Wanneer u een patiënt met spoed naar oogheelkunde verwijst, zal u waarschijnlijk gevraagd worden naar de pupilreacties. Dit is zeer waardevolle informatie bij het bepalen van de waarschijnlijke diagnose en dus de urgentie van het onderzoek.
Er zijn 3 onderdelen om de pupillen goed te onderzoeken
- Controle van de pupilgrootte in licht en donker (zoeken naar verschil in grootte: anisocoria)
- Controle van een reactie op licht in elk oog
- Controle van een Relatieve Afferente Pupil Defect (RAPD)
Normale pupillen zijn dus PERL en geen RAPD. Pupillen Gelijk en Reactief op Licht en geen Relatieve Afferente Pupil Defect.
U kunt de pupillen examen quiz doen als onderdeel van mijn pupillen examen boek. Nu te koop op itunes of met de ibook app op de iPad. Ga naar http://itun.es/i6xT3Yf
Bekijk mijn volgende korte video’s:
- de eerste toont een normaal onderzoek van de leerling,
- de tweede toont meer details over RAPD
- de derde kijkt naar het beoordelen van anisocoria, elk bevat het volledige transcript onder de video.
Hi
Een normaal onderzoek van de leerling kan worden gedocumenteerd als zijnde PERL en GEEN RAPD. Dit betekent dat de pupillen gelijk zijn en reageren op licht, en dat er geen Relatieve Afferente Pupil Defect is.
Hoe test ik dit nu eigenlijk?
Ik vraag de patiënt om in de verte te kijken, dan kijk ik of de pupillen even groot zijn, en weer met de lichten uit. Dan, met de lichten nog steeds uit, controleer ik of elk oog een directe reactie op licht heeft. Tenslotte doe ik een zwaailichttest om te controleren of er geen RAPD is.
Laten we nu even samenvatten met wat meer uitleg.
Vooreerst Om de nabijreflex te vermijden waarbij de ogen samenkomen, zich aanpassen en de pupillen vernauwen, moet u de patiënt vragen zich te fixeren op een voorwerp in de verte.
U moet controleren of de pupillen zowel in het licht als in het donker gelijk zijn, anders kunt u een abnormaal kleine pupil missen, zoals wordt gezien bij het syndroom van Horner. Voor meer over ongelijke pupillen bekijk de video getiteld anisocoria.
Bij het onderzoek van de pupilreacties, met de patiënt in het donker met afstand fixatie maakt de pupillen zo groot mogelijk en maakt de pupilreacties gemakkelijker te zien.
Wanneer u met het licht op de pupil schijnt, let dan op een snelle vernauwing van dezelfde pupil, gevolgd door een lichte ontspanning.
Hier hoeft niet naar een consensuele reactie te worden gezocht, aangezien beide ogen een directe reactie hebben laten zien die wijst op een intact afferent pad van oog naar hersenen, en efferent pad van hersenen naar pupil. Er is ook geen noodzaak om te controleren op een reactie op accommodatie, tenzij de pupillen niet reageren op licht.
Ten slotte de zwaailichttest om te controleren op een relatieve afferente pupilafwijking of RAPD. Dit is een vergelijkende test van de twee oogzenuwen, en kan aandoeningen zoals optische neuritis of oogzenuwcompressie opsporen, waarbij de zenuw wel functioneert, maar slecht in vergelijking met de andere kant.
Wederom moet dit in het donker gebeuren met fixatie op afstand. Schijn eerst met het licht op het eerste oog, de pupil zal vernauwen en dan een beetje ontspannen, zwaai nu de lichtbron, snel en direct, naar het andere oog. De pupil zal net beginnen te verwijden wanneer het licht het raakt, wat een kleine vernauwing veroorzaakt, gevolgd door een ontspanning. Zorg ervoor dat u het licht 2 tot 3 seconden op elk oog houdt, zodat elke pupil zich eerst kan vernauwen en vervolgens ontspannen, voordat u het licht naar het andere oog zwenkt.
Uw lichtbron moet helder zijn om een RAPD betrouwbaar te kunnen detecteren; een standaard directe oftalmoscoop of zaklamp is wellicht niet helder genoeg.
OK, u hebt nu deze normale pupillen onderzocht.
