Quando se refere um paciente com urgência à oftalmologia é provável que lhe perguntem sobre as reacções da pupila, é uma informação muito valiosa para decidir o diagnóstico provável e, portanto, a urgência da revisão.
Existem 3 partes para examinar adequadamente as pupilas
- Verifica o tamanho da pupila em claro e escuro (procurando diferença no tamanho: anisocoria)
- Verifica a reacção à luz em cada olho
- Verifica a existência de um Defeito Relativo de Aluno Aferente (DAPA)
Pupilas normais são portanto PERL e sem DAPA. Alunos iguais e reativos à luz e sem defeito relativo de pupila aferente.
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Veja meus seguintes vídeos curtos:
- o primeiro mostra o exame normal de pupilo,
- o segundo mostra mais detalhes sobre o RAPD
- o terceiro mostra a avaliação de anisocoria, cada um inclui a transcrição completa abaixo do vídeo.
Hi
Um exame normal de pupilo pode ser documentado como sendo PERL e SEM RAPD. Este estenógrafo declara que as pupilas são iguais e reativas à luz, e que não há nenhum Defeito Relativo de Aluno Aferente.
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Então, como eu realmente testo estes adequadamente?
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Pedi ao paciente para fixar na distância, então eu verifico que as pupilas são iguais em tamanho, e novamente com as luzes apagadas. Depois, com as luzes ainda apagadas, verifico que cada olho tem uma resposta directa à luz. Finalmente faço um teste de luz oscilante para verificar se não há RAPD.
Agora vamos recapitular com um pouco mais de explicação.
Primeiro Para evitar o reflexo próximo onde os olhos convergem, acomodar e as pupilas se contraem, peça ao paciente para se fixar num objecto à distância.
Vocês devem verificar se as pupilas são iguais tanto na luz como na escuridão, ou pode falhar uma pupila anormalmente pequena, como se vê na síndrome de Horner. Para mais informações sobre alunos desiguais veja o vídeo intitulado anisocoria.
Ao examinar as reacções pupilares, ter o paciente no escuro com fixação à distância torna as pupilas tão grandes quanto possível e torna as reacções pupilares mais fáceis de ver.
Quando você brilha a luz na pupila, observe a mesma pupila para uma constrição rápida, seguida de um leve relaxamento.
Não há necessidade de procurar uma reação consensual aqui, pois ambos os olhos demonstraram uma reação direta indicando um caminho aferente intacto do olho para o cérebro, e um caminho eferente do cérebro para a pupila. Também não há necessidade de verificar uma resposta à acomodação a menos que as pupilas não respondam à luz.
Finalmente o teste de luz oscilante para verificar um defeito relativo da pupila aferente ou RAPD. Este é um teste comparativo dos dois nervos ópticos, e pode detectar condições como neurite óptica ou compressão do nervo óptico onde o nervo está funcionando, mas de forma deficiente quando comparado com o outro lado.
Again this should be in the dark with distance fixation. Primeiro brilhe a luz no primeiro olho, a pupila vai contrair e depois relaxe um pouco, agora balance a fonte de luz, rápida e diretamente, para o outro olho. A pupila terá apenas começado a dilatar quando a luz a atingir, causando uma pequena constrição, seguida de um relaxamento. Certifique-se de segurar a luz em cada olho durante 2 a 3 segundos para permitir que cada pupila se contraia primeiro e depois relaxe antes de balançar a luz para o outro olho.
A sua fonte de luz deve ser brilhante para detectar de forma fiável um RAPD, um oftalmoscópio standard directo ou uma lanterna de caneta pode não ser brilhante o suficiente.
OK, você já examinou estas pupilas normais.
RAPD
Hi,
Hoje estamos olhando para Defeitos Relativos de Alunos Aferentes, ou RAPD. Isto também é às vezes referido como aluno de Marcus-Gunn.
Primeiro vamos comparar sua aparência clínica com a de alunos normais e também a de um defeito pupilar aferente completo.
Para evitar a constrição pupilar enquanto acomoda, peça ao paciente para se fixar em um objeto distante durante todo o seu exame.
Visite tamanhos de pupila iguais, e verifique novamente com as luzes apagadas. Anisocoria não é uma característica de um defeito aferente.
Agora verifique se há uma reação à luz em cada olho, novamente com as luzes apagadas. Aqui as pupilas normais apertam bruscamente, depois relaxe um pouco. Elas dilatam novamente após a remoção da luz.
A neve balança a luz de olho em olho, rapidamente – mas fazendo uma pausa em cada olho durante cerca de 2 segundos. No paciente normal, as pupilas vão contrair e depois relaxam um pouco cada vez que a luz lhes é passada.
Agora um paciente com um defeito relativo aferente. As pupilas terão o mesmo tamanho, tanto no claro como no escuro. Ambas as pupilas reagirão à luz, embora às vezes uma resposta mais lenta seja notada quando a luz é acesa no lado afetado.
Com o teste de luz oscilante o RAPD agora se torna óbvio. No lado afectado, ambas as pupilas dilatam quando a luz é atravessada. Aqui o lado esquerdo é afetado.
Você vai perder um RAPD se você não fizer o teste de luz oscilante, pois é apenas comparando as forças relativas dos sinais que chegam ao cérebro a partir dos olhos que a anormalidade é detectada.
Finalmente com um defeito pupilar aferente completo, não há reação pupilar à luz brilhou no lado afetado.
Devido ao cruzamento de fibras nervosas no quiasma óptico, um RAPD localiza a patologia ao caminho visual antes do quiasma, ou seja, o nervo óptico ou a retina.
