Abstract
Contexto. Alguns estudos sugerem que a obesidade está associada a um mau resultado após a Nissen Fundoplicação Laparoscópica (LNF), enquanto outros não replicaram esses achados. O efeito do índice de massa corporal (IMC) sobre os resultados de curto e longo prazo da LNF é investigado. Métodos. Os critérios de inclusão foram apenas pacientes submetidos a um LNF com pelo menos 11 anos de seguimento disponíveis, pacientes com dados pré-operatórios de peso e altura disponíveis para cálculo do IMC (Kg/m2) e pacientes com IMC até um máximo de 34,9. Resultados. 201 pacientes preencheram os critérios de inclusão: 43 (21,4%) apresentavam IMC normal, 89 (44,2%) tinham sobrepeso e 69 (34,4%) eram obesos. A operação foi significativamente mais longa em pacientes obesos; o uso de drenos e enxertos foi menor no grupo IMC normal (). A permanência hospitalar, conversão (6,4%) e complicações intra e pós-operatórias precoces não foram influenciadas pelo IMC. Conclusões. O IMC não influencia os resultados a curto prazo após FLN, mas o controle a longo prazo do refluxo em pacientes obesos é pior do que em indivíduos com peso normal.
1. Introdução
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), reconhecida como entidade clínica apenas em meados da década de 1930, é hoje a doença gastrointestinal superior mais comum nos países ocidentais, com 10%-20% da população com sintomas semanais. Sua prevalência também está aumentando no Extremo Oriente (Japão) e em outras áreas da Ásia. Isto pode estar relacionado com o aumento do consumo de gordura na dieta, e com a expansão da proporção de indivíduos obesos . De facto, há muito que se sabe que a obesidade é um factor de risco para o desenvolvimento de GERD.
A disponibilidade da cirurgia laparoscópica anti-refluxo (LARS) alterou o limiar para o encaminhamento de pacientes para cirurgia. Vários estudos têm relatado excelentes resultados a curto e longo prazo para este procedimento.
Um número de estudos tem investigado a relação entre obesidade e resultado após cirurgia laparoscópica anti-refluxo, embora os dados destes estudos tenham sido confusos, com alguns estudos sugerindo que a obesidade está associada a um resultado mais pobre, enquanto outros não replicaram estes achados. Recentemente, Telem et al. , em uma revisão retrospectiva de 4.231 pacientes obesos e obesos mórbidos que foram submetidos à fundoplicação para a DRGE, demonstraram que uma cirurgia laparoscópica anti-refluxo pode ser realizada no contexto da obesidade, sem diferença na complicação ou mortalidade geral ou individual no pós-operatório. No entanto, como os autores afirmaram claramente, “a durabilidade desta operação permanece desconhecida”. Os resultados funcionais após a fundoplicação em nossa coorte de pacientes obesos não puderam ser avaliados e continuam sendo uma fonte de debate dentro da literatura”. Portanto, neste estudo, a eficácia a longo prazo (por pelo menos 11 anos) da Nissen Fundoplication Laparoscópica (LNF) no controle do refluxo em relação ao IMC foi investigada de forma prospectiva. Além disso, examinou-se o efeito do índice de massa corporal (IMC) pré-operatório sobre o resultado operatório imediato e complicações da FBN.
2. Métodos e Materiais
Este estudo foi uma análise retrospectiva dos dados coletados prospectivamente. Entre abril de 1994 e outubro de 2016, 728 pacientes consecutivos foram submetidos a LARS por doença do refluxo gastroesofágico sintomático. Neste estudo incluímos pacientes que preencheram os seguintes critérios (Figura 1): LNF com pelo menos 11 anos de seguimento disponíveis (Abril 1994-Abril 2004) e dados pré-operatórios de peso e altura disponíveis para cálculo do índice de massa corporal (Kg/m2). Os pacientes foram divididos em três grupos de IMC de acordo com a classificação da OMS: peso normal (IMC < 25), sobrepeso (IMC 25-29,9) e obesidade (IMC > 30). O resultado foi determinado para cada categoria de IMC. Pacientes com IMC > 35 com comorbidades relacionadas à obesidade foram candidatos à cirurgia da obesidade mórbida ao invés da cirurgia laparoscópica anti-refluxo e, portanto, não foram incluídos no estudo (Figura 1). Todos os pacientes encaminhados com provável DRGE (sintomas esofágicos e/ou sintomas extraesofágicos) foram avaliados de forma abrangente. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de Aquila.
