11.4.1 Nadmierne krwawienie z macicy
Zwykle ilość rzęsistkowicy jest podobna do normalnej miesiączki. Jeśli wydzielina jest cięższa, należy rozważyć zatrzymanie łożyska i/lub endometritis.
W przypadku podejrzenia zatrzymania łożyska:
– Wyłyżeczkowanie cyfrowe lub ręczna aspiracja próżniowa lub wyjątkowo ostrożne wyłyżeczkowanie instrumentalne, z osłoną antybiotykową (rozdział 9).
– Antybiotykoterapia przez 5 dni:
amoksycylina/kwas klawulanowy PO (dawka wyrażona w amoksycylinie):
Ratio 8:1: 3000 mg na dobę (2 tabletki po 500/62,5 mg 3 razy na dobę)
Ratio 7:1: 2625 mg na dobę (1 tabletka po 875/125 mg 3 razy na dobę)
lub
amoksycylina PO: 1 g 3 razy na dobę + metronidazol PO: 500 mg 3 razy na dobę
11.4.2 Powikłania zakaźne
Należy poszukiwać zakażenia u pacjentów z gorączką powyżej 38 °C trwającą dłużej niż 48 godzin.
Postpartum endometritis and salpingitis
Cechy kliniczne
– Gorączka, zwykle wysoka
– Ból brzucha i/lub miednicy, cuchnąca lub ropna wydzielina z pochwy
– Macica powiększona, miękka, bolesna przy mobilizacji; otwarta szyjka macicy; obrzęk tylnego fornixu
Postępowanie
– Przyjęcie na oddział szpitalny; zastosowanie antybiotykoterapii:
amoksycylina/kwas klawulanowy IV (dawka wyrażona w amoksycylinie): 1 g co 8 godzin + gentamycyna IM: 5 mg/kg raz na dobę
lub
ampicylina IV: 2 g co 8 godzin + metronidazol IV: 500 mg co 8 godzin + gentamycyna IM: 5 mg/kg raz na dobę
Należy kontynuować to leczenie 48 godzin po ustąpieniu gorączki i innych objawów klinicznych2.
W przypadku wczesnych, niewielkich postaci (bez gorączki, niewielki ból) możliwe jest leczenie ambulatoryjne z zastosowaniem:
amoksycyliny/kwasu klawulanowego PO (dawka wyrażona w amoksycylinie) przez 5 do 7 dni:
Ratio 8:1: 3000 mg na dobę (2 tabletki po 500/62,5 mg 3 razy na dobę)
Ratio 7:1: 2625 mg na dobę (1 tabletka po 875/125 mg 3 razy na dobę)
– Należy poszukać zatrzymanego łożyska i wykonać ewakuację macicy po 24 do 48 godzinach antybiotykoterapii. Jeśli pacjentka jest niestabilna hemodynamicznie z powodu krwotoku lub zakażenia, należy natychmiast wykonać ewakuację macicy.
Ropień miednicy lub zapalenie otrzewnej
Powikłanie nieleczonego połogowego zapalenia macicy/zapalenia błony śluzowej macicy.
Cechy kliniczne
– Obrzęk lub skurcz brzucha, krętactwo, masa miednicy
Zarządzanie
– Laparotomia lub, w przypadku gdy ropień jest ograniczony do torebki Douglasa, kolpotomia w celu zdrenowania ropnia.
– Taka sama antybiotykoterapia jak w przypadku poporodowego zapalenia macicy i salpingitis.
Inne powikłania infekcyjne
– Ropień po cięciu cesarskim.
– Zapalenie węzłów chłonnych i ropień piersi (punkt 11.4.3).
– Odmiedniczkowe zapalenie nerek (rozdział 4, punkt 4.2.3).
Uwaga: w przypadku gorączki, systematycznie badać w kierunku malarii na obszarach endemicznych.
Pęknięte brodawki sutkowe
Charakterystyka kliniczna
– Nadżerka brodawki sutkowej i silny ból przy rozpoczęciu karmienia piersią.
– Brak gorączki (z wyjątkiem przypadków związanych z zapaleniem węzłów chłonnych).
Zarządzanie
– Czyścić mydłem i czystą wodą przed i po każdym karmieniu; dokładnie osuszyć.
– Obserwować noworodka podczas karmienia piersią i w razie potrzeby skorygować pozycję. Pęknięte brodawki sutkowe są często spowodowane nieprawidłowym przystawieniem do piersi.
Zatłoczenie piersi
Charakterystyka kliniczna
– Obustronny ból 2 do 3 dni po porodzie; twarde, bolesne piersi.
Zarządzanie
– Zimne lub ciepłe okłady (przed karmieniem piersią); częstsze karmienie piersią.
– Delikatne ręczne odciąganie pokarmu (Dodatek 3) przed karmieniem piersią, jeżeli noworodek nie może przytrzymać nadmiernie rozciągniętej piersi lub po karmieniu piersią w celu zakończenia opróżniania piersi.
