Discusión
Actualmente existe muy poca literatura que explore los resultados del tratamiento no quirúrgico de los navículos accesorios sintomáticos. Los informes de casos constituyen la mayor parte de los conocimientos actuales, y entre ellos los atletas tienden a ser el centro de atención por encima de la población general.6,7 En un informe de caso reciente en el que se comparaban dos bailarinas adolescentes, una tratada de forma operativa y la otra tratada de forma no operativa, se descubrió que el tratamiento no operativo de ortesis, vendaje y plantillas ortopédicas proporcionaba un alivio sustancial del dolor y un retorno a las actividades similar al de la paciente tratada de forma operativa.7 A pesar de los casos informados de los resultados del tratamiento no operativo, todavía no se ha investigado la eficacia general del tratamiento no operativo ni la eficacia específica de las diversas modalidades de tratamiento. Nuestros resultados proporcionan más información sobre la eficacia no sólo del tratamiento no quirúrgico, sino también de las modalidades de tratamiento específicas. Los resultados de nuestro estudio pretenden proporcionar datos de referencia para que los cirujanos los utilicen cuando discutan las opciones de tratamiento con los pacientes y las familias.
La literatura reciente ha sugerido que no todos los navículos accesorios sintomáticos responden de forma similar al tratamiento no operativo.7,8 Un estudio retrospectivo realizado por Jegal et al. descubrió que los atletas con dolor navicular accesorio sintomático presentan síntomas más refractarios al tratamiento conservador en comparación con la población general.8 Esto plantea la cuestión de si se podría considerar la cirugía antes en aquellos pacientes cuyos síntomas parecen surgir como resultado directo de la actividad atlética. En nuestro estudio, es difícil determinar la causa debida a la actividad atlética frente a otros traumatismos, ya que no es una pregunta habitual que se formule durante la exploración inicial y que, en última instancia, alteraría las decisiones de tratamiento. Además, los pacientes que practican deportes de competición pueden tener un umbral más bajo para optar por una intervención quirúrgica. Según nuestros resultados, se necesitó una media de 2,1 ensayos no quirúrgicos que abarcaron una media de 8,0 meses, lo que podría tener un gran impacto en la vuelta al deporte para aquellos que participan en múltiples actividades atléticas competitivas.
A menudo es difícil diferenciar el dolor del navicular accesorio sintomático de otras etiologías, como la tendinitis del tibial posterior. Esta distinción puede ser más difícil cuando los pacientes tienen dificultades para señalar de dónde emana el dolor. Para mitigar esto en nuestro estudio, se prestó especial atención a la exploración física, haciendo hincapié en que el paciente sintiera sensibilidad puntual sólo sobre el hueso navicular y no a lo largo del tendón tibial posterior. El pie plano concomitante fue otro factor que se tuvo en cuenta. Se han descrito varios ángulos radiográficos para determinar el pie plano. Los autores prefieren utilizar el ángulo de Meary y el ángulo de inclinación del calcáneo para determinar radiográficamente el pie plano. Un ángulo de Meary superior a 10 grados (rango normal de 0 a 10°) o un ángulo de inclinación del calcáneo inferior a 15 grados (rango normal de 15 a 30°) se consideran diagnósticos de pie plano.9-11 El 17,6% de los pacientes demostraron tener pie plano utilizando el ángulo de Meary, mientras que el 21,5% demostraron tener pie plano utilizando la inclinación del calcáneo. Estudios anteriores han informado de tasas de prevalencia de pie plano en la población pediátrica que oscilan entre el 4 y el 44%.12-14 Las tasas de pie plano del presente estudio respaldan estos hallazgos; sin embargo, debido a los distintos métodos que utilizan los profesionales para diagnosticar el pie plano, existe cierta variación entre los estudios. La literatura también sugiere que un navicular accesorio no desempeña un papel en el desarrollo del pie plano, y viceversa.15,16 Además, el grado de pie plano no se asocia con la gravedad de los síntomas en los pacientes con navículos accesorios.15,16
También es difícil determinar el éxito del tratamiento no quirúrgico dado que los umbrales de dolor varían mucho entre los individuos. En nuestro estudio, el 28% de los pacientes experimentaron un alivio completo del dolor con el tratamiento no quirúrgico, mientras que el 31% requirió una intervención quirúrgica. El 41% restante de nuestros pacientes se sometió inicialmente a un tratamiento no quirúrgico y en las visitas posteriores demostró un alivio parcial del dolor y se les recomendó un seguimiento en función de la mejora clínica. Es probable que la eficacia del tratamiento no quirúrgico también varíe en función de factores como el nivel de actividad inicial y la edad, y sería beneficioso realizar análisis de subgrupos para determinar las características más específicas de aquellos que lograron un alivio completo del dolor con el tratamiento no quirúrgico. Además, se justifica un enfoque más estandarizado para evaluar el alivio del dolor en los niños. Mientras que las mediciones de los resultados comunicados por los pacientes (PRO) se han convertido en un estándar de atención en la población adulta, en los niños hay pocas pruebas que demuestren la eficacia de las PRO en la práctica ortopédica pediátrica.21
Un punto débil de nuestro estudio es el pequeño número de pacientes a partir del cual se pueden hacer recomendaciones. Sin embargo, la población de pacientes representada en este estudio puede sugerir tendencias que son útiles en la evaluación y la planificación del tratamiento.
No hay nada en la literatura actual que explore la eficacia potencial de diferentes tratamientos no operativos para los navículos accesorios sintomáticos. Tampoco existe bibliografía actual destinada a ayudar a orientar las discusiones para la toma de decisiones sobre el tratamiento no operativo disponible. Este estudio es una exploración novedosa de la eficacia del tratamiento no quirúrgico en los navículos accesorios sintomáticos.
En resumen, los resultados de este estudio pueden ser utilizados por los médicos para enmarcar las discusiones en torno a las opciones de tratamiento para los navículos accesorios sintomáticos tanto con los pacientes como con sus familias. Se justifica la realización de más investigaciones para determinar la duración necesaria y el tipo de tratamiento no quirúrgico, entre los más utilizados, que tenga más éxito a la hora de proporcionar alivio del dolor.