RAPD
Hoi,
Vandaag kijken we naar Relatieve Afferente Pupilafwijkingen, oftewel RAPD. Dit wordt ook wel Marcus-Gunn pupil genoemd.
Eerst zullen we de klinische verschijning vergelijken met die van normale pupillen en ook met die van een volledige afferente pupil defect.
Om pupil vernauwing te voorkomen tijdens het accommoderen, vraag aan de patiënt om zich te fixeren op een object in de verte gedurende uw onderzoek.
Let op gelijke pupil grootte, en controleer opnieuw met de lichten uit. Anisocoria is geen kenmerk van een afferent defect.
Controleer nu op een reactie op licht in elk oog, opnieuw met de lichten uit. Hier vernauwen de normale pupillen zich bruusk, en ontspannen dan een beetje. Zij verwijden weer nadat het licht is verwijderd.
Nu zwaait u het licht van oog tot oog, snel – maar met een pauze van ongeveer 2 seconden bij elk oog. Bij een normale patiënt vernauwen de pupillen zich en ontspannen dan weer een beetje, telkens wanneer het licht naar hen wordt gezwenkt.
Nu een patiënt met een relatief afferent defect. De pupillen zullen even groot zijn in zowel licht als donker. Beide pupillen zullen op licht reageren, hoewel soms een langzamere reactie wordt waargenomen wanneer licht op de aangedane zijde wordt geschenen.
Met de zwaailichttest wordt de RAPD nu duidelijk. Aan de aangedane zijde verwijden beide pupillen zich wanneer het licht overdwars wordt geschenen. Hier is de linkerzijde aangedaan.
U zult een RAPD missen als u de zwaailichttest niet doet, want alleen door de relatieve sterkte te vergelijken van de signalen die de hersenen vanuit de ogen bereiken, wordt de afwijking gedetecteerd.
Ten slotte is er bij een volledige afferente pupilafwijking geen pupilreactie op licht dat op de aangedane zijde schijnt.
Door kruising van zenuwvezels bij het optische chiasme lokaliseert een RAPD pathologie aan de visuele pathologie vóór het chiasme, dat wil zeggen de oogzenuw of het netvlies.
Enkele voorbeelden van pathologieën die een RAPD veroorzaken zijn grote netvliesloslating, centrale netvliesslagader of -aderocclusie, nervus opticus, neuritis optica, asymmetrisch glaucoom
Er zij op gewezen dat een RAPD niet wordt veroorzaakt door cataract of glasvochtbloeding, en dat een RAPD in combinatie met amblyopie hooguit een milde RAPD is. Een definitieve RAPD in deze gevallen zou moeten aanzetten tot het zoeken naar een andere oorzaak van het gezichtsverlies.
Anisocoria
Hi,
Verschil in pupilgrootte wordt anisocoria genoemd.
Gebaseerd op klinische bevindingen, kan het worden verdeeld in 3 groepen.
Eerst is een abnormaal grote pupil. Deze is duidelijk bij normaal licht, maar minder bij gedoofde verlichting, omdat de andere normale pupil verwijdt.
De volgende is een abnormaal kleine pupil. Deze is bij normaal licht niet zichtbaar, maar wordt bij gedoofde verlichting duidelijk door verwijding van de normale pupil.
Ten slotte is er pupilverwijding tot 2 mm die niet verandert bij licht en donker. Beide pupillen veranderen van grootte, maar het relatieve verschil blijft hetzelfde. Dit komt voor bij tot 20% van de normale mensen en wordt fysiologische anisocoria genoemd. Beide ogen reageren normaal op licht.
Terug naar de abnormaal grote pupil die mydriasis wordt genoemd. Het autonome zenuwstelsel regelt de pupilbeweging, waarbij de vernauwing wordt verzorgd door de parasympathische vezels die meelopen met de 3e hersenzenuw. Verlies van het parasympatische signaal doet de pupil verwijden.
Let daarom op diplopie of ptosis om een verlamming van de 3e zenuw te suggereren. Dit kan worden veroorzaakt door een aneurysma dat de 3e zenuw samendrukt, wat gepaard kan gaan met en soms vooraf kan gaan aan een subarachnoïdale bloeding. Hier is het getroffen rechteroog verwijd, naar beneden en naar buiten, met een ptosis.
