrix schenckii Kweek van pus opgezogen uit knobbels; histologie; PCR Verzadigde oplossing van kaliumjodide gedurende 3 wk; itraconazol 200mg/d gedurende 3-6 mo; combinaties Chromoblastomycosis Fonsecaea pedrosoi Microscopisch onderzoek; kweek; histologie Zeer moeilijk. Itraconazol 200mg/d gedurende 6 m; terbinafine gedurende 12 m; amfotericine B; combinaties Mycetoma Filamenteuze actinomyceten en filamenteuze schimmels Identificatie van mycetoma-korrels; kweek; histologie; PCR Antibiotica voor actinomycetoma; antischimmelmiddelen+chirurgie voor eumycetoma Phaeohyfomycose Exophiala jeanselmei
Alternaria spp.Microscopisch onderzoek en kweek; histologie; PCR Controversieel. Chirurgie+combinatie van antischimmelmiddelen Hyalohyfomycose Opportunistische Aspergillus (fumigatus, niger, flavus), Fusarium spp., Paecilomyces, enz. Microscopisch onderzoek en kweek; PCR Immunocompetente patiënten: triazolen; terbinafine; ciclopirox olamine; chirurgie
Immunosuppressieve patiënten: amfotericine B gecombineerd met een triazool gedurende 6 moLacaziose (lobomycose) Lacazia loboi Microscopisch onderzoek; histologie; PCR Chirurgie Entomophthoromycosis Conidiobolus coronatus
Basidiobolus ranarumDirect onderzoek en kweek Chirurgie en systemische antischimmelmiddelen Afkorting: PCR, polymerase chain reaction.
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.
- 2)