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2.1. Estudos pré-operatórios
Exames laboratoriais pré-operatórios realizados incluíram endoscopia alimentar superior, esofagograma, manometria estacionária de alta resolução do esôfago, teste ambulatorial de pH de 24 horas do esôfago e ultra-som abdominal superior.
2,2. Indicações para Cirurgia
indicações para cirurgia foram manejo médico falho (controle inadequado dos sintomas ou efeitos colaterais da medicação); pacientes que optam pela cirurgia apesar do sucesso do manejo médico (devido a considerações de qualidade de vida, necessidade de medicação para toda a vida); complicações da DRGE (esôfago de Barrett, restrição péptica); e manifestações extraesofágicas (asma, rouquidão, tosse, dor no peito e aspiração).
2,3. Técnica Operatória
Todas as operações foram realizadas por um único cirurgião. O LNF modificado foi realizado através da confecção de um envoltório 360° posterior com dissecção circunferencial e mobilização do esôfago sem divisão rotineira dos vasos gástricos curtos. O reparo posterior do hiato não foi realizado rotineiramente, mas apenas em pacientes com hérnia de hiato. No último caso mencionado, o uso de enxerto foi considerado mais preferível. Se a hérnia hiatal foi ≤3 cm, a reparação hiatal posterior foi realizada pelo posicionamento da malha não reabsorvível (PolyTetraFluoroEthylene, PTFE). As dimensões da malha utilizada variam de cm a cm, perfilada em “U”; se a hérnia hiatal foi >3 cm, o reparo hiatal posterior foi realizado pelo posicionamento da malha e dos pontos. Nenhuma bougie intraesofágica foi utilizada durante a criação do envoltório. Um envoltório de 1,5-2 cm (curto) foi criado a olho nu com duas ou três suturas inabsorvíveis (disquete) e a parede anterior do esôfago não foi incluída. Ambos os troncos vagais foram identificados e incluídos no invólucro. No final da operação, a soltura do envoltório é confirmada pela passagem de um instrumento laparoscópico rombo entre o envoltório e o aspecto distal do esôfago. O uso de drenos em pacientes foi baseado no critério do cirurgião. Pacientes obesos receberam profilaxia de rotina com heparina subcutânea de baixo peso molecular durante a indução anestésica, além de meias de compressão.
2,4. Cuidados pós-operatórios
Todos os pacientes foram avaliados 1 semana e 3 meses após a cirurgia e anualmente a partir daí. Os pacientes que não puderam vir para a sua visita anual foram contactados por telefone e perguntados sobre o seu estado sintomático. Em todos os pacientes (sintomáticos e assintomáticos) foram realizadas gastroscopia e metragem do pH. Estes estudos foram realizados na apresentação dos sintomas em pacientes sintomáticos e a cada ano em pacientes assintomáticos.
O banco de dados, utilizado para coleta de informações, incluiu os seguintes detalhes: idade do paciente no momento da operação, tipo de fundo de aplicação realizado, duração da operação, eventual conversão de um procedimento laparoscópico para um aberto, complicações intra e pós-operatórias precoces, resultados tardios, tempo e razões para qualquer cirurgia de revisão. A gravidade da aplicação foi classificada de acordo com a classificação de Dindo-Clavien .
Todos os pacientes incluídos no estudo foram acompanhados por pelo menos 11 anos.
Foi realizada uma análise de intenção de tratamento. Foram incluídos na análise os pacientes que necessitaram de conversão para procedimento aberto, bem como aqueles que necessitaram de revisão cirúrgica posterior.
2,5. Análise estatística
Análise estatística foi realizada utilizando software estatístico disponível comercialmente (GraphPad InStat, versão 3.06 para Windows Vista, GraphPad Software, San Diego California USA, http://www.graphpad.com/). Para determinar a significância de quaisquer diferenças entre os grupos de estudo, foram utilizados testes de correlação de classificação Spearman, ANOVA e qui-quadrado. A significância estatística foi determinada se os valores fossem inferiores a 0.05.
