Short- and Long-Term, 11-22 Years, Results after Laparoscopic Nissen Fundoplication in Obese versus Nonobese Patients

Częstość występowania wzdęć była równomiernie rozłożona między grupami (Tabela 4). Podczas 16-letniej średniej obserwacji nawrót refluksu potwierdzony pH-metrią wystąpił u 27 pacjentów, co daje ogólny wskaźnik nawrotów 13,4% (Tabela 4). Wszyscy pacjenci mieli patologiczny czas ekspozycji na kwas i dodatni wynik w skali DeMeestera (tab. 5). Dodatni wynik SI i SAP wystąpił u 22 pacjentów (81,4%) (tab. 5). Stwierdzono uderzającą korelację między częstością nawrotów a BMI. Wśród pacjentów otyłych 27,5% miało nieudaną operację, w przeciwieństwie do zaledwie 2,3% pacjentów z prawidłową masą ciała i 7,8% z nadwagą. Niewydolność fundoplikacji (niedokręcenie owijki) rozpoznano u czterech chorych, u których wykonano reoperację, u trzech metodą laparoskopową odpowiednio po 7 latach (grupa otyła), 9 latach (grupa z nadwagą) i 11 latach (grupa otyła), a u jednego metodą laparotomii po 3 latach (grupa otyła). U jednego chorego objawy leczono tylko farmakologicznie.

W badaniu z kontrastem barytowym u 3 chorych stwierdzono wewnątrzklatkową przepuklinę fundoplikacji, z ciężką niedomykalnością. Niepowodzenie to dotyczyło pacjentów, u których wykonano jedynie fundoplikację. Pacjenci ci zostali poddani reoperacji metodą laparoskopii po 4, 8 i 10 latach. W chwili obecnej wszyscy pacjenci, u których wykonano reoperację (3 z powodu dysfagii, 4 z powodu niedokonanego owinięcia i 3 z powodu przepukliny po fundoplikacji) są wolni od objawów.

Dwie przepukliny pachwinowe (jedna w grupie z nadwagą i jedna w grupie z otyłością) zostały skorygowane.

Dwóch pacjentów z BMI > 35, którzy odmówili operacji bariatrycznej, zostało poddanych LNF. Obaj ci pacjenci wymagali konwersji z zabiegu laparoskopowego na otwarty: w jednym przypadku z powodu niemożności zmniejszenia bardzo dużej przepukliny rozworu przełykowego, a w drugim z powodu obecności ciężkiego zapalenia przełyku. W trakcie obserwacji, odpowiednio 13 i 15 lat, pH-metria wykazała nawrót refluksu u jednego pacjenta, leczonego jedynie lekami. Pacjenci ci zostali wykluczeni z badania, ponieważ dane te nie są istotne statystycznie.

4. Dyskusja

W ciągu ostatnich piętnastu lat pojawienie się chirurgii laparoskopowej zmieniło sposób wykonywania operacji antyrefluksowych, z towarzyszącymi korzyściami chirurgii minimalnie inwazyjnej, czyniąc opaskowanie przełyku bardziej akceptowalnym.

Otyłość od dawna była znana jako czynnik ryzyka rozwoju choroby refluksowej przełyku. Uważa się również, że wiąże się ona ze zwiększonym ryzykiem gorszego wyniku klinicznego po operacji antyrefluksowej, zwłaszcza z powodu nawrotu refluksu lub przepukliny okołoprzełykowej. Wydaje się jednak, że istnieje coraz większa tendencja do stosowania chirurgii antyrefluksowej jako metody leczenia refluksu u pacjentów otyłych. W ciągu ostatniej dekady przeprowadzono wiele badań oceniających prawdopodobny niekorzystny wpływ otyłości na wynik chirurgiczny LARS. Co ciekawe, wyniki wcześniejszych badań były sprzeczne, przy czym niektóre z nich sugerowały, że otyłość wiąże się z gorszym wynikiem leczenia, podczas gdy inne nie potwierdziły tych ustaleń.

