12 juli 2020
Fee-For-Service (FFS) verwijst naar een betalingssysteem waarbij leveranciers afzonderlijk worden betaald voor elke verleende dienst. Voor elke dienst wordt een vast bedrag in rekening gebracht, dat door de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) in een vergoedingenschema wordt vermeld. Dus, wat is een vergoedingenschema en hoe wordt het geassocieerd met sequestratie?
De Centers for Medicare and Medicaid Services definieert vergoedingenschema als een “volledige lijst van vergoedingen die door Medicare worden gebruikt om artsen of andere aanbieders/leveranciers te betalen. Deze uitgebreide lijst van maximum vergoedingen wordt gebruikt om een arts en/of andere leveranciers te vergoeden op een fee-for-service basis”. CMS heeft “honorariumschema’s ontwikkeld voor artsen, ambulancediensten, klinische laboratoriumdiensten, en duurzame medische apparatuur, protheses, orthesen, en benodigdheden.”
Onder FFS wordt een vastgesteld percentage van de betaling verminderd terwijl de betaling aan de aanbieder(s) wordt gedaan. Dit is waar de term sequestratie komt.
Definitie van Sequestration
Op 1 maart 2013 vaardigde president Obama een sequestratieorder uit om budgettaire middelen in de hele federale regering te schrappen. Dit resulteerde in Medicare Fee-For-Service claims “met datums van dienst of datums van ontslag op of na 1 april 2013, een verlaging van twee procent in Medicare-betaling.”
In medische facturering staat de term sequestratie voor “verplichte betalingsverlagingen in het Medicare Fee-for-Service (FFS)-programma” volgens de Budget Control Act van 2011.
De Centers for Medicare and Medicaid Services schetsen dat “Medicare FFS-claims met datums-van-dienst of datums-van-ontslag op of na 1 april 2013 een verlaging van 2 procent in Medicare-betaling zullen ondervinden. Claims voor duurzame medische apparatuur (DME), protheses, orthesen en benodigdheden, inclusief claims onder het DME Competitive Bidding Program, zullen worden verlaagd met 2 procent op basis van het feit of de datum van dienstverlening of de startdatum voor huurapparatuur of meerdaagse benodigdheden, op of na 1 april 2013 valt.”
Daarnaast verduidelijkt CMS dat “de aanpassing van de betaling van claims zal worden toegepast op alle claims na het bepalen van de muntsurance, het toepasselijke eigen risico en eventuele toepasselijke Medicare Secondary Payment-aanpassingen. Hoewel de betalingen van de begunstigde voor aftrekposten en muntenurance niet onderworpen zijn aan de betalingsvermindering van 2 procent, is de betaling van Medicare aan begunstigden voor niet-toegewezen claims onderworpen aan de vermindering van 2 procent.”
Updated CARC for Sequestration
De term CARC staat voor Claim Adjustment Reason Code (CARC). Een CARC-code, die wordt onderhouden door het Claim Adjustment Status and Reason Code Maintenance Committee, wordt “gebruikt op het elektronische en papieren Medicare-verzendbericht en de COB-claimtransactie (Coordination of Benefit).”
Ten tijde van de implementatie in 2013 werd aan sequestratie een code toegewezen. CARC 223 (Aanpassingscode voor opgelegde federale, staats- of lokale wet/regelgeving die niet al door een andere code wordt gedekt en wordt opgelegd voordat een nieuwe code kan worden gecreëerd) was de claimaanpassingsredencode voor sequestratie die eerder door CMS werd toegewezen om de aanpassing in betaling te verklaren. Met ingang van 3 juni 2013 is echter een nieuwe CARC gecreëerd ter vervanging van CARC 223 op alle toepasselijke claims. De nieuwe code voor sekwestratie is CARC 253 – Reduction in Federal Spending. Bovendien mogen Medicare contractanten geen actie ondernemen op declaraties die zijn verwerkt vóór de implementatie van CR8378.