Vestibulektomia jest leczeniem z wyboru
Wielokrotne badania wskazują na 61% do 94% poprawę lub wyleczenie po vestibulektomii.6 Kluczowym predyktorem niepowodzenia operacji jest stały ból sromu, oprócz bólu przy współżyciu.7 Takie pacjentki powinny być prawdopodobnie prowadzone przez specjalistę.
Przed podjęciem decyzji o vestibulektomii należy potwierdzić, że u pacjentki objawy utrzymują się od ponad 6 miesięcy. Powód? Spontaniczna remisja występuje czasami w ciągu pierwszych 6 miesięcy zapalenia przedsionka.
Na sali operacyjnej, po indukcji znieczulenia, należy zastosować nacisk w dół i na boki na tylną czworogłową, aby uwidocznić małe szczeliny. Vestibulectomy pociąga za sobą usunięcie błony dziewiczej i skóry przedsionka do linii Harta. Oznacza to zwykle usunięcie całego przedsionka z wyjątkiem części znajdującej się tuż obok ujścia cewki moczowej (RYCINA 2).
Po usunięciu tej tkanki należy zmobilizować nabłonek pochwy, podobnie jak w przypadku tylnej kolporfafii, i przesunąć go tak, aby pokrył ubytek chirurgiczny.
RYSUNEK 2 Wycięcie przedsionka
Wycięcie przedsionka obejmuje usunięcie całego przedsionka z wyjątkiem części znajdującej się tuż obok ujścia cewki moczowej.
Pooperacyjne unieruchomienie jest wymagane
Po operacji pacjent powinien oczekiwać pewnego unieruchomienia przez 2 tygodnie i wymagać w tym czasie analgezji narkotycznej. Gojenie powinno być widoczne do 6 tygodnia pooperacyjnego, ale linia szwów na introitusie może być nadal lekko tkliwa. Zwykle zalecam pacjentowi unikanie współżycia płciowego do czasu 3-miesięcznej wizyty pooperacyjnej. Na tej wizycie introitus nie powinien być już tkliwy. Jeśli tak jest, pacjentka może otrzymać zielone światło dla współżycia.
W starszych kobietach należy szukać atrofii narządów płciowych
Kobiety po menopauzie pozostają aktywne seksualnie w coraz większej liczbie. Gdy dyspareunia występuje w tej populacji, przyczyną jest zwykle atrofia narządów płciowych. Długotrwałe leczenie ogólnoustrojowymi lub miejscowymi estrogenami zwykle łagodzi bóle współżycia. Chirurgia nie jest podstawową metodą leczenia dyspareunii u kobiet po menopauzie. (Więcej na temat tej populacji patrz: „Dyspareunia pomenopauzalna: A problem for the 21st century”, autorstwa Alana Altmana, MD, w wydaniu OBG Management z marca 2009 r. na stronie www.obgmanagement.com.)
Essential vulvodynia is more common among older women
Kobiety, które mają essential (dysesthetic) vulvodynia tendencję do bycia starszymi i w okresie pomenopauzalnym, chociaż kobiety w okresie przedmenopauzalnym są czasami dotknięte tym problemem. Kobiety te skarżą się na przewlekłe, nieustępujące, rozproszone pieczenie sromu, które zwykle nie jest ograniczone do przedsionka. Podobne objawy mogą występować w okolicy cewki moczowej i odbytu. Na ogół dyspareunia nie stanowi większego problemu.
W przypadku kobiet z istotną vulvodynią badanie miednicy jest całkowicie prawidłowe, z wyjątkiem obecności łagodnej atrofii narządów płciowych u pacjentek po menopauzie. Nie ma dowodów na prowokowaną tkliwość i brak ogniskowego rumienia lub nadżerki.
Leczenie jest medyczne
Kobiety, które mają zasadniczą vulvodynię nie są kandydatkami do operacji. Optymalne leczenie tej neuralgii polega na stosowaniu amitryptyliny w małych dawkach (25 do 50 mg na noc) lub innych leków przeciwdepresyjnych (np. wenlafaksyny, sertraliny, duloksetyny).8 Preferuję sertralinę w małych dawkach (25 mg na dobę), ponieważ przy tej dawce ma ona małą częstość występowania działań niepożądanych.
Mniej znaczy więcej w postępowaniu farmakoterapeutycznym w przypadku istotnej wulwodynii. Kobiety, które nie reagują na mniejszą dawkę, zwykle nie reagują również na większą.
Inną opcją jest gabapentyna. Zwykle jest ona podawana doustnie, ale ostatnio badano ją w postaci preparatu miejscowego, przy czym oba te preparaty wydają się być skuteczne.9,10
Poradź pacjentce, że poprawa, a nie wyleczenie, jest celem terapeutycznym w przypadku tych leków i że jej odpowiedź będzie stopniowa, z poprawą zauważalną zwykle po 2 tygodniach leczenia, trwającą do 6-tygodniowej ponownej wizyty. W tym czasie, dawka może być utrzymana lub zwiększona, w zależności od odpowiedzi pacjenta. Jeśli pacjentka jest zadowolona z tej odpowiedzi, leczenie powinno być kontynuowane przez 4 miesiące, po czym można ją odstawić od terapii. Nawrót jest rzadki.
Przypadek: OMÓWIENIE
Przy badaniu pacjentka wykazuje ogniskowy rumień w miejscu połączenia błony dziewiczej i przedsionka. Obmacywanie tych miejsc wilgotnym wacikiem powoduje ogromną tkliwość, odtwarzając ból introitalny pacjentki. Mikroskopia wydzieliny pochwowej jest prawidłowa, a posiew drożdżaków pochwowych jest ujemny.
Ponieważ pacjentka jest doskonałą kandydatką do westybulektomii, poddano ją resekcji przedsionka sromu od pierścienia błony dziewiczej do linii Harta, od pozycji od godziny pierwszej do jedenastej, i powoli wraca ona do zdrowia.
Podczas 6-tygodniowej kontroli pooperacyjnej miejsce operacji jest zagojone, ale tkliwe. Podczas 3-miesięcznej wizyty introitus nie jest już tkliwy, rumień ustąpił, a pacjentka wznowiła aktywność seksualną.
.