11.4.1 Overmatige baarmoederbloeding
Normaal is de hoeveelheid lochia vergelijkbaar met een normale menstruatie. Als de afscheiding heviger is, overweeg dan retained placenta en/of endometritis.
In geval van verdenking van retained placenta:
– Digitale curettage of manuele vacuüm aspiratie of uiterst voorzichtige instrumentele curettage, met antibioticumdekking (hoofdstuk 9).
– Antibiotherapie gedurende 5 dagen:
amoxicilline/clavulaanzuur PO (dosis uitgedrukt in amoxicilline):
Ratio 8:1: 3000 mg per dag (2 tabletten van 500/62,5 mg 3 maal daags)
Ratio 7:1: 2625 mg per dag (1 tablet van 875/125 mg 3 maal daags)
of
amoxicilline PO: 1 g 3 maal daags + metronidazol PO: 500 mg 3 maal daags
11.4.2 Infectieuze complicaties
Zoek naar een infectie bij patiënten met koorts hoger dan 38 °C gedurende meer dan 48 uur.
Postpartum endometritis en salpingitis
Klinische kenmerken
– Koorts, meestal hoog
– Buik- en/of bekkenpijn, vaag ruikende of purulente vaginale afscheiding
– Uterus vergroot, zacht, pijnlijk bij mobiliseren; open baarmoederhals; zwelling in de fornix
Behandeling
– Opname op de afdeling; antibiotherapie toedienen:
amoxicilline/clavulaanzuur IV (dosis uitgedrukt in amoxicilline): 1 g om de 8 uur + gentamicine IM: 5 mg/kg eenmaal daags
of
ampicilline IV: 2 g om de 8 uur + metronidazol IV: 500 mg om de 8 uur + gentamicine IM: 5 mg/kg eenmaal daags
Verleng deze behandeling 48 uur na het verdwijnen van koorts en andere klinische verschijnselen2.
Voor vroege, lichte vormen (geen koorts, lichte pijn) is poliklinische behandeling mogelijk met:
amoxicilline/clavulaanzuur PO (dosis uitgedrukt in amoxicilline) gedurende 5 tot 7 dagen:
Ratio 8:1: 3000 mg per dag (2 tabletten van 500/62,5 mg 3 maal daags)
Ratio 7:1: 2625 mg per dag (1 tablet van 875/125 mg 3 maal daags)
– Zoek naar vastgehouden placenta en voer na 24 tot 48 uur antibiotherapie uterusevacuatie uit. Als de patiënt hemodynamisch instabiel is door een bloeding of infectie, voer dan onmiddellijk een baarmoederevacuatie uit.
Pelvic abces of peritonitis
Een complicatie van onbehandelde puerperale endometritis/salpingitis.
Klinische kenmerken
– Abdominale waakzaamheid of spasme, ileus, bekkenmassa
Behandeling
– Laparotomie of, in geval het abces beperkt is tot de Pouch of Douglas, colpotomie om het abces af te voeren.
– Dezelfde antibiotherapie als bij postpartum endometritis en salpingitis.
Andere infectieuze complicaties
– Abces na keizersnede.
– Lymfangitis en borstabces (paragraaf 11.4.3).
– Pyelonefritis (hoofdstuk 4, paragraaf 4.2.3).
Noot: in geval van koorts systematisch testen op malaria in endemische gebieden.
Gescheurde tepels
Klinische kenmerken
– Tepelerosie en hevige pijn bij het beginnen met zogen.
– Geen koorts (behalve wanneer geassocieerd met lymfangitis).
Behandeling
– Reinigen met zeep en schoon water voor en na elke voeding; voorzichtig afdrogen.
– Observeer de pasgeborene tijdens het zogen, en corrigeer de positie indien nodig. Gebarsten tepels worden vaak veroorzaakt door verkeerd vastklikken aan de borst.
Borst engorgement
Klinische kenmerken
– Bilaterale pijn 2 tot 3 dagen na de bevalling; stevige, pijnlijke borsten.
Behandeling
– Koude of warme kompressen (vóór de borstvoeding); vaker borstvoeding geven.
– Zacht handmatig afkolven (bijlage 3) voor de borstvoeding, als de pasgeborene niet aan de overmatig gezwollen borst kan vastklikken of na de borstvoeding om de borst leeg te maken.
Engorgement neemt af in 24 tot 48 uur.
Lymphangitis
Klinische kenmerken
– Unilaterale pijn, 5 tot 10 dagen na de bevalling. Lokale ontsteking, rood, heet pijnlijk zonder fluctuatie.
