Discusión
La gonioscopia es una parte indispensable del examen en la evaluación de los pacientes con glaucoma, ya que puede informar a los clínicos del tipo de glaucoma y también de las pautas de tratamiento. La presencia del SAF es uno de los signos gonioscópicos más valiosos para diagnosticar el cierre del ángulo.
El desarrollo de la tecnología de imágenes por ultrasonidos ha revelado mucho sobre las estructuras del ángulo de la cámara anterior, así como sus implicaciones clínicas. Sin embargo, el mecanismo exacto de la formación del SAF sigue siendo incierto y la literatura cuenta con pocos estudios de MUB sobre la relación entre los parámetros del ángulo y el desarrollo del SAF.
Se reconoce que la formación del SAF comienza cuando la parte periférica del iris se adhiere por primera vez a la línea de Schwalbe o al receso del ángulo. Gorin propuso dos teorías sobre el modo de desarrollo del SAF.12 Según la primera teoría, el iris periférico se adhiere a la línea de Schwalbe y luego el SAF se extiende hacia el receso del ángulo. Según la segunda teoría, que denominó «acortamiento del ángulo», el iris periférico se adhiere primero al receso del ángulo y luego el SAF se extiende hacia la línea de Schwalbe. Gorin creía que la primera teoría describe mejor el desarrollo del cierre del ángulo en la mayoría de los casos. Lowe prefirió el término «cierre angular progresivo» para la segunda teoría y mencionó que es más descriptivo del curso clínico insidioso de la mayoría de los glaucomas de cierre angular primarios; consideraba que era el modo más común de cierre angular en los asiáticos.13,14 Posteriormente, Sakuma et al informaron de que dos tercios de los cierres aposicionales comenzaban desde la línea de Schwalbe como en la primera teoría.15 Inoue et al. propusieron que la segunda teoría es más probable porque el 70% de los SAF presentes en sus casos de PACG agudo eran incompletos y estaban adheridos hasta la malla media.1
En cuanto a la localización del SAF, Phillips,16,17 Bhargava18 e Inoue1 informaron de forma independiente de que se encuentra con mayor frecuencia en el sector superior, y que esto se debe al ángulo relativamente estrecho de este sector en los ojos normales. Se sabe que, desde el punto de vista gonioscópico, el ángulo de la cámara anterior es más estrecho en el cuadrante superior que en el resto.16,17,19,20 Se ha informado de que los ángulos superior e inferior son más estrechos que los ángulos nasal y temporal cuando se miden mediante UBM.21 Se cree que la porción superior del ángulo es el lugar más temprano de la oclusión sinequial.22
Nuestro estudio demuestra que el TCPD en el cuadrante superior difiere significativamente en los ojos de ACGS con SAF en comparación con los que no tienen SAF. Esta diferencia parece estar asociada a procesos ciliares posicionados relativamente en sentido anterior. Con la ayuda de la UBM, muchos investigadores han descubierto recientemente que un iris en meseta se correlaciona con un proceso ciliar situado anteriormente. Un iris en meseta puede estar relacionado con la progresión del SAF a pesar de una iridotomía patente en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado.7 Teóricamente, la apófisis ciliar situada en posición anterior puede provocar el apiñamiento de las estructuras del ángulo, lo que da lugar a la formación de SAF. Por ejemplo, en un ojo con una apófisis ciliar situada anteriormente, un iris engrosado bajo una iluminación oscura podría ampliar el contacto entre el iris y el ángulo. Este contacto ampliado podría fomentar la formación de SAF y, a medida que esto continúe, conducir al cierre progresivo del ángulo, una condición en la que el SAF avanza lentamente hacia la circunferencia, moviendo la inserción del iris gradualmente más hacia adelante en la malla trabecular. Yeung et al. estudiaron la prevalencia y el mecanismo del cierre angular aposicional en el cierre angular primario agudo después de la iridotomía.23 Informaron de que el cierre angular aposicional se produjo después de la iridotomía con láser en el 55,6% de sus casos y que se encontró una diferencia importante en el TCPD entre los casos de cierre angular primario agudo y los casos normales. Postularon que esta diferencia podría estar asociada a procesos ciliares situados relativamente en posición anterior. Al igual que en el estudio de Yeung et al, las características de nuestros pacientes también coincidían con la configuración del iris en meseta descrita por Ritch24 y Pavlin et al9 , en la que la apófisis ciliar, situada en posición anterior, proporciona un soporte estructural bajo el iris periférico y empuja el iris contra la malla trabecular. Esto apoya la hipótesis de que la ubicación anterior de la apófisis ciliar es un factor que predispone al desarrollo del SAF.
La formación del SAF no puede explicarse únicamente por un TCPD más corto. Se trata más bien de un proceso multimecánico resultante de la interacción entre varios factores predisponentes como la PIO elevada, la pegajosidad del iris, el contorno del iris y otros factores no revelados. En nuestros resultados, el 77,8%(7/9) de los ojos tenían PAS en el cuadrante superior o inferior, y el 44,4%(4/9) tenían PAS en el cuadrante superior. La documentación del TCPD más corto en el cuadrante superior, el lugar más común de la oclusión, proporciona un apoyo adicional a la hipótesis de que la colocación anterior de la apófisis ciliar es un factor que predispone al desarrollo del SAF. Sin embargo, serán necesarios más estudios para aclarar si otros factores, como la gravedad, contribuyen a la formación del SAF.
Este estudio presenta algunas limitaciones. En algunos pacientes, se incluyeron ambos ojos. Como se diseñó inicialmente como un estudio piloto, se incluyeron los dos ojos del mismo paciente. A diferencia de las PIO observadas en la población general, se ha informado de una elevada proporción de asimetría de las características clínicas en los pacientes con glaucoma de ángulo cerrado.25 No obstante, sigue existiendo la posibilidad de que la inclusión de ambos ojos de un mismo paciente haya influido en los resultados. Por lo tanto, son necesarios más estudios con un mayor número de casos que incluyan sólo un ojo de cada sujeto para descartar la posibilidad de un sesgo de selección. Otra limitación es que este estudio es retrospectivo y transversal. Como no se dispone de los parámetros del ángulo de la UBM antes de la formación del SAF, no está claro si el TCPD más corto condujo a la formación del SAF o viceversa. La aclaración de esta cuestión está pendiente de un estudio prospectivo longitudinal.
En conclusión, el AOD500, el TIA y el ARA, que representan una relación entre la malla trabecular y el iris, eran en general más estrechos en los ángulos superior e inferior en los ojos con PAS positivo que en los ojos con PAS negativo, aunque las diferencias no eran estadísticamente significativas. Sin embargo, el TCPD era significativamente menor en el cuadrante superior en los ojos con SAF que en los ojos sin SAF. Creemos que la menor distancia entre la malla trabecular y el cuerpo ciliar o la colocación anterior de la apófisis ciliar pueden desempeñar un papel en el desarrollo del SAF en los ojos con glaucoma de ángulo cerrado.