Een verwijdde pupil zonder ptosis of diplopie is onwaarschijnlijk het gevolg van een 3e zenuw verlamming. Zie de video over 3e zenuw palsie.
Een andere oorzaak kan Adies tonische pupil zijn. Dit wordt gekenmerkt door een verwijde pupil, die weinig reageert op licht, maar die langzaam kan vernauwen bij accommoderende inspanning en ook langzaam kan ontspannen. Aangenomen wordt dat de Adies-pupil een postvirale denervatie van de pupil sphincter is en komt vaak voor bij jonge vrouwen. Spleetlamponderzoek kan segmentale verlamming en afplatting van de pupilrand aantonen, waardoor een pupil met een onregelmatige vorm ontstaat. Er kan ook een vermiforme beweging zijn van de niet-geparalyseerde delen van de iris, letterlijk een wormachtige vernauwing.
Adie’s pupil wordt bevestigd door testen met verdunde pilocarpine 0,125% oogdruppels die binnen 20 minuten vernauwing vertonen, maar deze denervatie overgevoeligheid duurt meestal enkele weken om zich te ontwikkelen na het begin van de adies pupil.
Hoewel een tonische pupil typisch idiopathisch is, kunnen zij voorkomen bij diabetes, reuscelarteritis en syfilis waar zij gewoonlijk bilateraal en klein zijn en argyll-robertson pupillen worden genoemd.
Een stomp trauma aan het oog kan de pupil sfincter scheuren en een permanent verwijde pupil veroorzaken, klinisch gelijkend op een adiespupil. Diplopie na trauma is suggestief voor een klapfractuur. Kijk acuut voor een geassocieerd hyphaema en later voor hoekrecessie of retinale dialyse. Eerdere oogchirurgie kan de pupil ook hebben beschadigd.
Acuut glaucoom wordt gekenmerkt door een gefixeerde middeldilaterende pupil met wenkbrauwpijn, wazig zien en misselijkheid of braken. Het hoornvlies is wazig bij spleetlamponderzoek, met een zeer hoge intraoculaire druk.
Ten slotte is de meest voorkomende oorzaak van een verwijde pupil de blootstelling aan verwijdende geneesmiddelen. Voorbeelden hiervan zijn de eydrops atropine, cyclopentolaat en tropicamide. Atropine kan een pupil tot 2 weken verwijden. Tuiniers kunnen zichzelf per ongeluk blootstellen aan atropine bij het snoeien van de dodelijke nachtschade of de bella donna plant. Zij presenteren zich met een verwijde pupil, wazig zicht en lichte fotofobie. De pupil is wijd verwijd, en reageert niet op pilocarpine 1%, maar lost na enkele dagen op.
Nu de abnormaal kleine pupil. De autonome controle van de pupilverwijding gebeurt via de oculosympatische weg. Deze ontstaat in de hypothalamus, daalt af in de hersenstam en het cervicale ruggenmerg, stijgt op in de cervicale sympathische keten, de plexus carotis en gaat via de caverneuze veneuze sinus over in de oogheelkundige tak van de nervus trigeminus. Beschadiging langs deze weg wordt een hornersyndroom genoemd en wordt gekenmerkt door een kleine pupil of meiose, lichte ptosis en verlies van zweten of anhidrosis aan één zijde van het gezicht. Bevestigende tests met Apraclonidine druppels keren de anisocoria om en vaak ook de ptosis. Zie de video over het syndroom van horner voor meer details. Oorzaken van een hornersyndroom zijn onder meer dissectie van de halsslagader, die zowel levensbedreigend als behandelbaar is met antistolling.
Andere oorzaken van een kleine pupil zijn huidige of vroegere iritis en huidig of vroeger gebruik van pilocarpine oogdruppels.
Enkele belangrijke punten nogmaals.
Anisocoria kan ontstaan door een laesie die de efferente sympathische of parasympathische weg naar het oog belemmert, of door factoren in het oog zelf.
De pupillen moeten zowel in het licht als in het donker worden onderzocht, met fixatie op afstand.
Vraag naar oogtrauma of operatie, gebruik van oogdruppels, en tuinieren.
Controleer bij een verwijde pupil op ptosis, diplopie, en reactie op verdunde en 1% pilocarpine.
Bevestig bij een kleine pupil het syndroom van Horners met apraclonidine en onderzoek verder met spoed