3. Resultados
3.1. Avaliação pré-operatória
Sair de 728 pacientes, 201 preencheram os critérios de inclusão para este estudo (Figura 1). A Tabela 1 relatou as características basais dos pacientes. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre IMC normal, sobrepeso e obesos em termos de idade, sexo (Tabela 1), tipo e duração dos sintomas, endoscópicos e dados manométricos e pH-métricos (Tabela 2). Além disso, não houve diferenças nos escores da ASA entre o grupo do IMC. A hérnia hiatal foi encontrada com menor freqüência no grupo IMC normal e essa diferença foi estatisticamente significativa () (Tabela 2). O seguimento médio foi de 16,5 anos (faixa de 11 a 22 anos) (Tabela 1). Quarenta e três (21,4%) pacientes apresentavam IMC normal, 89 (44,2%) tinham sobrepeso e 69 (34,3%) eram obesos (Tabela 1).
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| BMI = índice de massa corporal. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| diferente em relação a outros grupos. NERD (doença do refluxo nãoerosivo). ERD (doença do refluxo erosivo). |
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3.2. Resultado Operacional e Pós-Operatório
A duração da operação foi significativamente maior em pacientes obesos, e o uso de drenos e enxertos para correção de hérnia hiatal foi menor no grupo IMC normal () (Tabela 3). O maior número de enxertos utilizados em pacientes com IMC mais elevado pode ser explicado pelo número significativamente maior de hérnias hiatais em pacientes com sobrepeso e obesos. A permanência hospitalar não diferiu entre os grupos.
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| diferente em relação a outros grupos. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2.1. Conversão
Tirze (6,4%) pacientes necessitaram conversão de uma laparoscopia para um procedimento aberto, nove dos primeiros 50 casos da série, dois entre os casos 51-100, e dois entre os casos 100-201. Dois (4,6%) destes eram de peso normal, seis (6,7%) tinham sobrepeso e cinco (7,2%) eram obesos (Tabela 1). A conversão para uma operação cirúrgica aberta não foi influenciada pelo peso pré-operatório. As seguintes condições exigiram conversão para uma laparotomia aberta: incapacidade de reduzir uma hérnia hiatal muito grande (6 pacientes: 1 peso normal, 3 sobrepeso e 2 obesos), aderências densas do abdômen superior (5 pacientes: 3 sobrepeso e 2 obesos) e dificuldades técnicas com a dissecção do esôfago devido à periesofagite (2 pacientes: 1 peso normal e 1 obeso). Durante o seguimento médio de 16 anos, ocorreu recorrência de refluxo com pH comprovado em 2 pacientes (grupo de obesos). Insuficiência da fundoplicação (wrap undone) foi diagnosticada em um paciente que posteriormente foi submetido a uma reoperação laparotômica após 13 anos.
3.2.2. Complicações
Doze complicações intra-operatórias em 12 pacientes e 23 complicações pós-operatórias em 21 pacientes ocorreram. A maioria das complicações pós-operatórias foi menor (Clavien 1-2; ), enquanto as complicações maiores (Clavien 3-4) foram quatro: a pneumonia ocorreu em três casos e foi tratada com sucesso com antibióticos. Um abscesso intra-abdominal foi diagnosticado 9 dias após a operação e tratado de forma conservadora, sem a ocorrência de drenagem de grau 5 (ausência de mortalidade).
Os três grupos foram semelhantes quanto à taxa de complicações intra e pós-operatórias precoces.
3,3. Dados de seguimento a longo prazo (Tabelas 4 e 5)
Um total de 34 pacientes (16,9%) relataram disfagia 2 meses após a operação, mas esses sintomas persistiram em apenas 7 pacientes (3,4%) aos 6 meses. Destes 7 pacientes, 3 apresentavam disfagia grave. Cinco estavam nos primeiros 50 casos de série operatória. A disfagia, resolvida espontaneamente ou necessitando de reintervenção (dilatação ou reoperação), foi distribuída de forma uniforme entre os grupos. Quatro pacientes (2%) necessitaram de dilatação endoscópica. Três pacientes foram tratados com sucesso com um único procedimento de dilatação, enquanto um paciente necessitou de várias dilatações antes que a condição de deglutição adequada fosse alcançada. Três pacientes (1,5%) necessitaram de reoperação para uma disfagia prolongada (2 para um envoltório apertado e 1 para um hiato esofágico apertado) após tentativas fracassadas de dilatação. Todos foram submetidos à conversão laparoscópica do procedimento de Nissen para Toupet, com ampliação da abertura hiatal em um. A disfagia foi resolvida completamente em todos os pacientes. Nenhum dos pacientes que necessitaram de dilatação ou reoperação apresentava evidência endoscópica pré-operatória de uma restrição esofágica, enquanto 1 paciente não relatou melhora da disfagia no pós-operatório (Tabela 4).
