Dyskusja
Prezentowane badanie dostarcza danych na temat izolacji Candida spp. z błony śluzowej sromu i pochwy kobiet z południowej części Rio Grande do Sul, Brazylia. Wykryliśmy drożdżaki u 27% badanej populacji, co odpowiada częstości występowania wynoszącej około 13% zarówno w przypadku kolonizacji, jak i kandydozy sromu i pochwy. Podobne i niższe wskaźniki izolacji grzybów u kobiet z i bez zapalenia sromu i pochwy opisano w innych badaniach regionu południowego: 11 i 24,7% u pacjentek w stanie Parana,12, 13, 14, 15 23,8% u pacjentek w stanie Santa Catarina12 i 18,2% w mieście Santo Ângelo-RS,16 przy czym to ostatnie badanie było jedynym przeprowadzonym w Rio Grande do Sul. Te różnice w izolacji Candida spp. z błony śluzowej pochwy można wyjaśnić zwyczajami kulturowymi różnych regionów, zwłaszcza w odniesieniu do praktyk higienicznych, ponieważ czynnik ten jest bezpośrednio związany z samozakażeniem, gdyż drożdżaki należą do normalnej mikrobioty przewodu pokarmowego.3, 17, 18 Z drugiej strony, podobne badania przeprowadzone w północno-wschodniej Brazylii wykazały izolację grzybów u kobiet z zapaleniem sromu i pochwy oraz bez tego schorzenia na poziomie do 46%.1, 17, 19, 20 Przypuszcza się, że inne czynniki, poza wymienionymi powyżej, mogą wyjaśniać wysoką częstość występowania Candida spp. w tym regionie, takie jak warunki pogodowe oraz czynniki społeczne i środowiskowe sprzyjające rozmnażaniu się drożdżaków.20
Odsetek kolonizacji wynoszący 13,7% obserwowany w naszym badaniu jest zgodny z piśmiennictwem,3, 9 które opisuje, że Candida spp. jest częścią mikrobioty narządów płciowych do 30% zdrowych kobiet.1, 18 Podczas gdy choroba występuje endogennie, ważne jest rozróżnienie między kolonizacją a zakażeniem błony śluzowej pochwy.3, 18
Ferrazza i współautorzy12 stwierdzili częstość występowania VVC na poziomie 19,2% w stanie Santa Catarina i 9,3% w stanie Parana; dane te są podobne do częstości występowania VVC stwierdzonej w naszym badaniu.12 Jest ona jednak niższa od 69% stwierdzonej przez Holanda i współpracowników17 w badaniu przeprowadzonym w Natal, 47,9% stwierdzonej przez Andrioli i współpracowników1 w Bahia, 42,7% opisanej przez Sá i współpracowników20 w Maranhão oraz 39,6% stwierdzonej przez Dias i współpracowników7 w Mato Grosso. Biorąc pod uwagę, że choroba ta ma charakter oportunistyczny, rozbieżność ta może być związana z kilkoma czynnikami związanymi z czynnikiem etiologicznym, rozmieszczeniem gatunkowym i/lub zjadliwością szczepów, stanem odporności gospodarza lub środowiskiem, które wpływa na utrzymanie temperatury i wilgotności sprzyjającej namnażaniu się grzybów.1, 12, 20, 21
Różnice w położeniu geograficznym należy zaliczyć do czynników epidemiologicznych, które również wpływają na częstość występowania Candida spp. izolowanych z błony śluzowej pochwy.12 W niniejszym badaniu dominował C. albicans, stanowiąc ponad 60% izolatów zarówno u pacjentek skolonizowanych, jak i u tych z VVC. W rzeczywistości gatunek ten jest najbardziej patogenny spośród wszystkich płci, wiąże się z większością opisanych przypadków VVC i zazwyczaj stanowi ponad połowę izolatów zidentyfikowanych w innych badaniach.7, 15, 16, 22 Ferraza i współautorzy12 opisali identyfikację tego gatunku w stanie Santa Catarina u 100% i 72% izolatów pochodzących odpowiednio od pacjentów bezobjawowych i objawowych oraz u 66,7% pacjentów z VVC w stanie Parana. Podobnie Camargo i współpracownicy16 zidentyfikowali C. albicans w ponad 80% izolatów pochodzących od pacjentów z VVC i bez VVC w Santo Ângelo-RS.