– Hoge koorts (39-40 °C); vergrote axillaire lymfeklier.
– Geen pus in de opgevangen melk bij een kompres.
Behandeling
– Maak de borst leeg door de pasgeborene veelvuldig te zogen aan de betrokken zijde. Als de moeder borstvoeding te pijnlijk vindt, stop dan tijdelijk met borstvoeding aan de pijnlijke kant (maar maak de borst handmatig leeg) en ga door met borstvoeding geven met de andere borst.
– Routinematige analgesie (paracetamol PO, bijlage 7).
Borstinfecties (mastitis, abces)
Klinische kenmerken
– Mastitis:
– Stevig, rood, pijnlijk, gezwollen gebied van één borst gepaard gaande met koorts.
– Axillaire lymfeklier kan vergroot zijn.
– Purulente afscheiding uit de tepel.
– Borstabces: fluctuerende, gevoelige, palpabele massa.
Behandeling
– Tijdelijk stoppen met zogen aan de aangedane zijde. Druk voorzichtig alle melk uit de geïnfecteerde borst (handmatig).
– Routinematige analgesie (paracetamol PO, bijlage 7); koude of warme kompressen.
– Antibiotherapie met activiteit tegen stafylokokken kan progressie naar borstabces voorkomen (cloxacilline PO: 1 g 3 maal daags gedurende 7 dagen).
– Borstabces: urgente drainage omdat het abces zich snel kan uitbreiden, en antibiotherapie zoals hierboven.
11.4.4 Urinelekkage
Klinische kenmerken
– Kijk naar een mogelijke vesicovaginale fistel, vooral na een langdurige bevalling.
Behandeling
– Als er een fistel is: zie hoofdstuk 7, paragraaf 7.2.5.
– Als er geen fistel is, is stressincontinentie waarschijnlijk: stel oefeningen voor om de bekkenbodem te versterken.
Stressincontinentie komt vaker voor bij grote multipara’s, na een forceps- of vacuümextractie, en in gevallen van foetale macrosomie. Het verdwijnt meestal binnen 3 maanden met bekkenbodemoefeningen.
11.4.5 Psychologische stoornissen
“The baby blues”
Dit syndroom begint binnen enkele dagen na de bevalling en duurt meestal 2 weken.
Het wordt gekenmerkt door stemmingswisselingen, huilen, prikkelbaarheid, angstig piekeren over de pasgeborene en twijfels over het vermogen om een “goede moeder” te zijn, gecombineerd met slapeloosheid, gebrek aan eetlust en concentratieproblemen.
Deze problemen nemen in het algemeen binnen enkele dagen af. Geruststelling, steun van de familie en follow-up om ervoor te zorgen dat de patiënt geen depressie ontwikkelt, zijn meestal voldoende.
Postpartum depressie
Postpartum depressie ontwikkelt zich in de eerste weken na de bevalling; het kan ernstig zijn en wordt vaak onderschat.
De kenmerkende symptomen van depressie zijn droefheid, veelvuldig huilen, verlies van zelfvertrouwen, voortdurende bezorgdheid over het kind (of juist een gevoel van onverschilligheid), zich incompetent voelen als moeder, en schuldgevoelens (of zelfs agressieve gedachten jegens het kind) in combinatie met slapeloosheid en verlies van eetlust. Deze symptomen duren meer dan 2 weken en verergeren geleidelijk, wat leidt tot een toestand van uitputting.
In het gesprek moet worden gezocht naar mogelijke suïcidale gedachten en moet worden beoordeeld of de moeder in staat en bereid is om voor het kind te zorgen (depressie kan gevolgen hebben voor de ontwikkeling van het kind).
Een begripvolle en geruststellende houding en hulp bij de dagelijkse activiteiten door familie en vrienden zijn essentieel.
Antidepressieve medicatie kan nodig zijn (kies een antidepressivum dat verenigbaar is met borstvoeding, die zo mogelijk moet worden voortgezet). Zie de Klinische richtlijnen, AzG.
Notitie: postpartum depressie komt vaker voor na een doodgeboorte of intra-uteriene foetale sterfte.
Postpartum psychose
Dit komt minder vaak voor en wordt gekenmerkt door het optreden van psychotische verschijnselen na de bevalling.
De verschijnselen omvatten prikkelbaarheid, grote stemmingswisselingen, wanen, hallucinaties, en ongeorganiseerd, bizar en soms gewelddadig gedrag.
De patiënt moet onmiddellijk naar een arts worden gestuurd. Behandeling met antipsychotica, en meestal opname in een ziekenhuis, is noodzakelijk. Zie de klinische richtlijnen, AzG.