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Alguns exemplos de patologias causadoras de uma DARP são: Descolamento de Retina Grande, Artéria Retinal Central ou Oclusão da Retina Central Isquémica, Isquemia do Nervo Óptico, Neurite Óptica, glaucoma assimétrico
De notar que uma DARP não é causada por catarata ou hemorragia vítrea, e quando associada com ambliopia é, no máximo, uma DARP leve. Uma RAPD definida nestes casos deve provocar outra causa de perda visual.
Anisocoria
Hi,
Diferença no tamanho da pupila é denominada anisocoria.
Baseado em achados clínicos, pode ser dividido em 3 grupos.
Primeiro é uma pupila anormalmente grande. Isto é óbvio em iluminação normal mas menos com as luzes apagadas, porque a outra pupila normal dilata.
Próximo é uma pupila anormalmente pequena. Isto pode não ser visível em iluminação normal, mas com as luzes apagadas torna-se óbvio devido à dilatação da pupila normal.
Finalmente é uma aluna com aysmmetry de até 2mm que não muda na luz e no escuro. Ambas as pupilas mudam de tamanho, mas a diferença relativa permanece a mesma. Isto está presente em até 20% das pessoas normais e é chamada de anisocoria fisiológica. Ambos os olhos respondem normalmente à luz.
Voltar para a pupila anormalmente grande chamada de midríase. O sistema nervoso autônomo controla o movimento da pupila, com constrição fornecida pelas fibras parassimpáticas que viajam com o 3º nervo craniano. A perda do sinal parassimpático provoca a dilatação da pupila.
Localize, portanto, a diplopia ou a ptose para sugerir uma paralisia do 3º nervo. Isto pode ser causado por aneurisma de bagas que comprime o 3º nervo, que pode acompanhar e ocasionalmente preceder a hemorragia subaracnóidea. Aqui o olho direito afectado é dilatado, para baixo e para fora, com uma ptose.
Uma pupila dilatada sem ptose ou diplopia é improvável que surja de uma paralisia do 3º nervo. Veja o vídeo da paralisia do 3º nervo.
Outra causa pode ser a pupila tónica de Adies. Esta é caracterizada por uma pupila dilatada, com pouca resposta à luz, mas que pode lentamente contrair-se ao esforço acomodatício e relaxar lentamente também. Presume-se que a pupila de Adies seja uma denervação pós-viral do esfíncter da pupila e é comum em mulheres jovens. O exame com lâmpada de fenda pode revelar paralisia segmentar e achatamento da borda da pupila, dando origem a uma pupila com uma forma irregular. Também pode haver um movimento vermiforme dos cortes não paralizados do íris, literalmente um esforço de constrição tipo verme.
A pupila de Adie é confirmada pelo teste com pilocarpina diluída 0,125% que mostra constrição em 20 minutos, mas esta supersensibilidade de denervação geralmente leva algumas semanas para se desenvolver após o início da pupila adies.
Embora uma pupila tônica seja tipicamente idiopática, elas podem surgir em diabetes, arterite de células gigantes e sífilis, onde geralmente são bilaterais, pequenas e chamadas pupilas de argilo-robertson.
Traumatismos no olho podem rasgar o esfíncter da pupila e causar uma pupila permanentemente dilatada, clinicamente semelhante na aparência à pupila de um adie. Diplopia after trauma is suggestive of a blowout fracture. Procure agudamente por um hipema associado e mais tarde por uma recessão angular ou diálise da retina. A cirurgia ocular anterior também pode ter danificado a pupila.
Glaucoma agudo apresenta uma pupila fixa de dilatação média com dor na sobrancelha, visão embaçada e náuseas ou vômitos. A córnea é nebulosa no exame da lâmpada de fenda, com uma pressão intra-ocular muito elevada.
Finalmente a causa mais comum de uma pupila dilatada é a exposição a drogas dilatadoras. Exemplos incluem a atropina eydrops, ciclopentolato e tropicamida. Atropina pode dilatar uma pupila por até 2 semanas. Os jardineiros podem inadvertidamente expor-se à atropina ao cortar a planta de sombra mortífera ou bella donna. Apresentam uma pupila dilatada, visão desfocada e leve fotofobia. A pupila é amplamente dilatada e não responde à pilocarpina 1%, mas se resolve durante vários dias.
Agora à pupila anormalmente pequena. O controle autonômico da dilatação da pupila é pela via oculosintética. Este surge no hipotálamo, desce o tronco cerebral e a medula cervical, sobe a cadeia simpática cervical, o plexo carotídeo e passa pelo seio venoso cavernoso com o ramo oftálmico do nervo trigêmeo. Os danos ao longo desta via são denominados síndrome da vespa e apresentam uma pequena pupila ou meiose, ligeira ptose e perda de suor ou anidrose num dos lados da face. Os testes confirmatórios com gotas de apraclonidina invertem a anisocoria e muitas vezes também a ptose. Veja o vídeo sobre a síndrome de Horner para mais detalhes. As causas da síndrome de horner incluem a dissecção da artéria carótida, que é tanto ameaçadora quanto tratável com anticoagulação.
Outras causas de uma pequena pupila são irite atual ou anterior e o uso atual ou anterior de colírio de pilocarpina.
Alguns pontos-chave mais uma vez.
Anisocoria pode surgir devido a uma lesão que prejudica a via simpática ou parassimpática eferente do olho, ou devido a fatores dentro do próprio olho.
As pupilas devem ser examinadas tanto no claro como no escuro, com fixação à distância.
Uma abordagem sobre traumatismos ou cirurgia ocular, uso de colírios e jardinagem.
Com uma pupila dilatada, verificar a ptose, diplopia e resposta à pilocarpina diluída e a 1%.
Com uma pupila pequena, confirmar a síndrome de Horners com apraclonidina e investigar mais urgentemente