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| versus peso normal. peso normal e versus excesso de peso. NERD (doença do refluxo nãoerosivo). ERD (doença do refluxo erosivo). |
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| recorrência do refluxo. SI = Índice de sintomas. SAP = Probabilidade de associação de sintomas. |
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A taxa de inchaço foi distribuída uniformemente entre os grupos (Tabela 4). Durante o seguimento médio de 16 anos, a recorrência de refluxo de pH comprovado ocorreu em 27 pacientes, dando uma taxa de recorrência global de 13,4% (Tabela 4). Todos os pacientes apresentaram tempo de exposição ao ácido patológico e escore DeMeester positivo (Tabela 5). Um SI e SAP positivo estava presente em 22 pacientes (81,4%) (Tabela 5). Existia uma correlação notável entre a taxa de recorrência e o IMC. Dos pacientes obesos, 27,5% tinham operações falhadas, em contraste com apenas 2,3% dos pacientes normais e 7,8% dos pacientes com sobrepeso. Insuficiência da fundoplicação (wrap undone) foi diagnosticada em quatro pacientes, que foram reoperados, três por laparoscopia após 7 anos (grupo obeso), 9 anos (grupo acima do peso) e 11 anos (grupo obeso), respectivamente, e um por laparotomia após 3 anos (grupo obeso). Uma vez, os sintomas de um paciente foram tratados apenas com medicação.
Um estudo de contraste com bário mostrou uma hérnia intratorácica da fundoplicação em 3 pacientes, com regurgitação severa. Esta falha foi entre os pacientes que tiveram apenas uma fundoplicação. Estes pacientes foram reoperados por laparoscopia após 4, 8, e 10 anos. Neste texto, todos os pacientes que foram submetidos à reoperação (3 para disfagia, 4 para disfagia desfeita e 3 para hérnia de fundoplicação) estão livres de sintomas.
Duas hérnias incisionais (um grupo acima do peso e um grupo obeso) foram corrigidas.
Dois pacientes com IMC > 35 que haviam recusado a cirurgia bariátrica foram submetidos à LNF. Ambos os pacientes necessitaram de conversão de laparoscopia para procedimento aberto: em um caso pela incapacidade de reduzir uma hérnia hiatal muito grande e no outro pela presença de periesofagite grave. Durante o seguimento, 13 e 15 anos, respectivamente, a metragem do pH provou a recorrência do refluxo em um paciente, tratado apenas com medicação. Estes pacientes foram excluídos do estudo, uma vez que estes dados não são estatisticamente significativos.
4. Discussão
Nos últimos quinze anos o advento da cirurgia laparoscópica mudou a forma como a cirurgia anti-refluxo é realizada, com as vantagens associadas da cirurgia minimamente invasiva, tornando o invólucro esofágico mais aceitável .
Obesidade há muito tempo é conhecido por ser um fator de risco para o desenvolvimento da doença do refluxo gastroesofágico. Pensa-se também que está associado a um aumento do risco de um resultado clínico pior após uma cirurgia anti-refluxo, especificamente devido ao refluxo recorrente ou hérnia de hiato paraesofágico. No entanto, parece haver uma tendência crescente para o uso da cirurgia anti-refluxo como tratamento para o refluxo nos pacientes obesos. Durante a última década, vários estudos avaliaram os prováveis efeitos adversos da obesidade sobre o resultado cirúrgico do LARS . Curiosamente, os resultados de estudos anteriores foram conflitantes, com alguns estudos sugerindo que a obesidade está associada a um pior resultado, enquanto outros não replicaram esses achados .
D’Alessio et al. , Winslow et al. e Ng et al. descobriram que o alívio dos sintomas e a taxa de complicações foram semelhantes em todos os grupos do IMC. No entanto, estes estudos tiveram um seguimento curto. No estudo de Chisholm et al., os resultados clínicos não foram afetados pelo IMC. Neste estudo o seguimento médio foi de 7,5 anos (intervalo de 1 a 15 anos), mas foi retrospectivo.
Tekin et al. relatam uma experiência de um único cirurgião com 1.000 pacientes consecutivos e, ao nosso conhecimento, é a maior série de um único centro que aborda esta questão de forma prospectiva. Eles afirmam que “o controle a longo prazo do refluxo por LARS em pacientes obesos é bom, mas ligeiramente pior do que em sujeitos de peso normal, independentemente do tipo de operação realizada”. A obesidade em si não é uma contra-indicação para o LARS”. Neste estudo o seguimento médio foi de 53,33 ± 17,21 meses.