W naszym badaniu około 25% przypadków VVC było spowodowanych przez gatunki non-albicans. Wśród nich C. glabrata, opisywany jako drugi najważniejszy gatunek w przypadkach VVC ze względu na częstość występowania10, 12, 15, 18, 23 i większą oporność na leki przeciwgrzybicze10, 22, 24, został stwierdzony u 8,6% pacjentów z objawami i u 14,3% pacjentów skolonizowanych w naszym badaniu, co podkreśla znaczenie badań laboratoryjnych dla prawidłowej identyfikacji czynnika etiologicznego, mimo że kliniczne rozpoznanie choroby jest łatwe do wykonania i powszechnie stosowane.2, 25
W odniesieniu do badanych zmiennych, największa liczba pacjentów z VVC pochodziła z grupy kobiet poniżej 31 roku życia, będących w wieku rozrodczym,3 który jest uważany za czynnik ryzyka VVC ze względu na aktywność seksualną.8 Jednakże ta różnica wieku pomiędzy grupą kobiet z VVC a grupą zdrową nie została wykryta przez innych autorów.1, 17, 19, 23 Podobnie, stosowanie antykoncepcji hormonalnej lub urządzeń wewnątrzmacicznych, pH pochwy ≤ 4,5, ciąża i zakażenie HIV, które są uważane za czynniki ryzyka rozwoju VVC3, 5, 20, 26 nie były istotnie związane z zakażeniem VVC w naszym badaniu. Rozbieżność ta może wynikać z małej liczby kobiet z VVC w naszym badaniu (n = 35), co nie pozwala na przeprowadzenie solidnej analizy statystycznej czynników ryzyka choroby.
Według naszego badania, jak również badania Rodriguesa i współpracowników23 inne zmienne, takie jak stan cywilny, poziom wykształcenia i kolor skóry nie wywierają istotnego wpływu na rozwój VVC. Co więcej, Álvares i współpracownicy4 stwierdzają, że mikrobiota pochwy kobiet rasy czarnej charakteryzuje się mniejszą liczbą gatunków bakterii, a co za tym idzie, zmniejsza się naturalna obrona przed rozwojem grzybów, co predysponuje je do zakażenia Candida spp.4, 20
W badaniach in vitro wykazano różne wskaźniki oporności Candida spp. z błony śluzowej pochwy na leki azolowe powszechnie stosowane w leczeniu i profilaktyce VVC.7, 8, 10, 11, 13, 22, 24, 27, 28 Jeśli chodzi o flukonazol, wskaźniki oporności wahają się od 0,8% do 12,5%.7, 10, 11, 24, 28 Wartości te są znacznie niższe od wyników uzyskanych w naszym badaniu, w którym 42% izolatów było opornych na flukonazol. Natomiast Dalazen i współpracownicy22 w badaniu przeprowadzonym w Santa Catarina stwierdzili 100% oporności na flukonazol. Jeśli chodzi o itrakonazol, wskaźniki oporności opisane w innych badaniach wahają się od 1,9 do 43%,10, 13, 27, 28 również niższe niż 48% stwierdzone w naszym badaniu. Oprócz zaobserwowanego wysokiego wskaźnika oporności na flukonazol i itrakonazol, FMC ponad 90% izolatów było większe niż maksymalne badane stężenie przeciwgrzybicze. Dlatego też istnieje tendencja do unikania profilaktycznego stosowania małych dawek leków przeciwgrzybiczych w rutynie ginekologicznej, aby zapobiec pojawieniu się izolatów lekoopornych.2
Inną grupą leków azolowych stosowanych w miejscowym leczeniu VVC jest mikonazol.22 W naszym badaniu MIC dla tego leku wahał się od 0,031 do 8 μg/mL. Dane te były podobne do danych z badania Choukri i współpracowników29 , w którym MIC dla mikonazolu wahał się od 0,015 do 8 μg/mL oraz z badania Richtera i współpracowników10 , w którym wahał się od 0,007 do 4 μg/mL. Ponadto Dalazen i współpracownicy22 stwierdzili, że MIC mikonazolu różni się w zakresie od 0,097 do ≥100 μg/mL. Różne genotypy tego samego gatunku mogą znacząco różnić się wrażliwością na azole.27
Inną grupą leków stosowanych w leczeniu VVC są leki polienowe; do tej grupy należy nystatyna, która jest najczęściej stosowana w Brazylii i jest ogólnie dostępna w Zunifikowanym Systemie Opieki Zdrowotnej (SUS) w Brazylii.30 MIC nystatyny stwierdzone w naszym badaniu wynosiło od 2 do >16 μg/mL; jednak w badaniu Choukri i współpracowników,29 MIC wahało się od 1 do 4 μg/mL, a w badaniu Richtera i współpracowników,10 stężenie wynosiło od 1 do 16 μg/mL. Znajomość wzorców wrażliwości na typowe leki w izolatach z różnych regionów pozwoli na racjonalizację empirycznego stosowania leków przeciwgrzybiczych, przyczyniając się tym samym do opanowania izolowanej oporności na leki.2
Nasze wyniki zachęcą do rozwoju innych badań związanych z mechanizmami oporności tych drożdżaków, a także do przeprowadzenia badań klinicznych w szpitalu w celu ustalenia, czy wysoka oporność na leki przeciwgrzybicze wykryta in vitro rzeczywiście odpowiada niepowodzeniu terapeutycznemu.
W związku z tą rozbieżnością danych i brakiem danych epidemiologicznych w stanie Rio Grande do Sul, w niniejszym badaniu współpracowano z lokalną epidemiologią, wyjaśniając czynniki etiologiczne VVC i ostrzegając przed wysokimi wskaźnikami oporności stwierdzonymi in vitro w ocenianych izolatach Candida spp.
.