Obrzęk ustępuje w ciągu 24 do 48 godzin.
Zapalenie węzłów chłonnych
Cechy kliniczne
– Jednostronny ból, 5 do 10 dni po porodzie. Miejscowe zapalenie, czerwone, gorące bolesne bez wahań.
– Wysoka gorączka (39-40 °C); powiększony węzeł chłonny pachowy.
– Brak ropy w mleku zebranym na kompresie.
Zarządzanie
– Opróżnić pierś przez częste karmienie noworodka po stronie objętej zapaleniem. Jeśli matka uważa karmienie za zbyt bolesne, należy tymczasowo przerwać karmienie po bolesnej stronie (ale opróżnić pierś ręcznie) i kontynuować karmienie drugą piersią.
– Rutynowe leczenie przeciwbólowe (paracetamol PO, Dodatek 7).
Zakażenia piersi (zapalenie sutka, ropień)
Charakterystyka kliniczna
– Zapalenie sutka:
– Twardy, czerwony, bolesny, obrzęknięty obszar jednej piersi związany z gorączką.
– Węzeł chłonny pachowy może być powiększony.
– Ropna wydzielina z sutka.
– Ropień piersi: zmienna, tkliwa, wyczuwalna masa.
Zarządzanie
– Tymczasowe zaprzestanie karmienia piersią po stronie dotkniętej chorobą. Starannie odciągnąć całe mleko z zakażonej piersi (ręcznie).
– Rutynowe leczenie przeciwbólowe (paracetamol PO, Dodatek 7); zimne lub ciepłe okłady.
– Antybiotykoterapia o aktywności przeciw gronkowcom może zapobiec progresji do ropnia piersi (kloksacylina PO: 1 g 3 razy na dobę przez 7 dni).
– Ropień piersi: pilny drenaż, ponieważ ropień może się szybko rozprzestrzeniać, oraz antybiotykoterapia jak wyżej.
11.4.4 Wyciek moczu
Cechy kliniczne
– Należy poszukać ewentualnej przetoki pęcherzowo-pochwowej, zwłaszcza po przedłużającym się porodzie.
Postępowanie
– Jeżeli przetoka istnieje: patrz rozdział 7, punkt 7.2.5.
– Jeśli nie ma przetoki, prawdopodobne jest wysiłkowe nietrzymanie moczu: zaproponuj ćwiczenia wzmacniające dno miednicy.
Naciskowe nietrzymanie moczu jest częstsze u dużych wieloródek, po ekstrakcji kleszczowej lub próżnociągowej oraz w przypadkach makrosomii płodu. Zwykle ustępuje w ciągu 3 miesięcy dzięki ćwiczeniom dna miednicy.
11.4.5 Zaburzenia psychiczne
„The baby blues”
Zespół ten ma swój początek w ciągu kilku dni po porodzie i trwa zwykle 2 tygodnie.
Depresja poporodowa
Depresja poporodowa rozwija się w pierwszych tygodniach po porodzie; może mieć ciężki przebieg i często jest bagatelizowana.
Charakterystyczne objawy depresji to smutek, częsty płacz, utrata pewności siebie, ciągłe zamartwianie się o dziecko (lub przeciwnie, poczucie obojętności), poczucie niekompetencji jako matki, poczucie winy (a nawet agresywne myśli wobec dziecka) połączone z bezsennością i utratą apetytu. Objawy te trwają dłużej niż 2 tygodnie i stopniowo się nasilają, prowadząc do stanu wyczerpania.
W wywiadzie należy zwrócić uwagę na ewentualne myśli samobójcze oraz ocenić zdolność i chęć matki do opieki nad dzieckiem (depresja może mieć reperkusje dla rozwoju dziecka).
Zrozumiałe i uspokajające nastawienie oraz pomoc w codziennych czynnościach ze strony rodziny i przyjaciół są niezbędne.
Leki przeciwdepresyjne mogą być konieczne (należy wybrać lek przeciwdepresyjny zgodny z karmieniem piersią, które powinno być kontynuowane w miarę możliwości). Patrz wytyczne kliniczne, MSF.
Uwaga: depresja poporodowa występuje częściej po urodzeniu martwego płodu lub wewnątrzmacicznym obumarciu płodu.
Postpartum psychosis
Pojawia się rzadziej i charakteryzuje się wystąpieniem objawów psychotycznych po porodzie.
Objawy obejmują drażliwość, duże wahania nastroju, urojenia, omamy oraz zdezorganizowane, dziwaczne i czasami gwałtowne zachowanie.
Pacjentka powinna natychmiast trafić do lekarza. Konieczne jest leczenie przeciwpsychotyczne, a zwykle hospitalizacja. Patrz: Wytyczne kliniczne, MSF.
.