Em contraste, outros estudos demonstraram que a cirurgia anti-refluxo está associada a um pior resultado em pacientes obesos.
Perez et al. em um estudo retrospectivo encontraram uma correlação entre refluxo recorrente e IMC, independente do tipo de fundoplicação realizada (IMC > 30 = 31%, IMC < 30 = 4,5%).
Neste estudo, o seguimento médio foi de 33 meses.
O único outro estudo que relatou um aumento significativo da recorrência do refluxo após o procedimento de Nissen em obesos também foi retrospectivo .
Por isso, a maioria dos estudos acima mencionados abordou esta questão como debilidades devido a um seguimento curto (com exceção do estudo de Chisholm et al.) ou ao uso de uma abordagem cirúrgica não padronizada, uma vez que diferentes cirurgiões de múltiplos centros estavam envolvidos (uma parte do estudo de Tekin et al.) . Além disso, a natureza retrospectiva de alguns dos estudos foi um curto-circuito adicional da maioria desses trabalhos.
No presente estudo todos os dados foram coletados prospectivamente, todas as operações foram realizadas por um único cirurgião e todos os pacientes foram acompanhados por pelo menos 11 anos após sua operação original (média 16.5 anos, variação de 11-22 anos).
Em nossa série, o IMC aumentado foi associado a um leve aumento na idade (Tabela 1), na duração dos sintomas, na natureza erosiva da doença e na metaplasia de Barrett, embora a diferença não tenha sido estatisticamente diferente (Tabela 2). A taxa de hérnia hiatal também foi maior em pacientes com IMC aumentado, e a diferença foi estatisticamente diferente. Um número maior de hérnias hiatais em obesos também foi relatado por outros estudos .
A maioria dos estudos anteriores relatou tempos de operação mais longos para LARS em obesos , e Ng et al. relataram uma taxa duas vezes maior de dificuldade operacional na avaliação do acesso visual, sangramento intra-abdominal e laceração pleural. Tekin et al. também relataram uma dificuldade maior na realização de LARS em um indivíduo obeso. É notável, entretanto, que essa dificuldade nunca resultou em conversão, grandes complicações ou atraso na alta. O aumento da dificuldade em realizar LNF em um indivíduo obeso também foi evidente em nossa série, como indicado pelo maior tempo de operação, maior taxa de hérnia hiatal e uso de enxerto e dreno (Tabela 3). Essa dificuldade exigiu conversão para laparotomia aberta em 5 (7,2%) pacientes obesos, enquanto 2 (4,6%) pacientes do grupo de peso normal e 6 (6,7%) do grupo de sobrepeso foram submetidos à conversão de uma laparoscopia para um procedimento aberto. Entretanto, esta diferença e o maior tempo de alta em pacientes obesos não foram significativos.
Todos os estudos anteriores, mas um não mostrou aumento significativo nas complicações perioperatórias após a cirurgia laparoscópica anti-refluxo LARS em pacientes obesos. Em nossa série não houve um aumento significativo do risco associado com LNF em pacientes com IMC superior em relação às complicações operatórias e pós-operatórias precoces.
Problemas pós-operatórios a longo prazo, como disfagia e inchaço, foram distribuídos uniformemente entre os grupos de IMC na presente série. A reoperação devido à disfagia foi realizada apenas em 3 casos (1,5%) e a dilatação endoscópica em 4 casos (2%). Cinco deles estavam nos primeiros 50 casos da série operatória. A alta taxa de disfagia problemática necessitando reintervenção aos 7 meses não foi mais observada aos 5 e 11 anos e além do seguimento.
A taxa de dilatação e reoperação para disfagia foi maior em pacientes com peso normal, mas a diferença não foi estatisticamente diferente (Tabela 4). Não há informações detalhadas sobre o efeito do IMC sobre esses parâmetros de resultado tardio após o LARS na maioria da literatura anterior. No entanto, todos os estudos não relataram nenhum efeito do IMC sobre o estado de disfagia geral após o LARS. O inchaço também foi distribuído uniformemente em todas as categorias do IMC .
