SOWMASS, COLO. – El primer estudio nacional sobre el impacto del volumen hospitalario en los resultados de la miectomía septal frente a la ablación septal con alcohol para el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva merece un cambio en la práctica, dijo Rick A. Nishimura, MD, en la Conferencia Anual Cardiovascular en Snowmass.
Antes de la publicación de estos datos reveladores, el pensamiento convencional sostenía que la derivación para la ablación septal percutánea era la opción preferida para los pacientes ancianos y sedentarios con muchas afecciones comórbidas y un tiempo de vida restante limitado, mientras que la miectomía septal quirúrgica era la mejor solución para los pacientes jóvenes, activos y relativamente sanos debido a su impresionante durabilidad de los beneficios.
Bruce Jancin/Frontline Medical News
El Dr. Rick A. Nishimura
Pero aunque los resultados de la miectomía son significativamente mejores que los de la ablación septal cuando los dos procedimientos se realizan en centros de gran volumen, el estudio nacional mostró que el 80% de las miectomías realizadas en Estados Unidos durante 2003-2011 tuvieron lugar en realidad en centros que hicieron menos de 20 casos en total durante ese periodo de 9 años. Y la mortalidad intrahospitalaria y otros resultados clave en esos centros de bajo volumen fueron mucho, mucho peores que cuando la cirugía se realizó en uno de los aproximadamente dos docenas de centros de excelencia de miocardiopatía hipertrófica del país reconocidos por la Asociación de Miocardiopatía Hipertrófica.
De manera similar, el 80% de las ablaciones de alcohol se realizaron en centros que hicieron menos de 20 casos durante 9 años. Pero el éxito del procedimiento percutáneo dependía menos de los grandes volúmenes institucionales. Sólo en los centros de menor volumen, en los que se realizaron un total de menos de 10 procedimientos en 9 años, la mortalidad del procedimiento fue significativamente mayor -de hecho, de tres a cuatro veces mayor- que en las instituciones de volumen medio o alto o en los centros de excelencia, todos los cuales tuvieron tasas de mortalidad similares. Lo mismo ocurrió con las tasas de bloqueo cardíaco completo postoperatorio que requirió un marcapasos permanente: significativamente más altas solo en las instituciones de menor volumen, según los investigadores del Weill Cornell Medical College de Nueva York (JAMA Cardiol. 2016 Jun 1;1:324-32).
«Creo que la conclusión es la siguiente: para el paciente que está gravemente sintomático con obstrucción en la terapia médica óptima, la miectomía septal probablemente ofrece la mejor oportunidad de una excelente mejora sintomática a largo plazo, pero la mortalidad depende del centro y de la experiencia quirúrgica allí, y las complicaciones también. Es bueno saber que nunca antes habíamos tenido datos de que, si no se puede acudir a un centro con un cirujano experimentado que haga miectomías, es razonable ir a un centro que haga ablaciones, siempre que haya cierta experiencia en el procedimiento», dijo el Dr. Nishimura, profesor de enfermedades cardiovasculares e hipertensión en la Clínica Mayo de Rochester (Minnesota).
De los 11.248 pacientes tratados por miocardiopatía hipertrófica obstructiva identificados por los investigadores de Cornell mediante la base de datos de la Muestra Nacional de Pacientes de la Agencia para la Investigación y la Calidad Sanitaria, el 57% se sometió a miectomía y el 43% a ablación. Durante los años del estudio, la popularidad de la ablación aumentó aproximadamente un 50%, pasando de una tasa anual de 1,6 a 2,5 procedimientos por millón de habitantes al año, mientras que la miectomía descendió de 2,0 a 1,5 casos por millón de habitantes al año. Pero eso no es lo que ha ocurrido en la Clínica Mayo y en otros centros de excelencia en cardiomiopatía hipertrófica.
En la Clínica Mayo, por ejemplo, el volumen de miectomías septales pasó de unos 50 procedimientos al año en 2000 a cerca de 250 en 2015. Mientras tanto, la tasa de procedimientos de ablación septal con alcohol se mantuvo estable en menos de 20 al año.
«Con la toma de decisiones compartida en Mayo, la cirugía ha subido mucho», dijo el Dr. Nishimura. «En manos de un cirujano experimentado, la mortalidad operatoria es del 0,8%, el gradiente mejora hasta el 3% y el 94% de los pacientes son de clase I o II de la New York Heart Association en el postoperatorio. Esto dura décadas. Tenemos datos de seguimiento a 20, 30 y 40 años que demuestran que más del 90% de los pacientes tendrán un excelente beneficio sintomático y podrán volver a un estilo de vida normal. El tabique no vuelve a aparecer. Son buenos para la vida. Así que es una operación maravillosa»
En cambio, la ablación septal con catéter tiene una tasa de supervivencia a cuatro años sin muerte, clase III o IV de la NYHA o miectomía del 76%.
«Uno de cada cuatro pacientes tratados no se beneficiará», subrayó el cardiólogo.
El procedimiento percutáneo consiste en instilar alcohol en la arteria perforante septal que irriga la zona de la obstrucción para provocar un IM localizado. Durante un período de varias semanas, esto hace que el tabique se encoja, aliviando así la obstrucción del tracto de salida.
Cuando el procedimiento no consigue mejorar, a menudo se debe a que el paciente tenía una arteria perforante septal muy larga y la instilación de alcohol provocó una gran IM, empeorando las cosas. O el paciente no tenía una arteria perforante septal, o tenía una con tantas ramas que el cardiólogo no pudo identificar la correcta para tratar el septo.
El Dr. Nishimura declaró no tener conflictos financieros.