D’Alessio i wsp. , Winslow i wsp. oraz Ng i wsp. stwierdzili, że złagodzenie objawów i odsetek powikłań były podobne we wszystkich grupach BMI. Badania te miały jednak krótki okres obserwacji. W badaniu Chisholm i wsp. BMI nie miało wpływu na wyniki kliniczne. W tym badaniu średni okres obserwacji wynosił 7,5 roku (zakres 1-15 lat), ale było to badanie retrospektywne.

Tekin i wsp. opisują doświadczenie jednego chirurga z 1000 kolejnych pacjentów i według naszej wiedzy jest to największa seria z jednego ośrodka, która zajmuje się tym zagadnieniem w sposób prospektywny. Stwierdzają oni, że „długoterminowa kontrola refluksu za pomocą LARS u pacjentów otyłych jest dobra, ale nieco gorsza niż u osób z prawidłową masą ciała, niezależnie od rodzaju wykonanej operacji. Otyłość per se nie jest przeciwwskazaniem do LARS”. W tym badaniu średnia obserwacja wynosiła 53,33 ± 17,21 miesięcy.

W przeciwieństwie do tego inne badania wykazały, że operacja antyrefluksowa wiąże się z gorszym wynikiem u pacjentów otyłych .

Perez i wsp. w retrospektywnym badaniu stwierdzili korelację między nawrotem refluksu a BMI, niezależnie od rodzaju wykonanej fundoplikacji (BMI > 30 = 31%, BMI < 30 = 4,5%).

W tym badaniu średni okres obserwacji wynosił 33 miesiące.

Jedyne inne badanie, w którym odnotowano istotnie częstsze nawroty refluksu po zabiegu Nissena u osób otyłych, również miało charakter retrospektywny.

Więc większość wcześniejszych wymienionych badań dotyczących tego zagadnienia ma słabe punkty z powodu albo krótkiego okresu obserwacji (z wyjątkiem badania Chisholm i wsp.), albo zastosowania niestandardowego podejścia chirurgicznego, ponieważ zaangażowani byli różni chirurdzy z wielu ośrodków (część z badania Tekin i wsp.). Ponadto, retrospektywny charakter niektórych badań był dodatkowym mankamentem większości z tych prac.

W obecnym badaniu wszystkie dane zostały prospektywnie zebrane, wszystkie operacje zostały wykonane przez jednego chirurga, a wszyscy pacjenci byli obserwowani przez co najmniej 11 lat po ich pierwotnej operacji (średnia 16.5 lat, zakres 11-22 lat).

W naszej serii, zwiększone BMI było związane z niewielkim wzrostem wieku (Tabela 1), czasem trwania objawów, nadżerkowym charakterem choroby i metaplazją Barretta, chociaż różnica nie była statystycznie różna (Tabela 2). Częstość występowania przepukliny rozworu przełykowego była również wyższa u pacjentów z podwyższonym BMI, a różnica ta była statystycznie różna. Zwiększoną liczbę przepuklin rozworu przełykowego u osób otyłych odnotowano również w innych badaniach. Prawie wszystkie wcześniejsze badania wykazały dłuższy czas operacji LARS u osób otyłych, a Ng i wsp. odnotowali dwukrotnie wyższy wskaźnik trudności operacyjnych w ocenie dostępu wzrokowego, krwawienia wewnątrzbrzusznego i rozdarcia opłucnej. Tekin i wsp. również stwierdzili zwiększoną trudność w wykonywaniu LARS u osób otyłych. Warto jednak zauważyć, że trudności te nigdy nie spowodowały konwersji, poważnych powikłań ani opóźnienia w wypisie ze szpitala. Większa trudność w wykonaniu LNF u osób otyłych była również widoczna w naszej serii, na co wskazywał dłuższy czas operacji, wyższy odsetek przepukliny rozworu przełykowego oraz użycie przeszczepów i drenów (Tabela 3). Trudność ta wymagała konwersji do otwartej laparotomii u 5 (7,2%) otyłych pacjentów, podczas gdy 2 (4,6%) pacjentów z grupy o prawidłowej masie ciała i 6 (6,7%) z grupy z nadwagą przeszło konwersję z procedury laparoskopowej do otwartej. Jednak różnica ta oraz dłuższy czas do wypisu ze szpitala u chorych otyłych nie były istotne.

