DISCUSSION
Wcześniejsze badania wykazały, że zmiany w lacrimal caruncle mogą być spowodowane zapaleniem,2-4) nowotworami lub pseudoneoplazmami,2-4) i torbielami.4, 5) Obustronne zapalenie szyjki może być również objawem chorób ogólnoustrojowych, takich jak oftalmopatia tarczycowa.6)
W naszym przypadku histopatologia wykazała obustronną hiperplazję i zapalenie szyjki łzowej, chociaż histologia międzyoczodołowa była nieco inna. Hiperplazja gruczołów łojowych i poszerzenie przewodów łojowych były bardziej widoczne w prawym oku. Zapalenie i obrzęk okołogałkowy były podobne w obu oczach, jednak zainfekowana torbiel retencyjna była widoczna tylko w lewym oku.
Te wyniki sugerowały, że zmiany zapalne były prawdopodobnie spowodowane przez mechanizmy ogólnoustrojowe z przeciwciałami MPO-ANCA jako najbardziej prawdopodobnym podejrzanym. W przeciwnym razie przyczyną zapalenia może być jednoczesna obustronna infekcja lub niedrożność przewodów spowodowana przerostem gruczołu łojowego, który mógł być spowodowany ogólnoustrojowym stosowaniem steroidów8-10).
Przeciwciała ANCA mogą powodować ziarniniakowe zapalenie i destrukcję naczyń. Jedna z częstszych postaci choroby znana jest jako ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA), tradycyjnie określana jako ziarniniakowatość Wegenera, o której wiadomo, że jest związana z PR3-ANCA.
W tym przypadku wykrytym ANCA było MPO-ANCA, a biopsja płuc nie wykazała związku z GPA. Jednakże, oba ANCA mogą być związane ze zmianami ocznymi. Wielu autorów opisywało objawy oczne związane z MPO-ANCA; np. zapalenie twardówki, zapalenie błony naczyniowej oka, obwodowe zapalenie rogówki,11) niedokrwienną neuropatię wzrokową,12) pseudotumor oczodołu,13) i guz naczyniówki.14) Masuda i wsp.14) podali, że bioptat guza naczyniówki wykazywał martwicze zapalenie naczyń i zapalenie ziarniniakowe. Zatem MPO-ANCA może powodować zmiany ziarniniakowe podobne do GPA. Harper15) podał, że u 43% pacjentów, u których rozpoznano ANCA-dodatnie zapalenie naczyń, pierwszym objawem klinicznym było zajęcie oka. Według raportu, wśród ich grupy pacjentów, którzy podczas pierwszej wizyty mieli tylko objawy oczne, 64% było cANCA dodatnich, a 36% pANCA dodatnich.
Wiadomo również, że istnieją ograniczone i zlokalizowane formy GPA.16W tym samym raporcie Harper,15) mówi, że diagnoza ocznych objawów związanych z ANCA może być postawiona, jeśli tkanka miała więcej niż trzy z następujących patologicznych wyników, nawet bez pozytywnego wyniku ANCA; zapalenie ziarniniakowe, martwica kolagenu, komórki plazmatyczne, zapalenie naczyń, eozynofile, neutrofile i pył jądrowy.
As for GPA diagnosis, Kalina et al. reported17) that there were marked differences between orbital biopsy and nasal biopsy of the same GPA case with the nasal biopsies showing more extensive inflammation, vasculitis, and necrosis than the orbital specimals. Tak więc, obecność nawet łagodnego zapalenia w biopsji oczodołu nie może wykluczyć zmiany ocznej związanej z ANCA, gdy wyniki testów serologicznych ANCA są pozytywne. Chociaż nie znaleźliśmy pozytywnych dowodów na zapalenie naczyniówki, nie mogliśmy całkowicie wyeliminować pomysłu, że zmiany u naszego pacjenta były związane z ANCA.
W tym przypadku śródmiąższowe zapalenie płuc nie zostało zdiagnozowane z GPA, a jego dane laboratoryjne nie ujawniły PR3-ANCA, a my nie znaleźliśmy pozytywnych dowodów na żadne z nich, jednak uznaliśmy zapalenie spowodowane ANCA z wyżej wymienionych powodów. Wyniki specyficzne dla ANCA mogą ustąpić po zastosowaniu steroidów.
Cysta w lewym oku zawierała granulki siarki, co wskazywało, że stan zapalny wokół torbieli mógł być spowodowany infekcją, prawdopodobnie wtórną do stosowania leku immunosupresyjnego. Przerost gruczołów łojowych mógł być spowodowany stosowaniem kortykosteroidów, ponieważ odnotowano, że kortykosteroidy zmniejszają wydzielanie androgenów, a to zwiększa proliferację komórek gruczołów łojowych.8-10) Jednakże przerost gruczołów łojowych i niedrożność przewodów nie mogą być jedynym wyjaśnieniem stanu zapalnego wokół przewodów i obrzękniętych szyjek. Dlatego nie można jednoznacznie stwierdzić, że obrzęknięte szyjki były spowodowane stosowaniem steroidów.
Podsumowując, zmiany na szyjkach były prawdopodobnie spowodowane stanem zapalnym w połączeniu z serologiczną dodatniością pANCA. Rozpoznając ten objaw jako jeden z ANCA-associated conditions i lecząc zmiany w oczodole, gdy stan jest ograniczony, będziemy w stanie zapobiec progresji tej miejscowej choroby do śmiertelnego stanu ogólnoustrojowego.
.