Duizeligheid en Multiple Sclerose (MS)

Timothy C. Hain, MD- Pagina laatst gewijzigd: March 3, 2021

Weliswaar zijn veel personen met duizeligheid erg angstig dat ze MS hebben, maar praktisch gezien is het zeer ongewoon om de diagnose MS te stellen bij een persoon met duizeligheid of onvastheid. De reden hiervoor is dat MS een weinig voorkomende ziekte is, veel minder vaak dan binnenooraandoeningen zoals BPPV, of veel voorkomende neurologische aandoeningen zoals migraine.

Anderzijds kan MS soms een verwoestende neurologische ziekte zijn, en komen er geleidelijk aan behandelingen beschikbaar. De gedachte is dus dat MS weliswaar niet vaak voorkomt, maar dat het toch de moeite waard is wat harder te zoeken naar MS dan naar meer goedaardige aandoeningen, of even verwoestende aandoeningen waarvoor geen effectieve behandeling bestaat (zoals PSP).

Het grootste probleem bij de diagnose van MS is misschien wel dat een MRI met veel wittestoflesies vaak wordt verward met MS. Om MS te hebben, moet men objectieve tekenen van MS hebben. Meer hierover op deze pagina over witte stof laesies bij Migraine, die veel vaker voorkomt dan MS, en vaak ook veel witte stof laesies heeft.

Typische presentaties

Patiënten met MS presenteren zich over het algemeen NIET met duizeligheid of gehoorverlies, maar in de context van onze duizeligheidsspecialisatiekliniek veel vaker met een cerebellair syndroom. Zoals alle duizelige patiënten zijn zij onvast bij de tandem Romberg test. Daarnaast zijn er meestal specifieke oculomotorische bevindingen zoals een internucleaire ophthalmoplegie (zie onderstaande figuur), extreme beperking van de vloeiende achtervolging, rebound nystagmus, en oculaire dysmetrie. In feite kan men zonder objectieve tekenen van letsels van het CZS niet echt de diagnose MS stellen.

Het algemeen neurologisch onderzoek is bijzonder belangrijk bij MS, in tegenstelling tot andere vormen van duizeligheid, omdat men op zoek is naar meervoudige neurologische laesies. Reflexasymmetrie, opwaarts gerichte tenen (Babinski teken), unilaterale gevoelsstoornissen, spasticiteit, en aanwijzingen voor neuritis optica (bleke schijf of Marcus-Gunn pupil) komen allemaal voor.

Diagnostisch onderzoek naar MS bij personen met duizeligheid of ataxie als voornaamste presenterend symptoom.

Screening op MS is over het algemeen gemakkelijk, omdat zowel MRI scanning als het algemeen neurologisch onderzoek zeer gevoelig is voor MS. Men zoekt naar meervoudige witte stof laesies gescheiden in tijd en ruimte. Op de MRI, wanneer er “ontelbare” witte stof laesies zijn, verspreid over de hersenen en het ruggenmerg, is MS mogelijk (zie MRI’s hieronder). Dat gezegd hebbende, is het belangrijk om te benadrukken dat een MRI waarop meerdere witte stof laesies te zien zijn, niet gelijk staat aan MS (Brownlee et al, 2018). Migraine is een zeer veel voorkomende aandoening die veel witte stof laesies kan hebben. Bij migraine zijn er geen objectieve neurologische bevindingen en ook de ruggenprik is normaal. Er zijn veel meer personen met witte stof laesies als gevolg van migraine dan als gevolg van MS, want ongeveer 14% van de gehele bevolking heeft migraine — dat is 1/7 persoon. Dit is veel meer dan de prevalentie van MS (ongeveer 1,5/1000). MRI scans kunnen dus MS suggereren, maar eigenlijk is hun voornaamste nut het uitsluiten ervan (met een normale scan).

Wanneer er slechts enkele witte stof laesies zijn, is de differentiële diagnose breed — afhankelijk van de klinische situatie, kan men ze toeschrijven aan “small vessel disease” (kleine beroertes), de tand des tijds, en natuurlijk, onze altijd aanwezige migraine. Tumoren kunnen gewoonlijk (maar niet altijd) van MS worden onderscheiden omdat zij “ruimte innemen”, d.w.z. dat zij het omliggende hersenweefsel opzij duwen. Neurosarcoïdose onderscheidt zich van MS vooral door de ontdekking van letsels elders in het lichaam. Neurosarcoïdose is ook uiterst zeldzaam.

Hoewel MRI-scans op grote schaal beschikbaar zijn, zijn in onze omgeving in Chicago Illinois, vanaf 2019, de kosten van MRI’s zeer snel gestegen. We hebben ziekenhuizen gezien die tot $ 7000/scan in rekening brachten bij de verzekering. Aangezien MRI-scans een jaar geleden nog veel goedkoper waren, en je zou denken dat de kosten omlaag zouden moeten gaan, is vergelijkend winkelen aan te raden. Wij denken dat een “redelijke” prijs voor een MRI 700 dollar of minder is.