Wszystkie dotychczasowe badania, z wyjątkiem jednego, nie wykazały istotnego wzrostu powikłań okołooperacyjnych po laparoskopowej operacji antyrefluksowej LARS u osób otyłych. W naszej serii nie stwierdzono istotnie zwiększonego ryzyka związanego z LNF u pacjentów z wyższym BMI w odniesieniu do powikłań operacyjnych i wczesnych powikłań pooperacyjnych.

Pooperacyjne problemy długoterminowe, takie jak dysfagia i wzdęcia były równomiernie rozłożone w grupach BMI w obecnej serii. Reoperacja z powodu dysfagii została wykonana tylko w 3 przypadkach (1,5%), a poszerzenie endoskopowe w 4 przypadkach (2%). Pięć z nich było w pierwszych 50 przypadkach serii operacyjnej. Wysoki odsetek uciążliwej dysfagii wymagającej reinterwencji po 7 miesiącach nie był już obserwowany w 5 i 11-letniej i dalszej obserwacji.

Częstość poszerzania i reoperacji z powodu dysfagii była wyższa u pacjentów z prawidłową masą ciała, ale różnica ta nie była statystycznie różna (tab. 4). W większości dotychczasowego piśmiennictwa brak jest szczegółowych informacji dotyczących wpływu BMI na takie parametry późnych wyników po LARS. Niemniej jednak, wszystkie badania nie wykazały wpływu BMI na ogólny stan dysfagii po LARS. Wzdęcia były również równomiernie rozłożone we wszystkich kategoriach BMI.

Jeden z najważniejszych parametrów wynikowych, a mianowicie problem nawrotów, zasługuje na szczególną uwagę. Doświadczenie chirurgiczne było przypisywane osiągnięciu lepszych wskaźników nawrotów, ale zgłoszone wskaźniki nawrotów refluksu po LARS różnią się znacznie w poszczególnych seriach, w zależności od tego, jak zdefiniowano nawroty. W naszym badaniu monitorowanie pH było oceniane w celu zdefiniowania nawrotu refluksu. W rzeczywistości ambulatoryjne monitorowanie pH jest najbardziej obiektywną oceną, czy pacjent ma GERD, czy nie. Rzeczywiście, kilka badań wykazało, że nieprawidłowy wynik 24-godzinnego pH jest najlepszym predyktorem pomyślnego wyniku chirurgicznego. Dłuższe monitorowanie pH (48 h lub więcej) prawdopodobnie zwiększa czułość w wykrywaniu patologicznej zwiększonej ekspozycji przełyku na kwas. Należy również zauważyć, że wynik punktowy zgagi i stosowanie PPI (inhibitora pompy protonowej) nie dostarczają obiektywnych dowodów na nawrót refluksu żołądkowo-przełykowego. Wynik jest raczej oceną pacjenta dla objawu „zgagi”, która opiera się na tym, jak każda osoba interpretuje ten objaw. Inne badania wykazały, że tylko 30-35 procent stosowania PPI po operacji antyrefluksowej jest rzeczywiście z powodu nawracającego refluksu żołądkowo-przełykowego. Chociaż inne badania wykazały, że wynik pomiaru zgagi koreluje z refluksem, Wijnhoven potwierdza, że pożądane byłoby potwierdzenie tych wyników za pomocą monitorowania pH. Wiadomo, że agresywne protokoły kontrolne, polegające na rutynowej pooperacyjnej pH-metrii i kontroli endoskopowej, skutkowałyby znacznie wyższymi wskaźnikami nawrotów. Ponadto, dłuższy okres obserwacji będzie również skutkował wyższym wskaźnikiem nawrotów.

W naszym badaniu pacjenci z wyższym BMI mieli statystycznie istotny wzrost wskaźników nawrotów (Tabela 4). Obie grupy pacjentów z BMI pomiędzy 25 a 30 oraz BMI > 30 miały istotnie wyższe wskaźniki nawrotów niż te obserwowane u osób z prawidłową masą ciała. Należy również zauważyć, że średni czas obserwacji wynosił 16,5 roku (zakres 11-22 lat) i nie było różnicy w średnim czasie obserwacji między pacjentami z prawidłową masą ciała i otyłymi (tab. 1). Co więcej, nasze agresywne protokoły obserwacji poprzez rutynową pooperacyjną pH-metrię i kontrolę endoskopową mogą wyjaśniać wyższe wskaźniki nawrotów w odniesieniu do badań . Stwierdziliśmy, że podczas gdy otyli pacjenci mieli podobne krótkie wyniki niż inni pacjenci (), otyli pacjenci mieli wyższy wskaźnik niepowodzeń () po obserwacji 11 lat lub więcej.

Dokładny mechanizm, w którym otyłość niekorzystnie wpływa na trwałość operacji antyrefluksowych, nie jest jasny. Operacje antyrefluksowe mogą zakończyć się niepowodzeniem z powodu poluzowania fundoplikacji, zsunięcia się naprawy lub migracji owijki do klatki piersiowej. Mocowanie fundoplikacji do dolnej powierzchni przepony wydaje się być mniej skuteczne w zapobieganiu temu powikłaniu niż dokładna mobilizacja przełyku i zamknięcie klatki piersiowej. W naszym badaniu nie stosowano rutynowego zamykania przestrzeni międzyprzełykowej, ale przepuklina fundoplikacyjna występowała tylko u chorych otyłych.

Dane z naszego badania nie dostarczają mechanistycznej przyczyny niepowodzenia operacji antyrefluksowych z powodu otyłości. Ujście przełyku jest obszarem bardzo dynamicznym, przemieszczającym się z każdym oddechem i połknięciem. Możemy jedynie teoretyzować, że zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne u otyłych pacjentów zwiększa zwykłe zużycie naprawy chirurgicznej i przyczynia się do rozluźnienia zamknięcia okrężnicy i fundoplikacji.

Oprócz tego opisano wiele mechanizmów, które prawdopodobnie przyczyniają się do powiązania GERD i otyłości. Mechanizmy te obejmują zmniejszenie ciśnienia w dolnym zwieraczu przełyku, hipertensyjne skurcze przełyku („dziadek do orzechów”), zaburzenia skurczów przełyku (niespecyficzne zaburzenia motoryki), zwiększoną częstość przejściowych relaksacji LES (TLESR), zaburzenia motoryki żołądka (gastropareza) oraz obecność przepukliny rozworu przełykowego. Obecność tych zmian u chorych otyłych powinna ponadto tłumaczyć nie najlepsze wyniki u pacjentów, u których wykonano fundoplikację. W naszym badaniu zaobserwowaliśmy taki sam wynik. Dlatego zgadzamy się z autorami, którzy twierdzą, że dla otyłych pacjentów cierpiących na GERD zmniejszenie masy ciała w połączeniu z lekami antysekrecyjnymi jest terapią pierwszego rzutu. Rzeczywiście, dowody przemawiają za tym, że utrata masy ciała jest korzystnym sposobem leczenia objawów refluksu. Gdy wysiłki medyczne zmierzające do utraty wagi zawodzą, rozważa się zastosowanie chirurgii bariatrycznej (laparoskopowa regulowana opaska żołądkowa; pionowa opaska żołądkowa; ominięcie żołądka Roux-en-y). Wpływ operacji na objawy refluksu jest dwojaki, ponieważ procedury te zmniejszają BMI pacjentów, a także fizycznie zmieniają anatomię przewodu pokarmowego. Wyniki takich zabiegów były przedmiotem wielu badań. Roux-en-y gastric bypass (RYGB) wykazał w wielu badaniach niezmiennie korzystne wyniki jako procedura antyrefluksowa.

W sumie badania te dostarczają mocnych dowodów na korzyść operacji RYGB jako terapii dla pacjentów z chorobliwą otyłością cierpiących na współistniejącą GERD.

5. Wnioski

W podsumowaniu wykazaliśmy, że BMI nie wpływa na krótkoterminowe wyniki kliniczne po LNF, ale długoterminowa kontrola refluksu za pomocą LNF u pacjentów otyłych jest gorsza niż u osób z prawidłową masą ciała. Dlatego otyłość jest względnym przeciwwskazaniem do LNF.

Konflikt interesów

Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.