Wij raden aan dat iemand die een scan voor MS laat maken, een gesloten eenheid kiest (d.w.z. geen “open” MRI’s), een scanner met een hoog veld (1,5 Tesla of meer -3T heeft de voorkeur), en er zeker van is dat T1-, T2-, gadoliniumcontrast- en flairsequenties in het onderzoek zijn opgenomen. Dit is zeer routineus, en men krijgt over het algemeen alleen iets anders als men naar een “open MRI”-faciliteit gaat. De radiologische diagnose van MS is geen “raketwetenschap”, en behalve in zeer complexe gevallen zou een neuroloog in staat moeten zijn u met een hoge mate van betrouwbaarheid te vertellen of uw MRI en klinisch beeld al dan niet met MS verenigbaar zijn. Als uw MRI normaal is, is MS zeer onwaarschijnlijk. Als er veel witte vlekken op te zien zijn, is meer onderzoek nodig.

Zekere patronen van laesies zijn “klassiek” voor MS. Dawson’s vingers zijn uitsteeksels van de ventrikels (zie boven).

CT-scans van de hersenen of het ruggenmerg zijn niet erg goed voor het stellen van de diagnose MS, omdat ze de plaques van MS niet erg duidelijk laten zien, en ze worden alleen gebruikt als een MRI niet mogelijk is. Dit kan het gevolg zijn van het feit dat iemand een pacemaker of een of ander metalen voorwerp in zijn hoofd heeft.

Ook wordt af en toe een lumbaalpunctie (ruggenmergpunctie) gebruikt om aanvullende informatie te verkrijgen. Hierbij wordt vooral gekeken naar verhoogd gamma-globuline en een verhoogd aantal oligoklonale banden. De procedure heeft ook enige waarde bij het uitsluiten van andere aandoeningen zoals meningitis of verspreide tumor. In de klinische praktijk van de auteur wordt zelden een lumbaalpunctie verricht, maar wordt in plaats daarvan een waakzame afwachtende strategie gevolgd waarbij gedurende een paar jaar met tussenpozen van ongeveer een jaar MRI-scans worden herhaald. Als er geen verandering is in onderzoek of scan, dan stop ik met scannen.

Audiologisch onderzoek en MS.

Otologische tests voor MS zijn over het algemeen normaal. Gehoortests moeten normaal zijn, evenals calorische tests en OAE’s. De oculomotorische delen van de ENG of de rotatoire stoeltest kunnen diagnostisch zijn, zoals in de figuur hierboven die een INO illustreert, maar zie de volgende paragraaf voor de valkuilen. De auditieve uitgelokte reacties (ABR) van de hersenstam zijn over het algemeen ook normaal. Het is nog te vroeg om te zeggen of VEMP’s nuttig zijn, maar het lijkt waarschijnlijk dat ze over het algemeen niet nuttig zullen zijn, gezien het multifocale karakter van MS. Als u een redelijk geprijsde MRI kunt krijgen, zien wij weinig reden om een ABR te laten doen, aangezien de MRI alle ziekteprocessen bestrijkt die door een ABR kunnen worden gediagnosticeerd, alsmede vele andere.

Weliswaar bevat de ENG-batterij enkele tests die gericht zijn op de diagnose van centrale laesies, maar de bekwaamheid van de audiologen die deze tests in het algemeen uitvoeren is variabel, met vals-positieven en vals-negatieven in overvloed. Het probleem is dat, omdat MS zo’n zeldzame bron van duizeligheid is, de mensen die gewoonlijk de tests uitvoeren en interpreteren (audiologen), heel weinig ervaring hebben met het herkennen ervan. Onze suggestie: als een audioloog in uw ENG “centrale tekenen” ziet, laat het dan aan een neuroloog zien die met deze dingen vertrouwd is. Aan de andere kant, als er goede aanwijzingen zijn voor MS bij uw klinisch onderzoek, en uw ENG wordt als normaal afgelezen, laat het dan opnieuw zien aan iemand die bekend is met zowel MS als ENGs — dit is meestal een otoneuroloog. Otolaryngologen zijn, net als audiologen, over het algemeen niet bekend met MS. Naar onze mening is de optimale testopstelling er een waarbij een ervaren persoon de ENG uitvoert, en een ervaren otoneuroloog de ENG leest.

Een ander probleem met ENG’s oculomotorische testen is dat ze misschien niet groot genoeg oogverplaatsingen gebruiken om een INO te detecteren. Idealiter zou men saccades van 40 graden moeten gebruiken. Het is gebruikelijk voor nieuwere ENG’s om 15 graden verplaatsingen te gebruiken of zelfs minder om niet-lineaire artefacten te vermijden. Dit betekent dat het onderzoek aan het bed gevoeliger kan zijn dan de opnamen (spijtig genoeg).

Behandeling van duizeligheid bij MS

Er zijn momenteel veel immunologische behandelingen van MS, waarbij vooral interferon of andere immunosuppressiva worden gebruikt. Wij zullen hier niet uitvoerig op ingaan, maar dit is wel de reden waarom het de moeite waard is enige moeite te besteden aan de diagnose van MS.

Overigens volgt de behandeling van duizeligheid bij MS de algemene strategie als de behandeling van centrale duizeligheid. De meest nuttige geneesmiddelen zijn benzodiazepinen (zie het artikel over de behandeling van duizeligheid met geneesmiddelen). Vestibulaire revalidatie is meestal het proberen waard.

Behandeling van tinnitus bij MS volgt over het algemeen ook dezelfde strategieën als bij tinnitus in andere contexten.