Um dos parâmetros de resultados mais importantes, ou seja, o problema da recorrência, merece atenção especial. A experiência cirúrgica foi creditada por alcançar melhores taxas de recorrência, mas as taxas de recorrência relatadas de refluxo após o LARS diferem muito de uma série para outra, dependendo de como as recorrências foram definidas. Em nosso estudo, o monitoramento do pH foi avaliado para definir o refluxo recorrente. Na verdade, a monitorização ambulatorial do pH é a avaliação mais objectiva, quer o paciente tenha ou não DRGE . De facto, vários estudos demonstraram que uma pontuação anormal de pH 24-h é o melhor preditor de um resultado cirúrgico bem sucedido. O monitoramento prolongado do pH (48 h ou mais) provavelmente aumenta a sensibilidade para detectar o aumento patológico da exposição ao ácido esofágico . Deve-se notar também que o escore de azia e o uso de PPI (Proton Pump Inhibitor) não fornecem evidência objetiva de refluxo gastroesofágico recorrente . O escore é antes um escore relatado pelo paciente para o sintoma de “azia”, que se baseia em como cada indivíduo interpreta este sintoma . Outros estudos mostraram que apenas 30-35 por cento do uso de PPI após cirurgia anti-refluxo é na verdade para refluxo gastroesofágico recorrente. Embora outros estudos tenham demonstrado que o escore de azia se correlaciona com o refluxo, Wijnhoven afirma que seria desejável validar esses resultados com a monitoração do pH. É bem sabido que protocolos agressivos de acompanhamento por meio de metragem de pH pós-operatória de rotina e controle endoscópico resultariam em taxas de recorrência muito maiores. Além disso, períodos de seguimento mais longos também resultariam em maior taxa de recorrência.
Em nosso estudo, pacientes com IMC mais alto tiveram um aumento estatisticamente significativo nas taxas de recorrência (Tabela 4). Ambos os grupos de pacientes com IMC entre 25 e 30 e IMC > 30 tiveram taxas de recorrência significativamente maiores do que as observadas em indivíduos com peso normal. Também é muito importante notar que a duração média do seguimento foi de 16,5 anos (variação de 11 a 22 anos) e não houve diferença na duração média do seguimento entre pacientes normais e obesos (Tabela 1). Além disso, nossos protocolos agressivos de acompanhamento por metragem de pH pós-operatória de rotina e controle endoscópico explicariam maiores taxas de recorrência em relação aos estudos. Verificamos que, enquanto pacientes obesos tiveram resultados similares aos de outros pacientes () pacientes obesos tiveram uma maior taxa de insucesso () após seguimento de 11 anos ou mais.
O mecanismo preciso pelo qual a obesidade afeta negativamente a durabilidade das operações anti-refluxo não é claro. As operações anti-refluxo podem falhar por afrouxamento da fundoplicação, deslizamento do reparo ou migração do envoltório para o tórax. A fixação da fundoplicação à superfície inferior do diafragma parece menos eficaz na prevenção desta complicação do que a mobilização esofágica completa e o fechamento crural. Os fechamentos crurais não foram rotineiramente fechados em nosso estudo, mas a hérnia de fundoplicação ocorreu apenas em pacientes obesos.
Os dados em nosso estudo não fornecem uma razão mecanicista para o fracasso das operações anti-refluxo devido à obesidade. O hiato esofágico é uma área muito dinâmica, movendo-se a cada respiração e a cada deglutição. Só podemos teorizar que o aumento da pressão intra-abdominal em pacientes obesos aumenta o desgaste habitual na reparação cirúrgica e contribui para o afrouxamento do fechamento crural e da fundoplicação.
Mais ainda, foram descritos vários mecanismos que provavelmente contribuem para a associação de DRGE e obesidade. Esses mecanismos incluem diminuição da pressão esofágica inferior, contrações hipertensivas do esôfago (“nutcracker esophagus”), contrações desordenadas do esôfago (distúrbio de motilidade não-específica), aumento da freqüência de relaxões transitórias do ELA (TLESRs), anormalidades motoras gástricas (gastroparesis) e presença de hérnia hiatal. A presença dessas alterações em pacientes obesos deve, além disso, esclarecer resultados não excelentes em pacientes nos quais a fundoplicação foi realizada. Em nosso estudo observamos o mesmo resultado. Portanto, concordamos com os autores que afirmam que para pacientes obesos que sofrem de perda de peso com GERD em conjunto com medicamentos antisecretores é terapia de primeira linha. De facto, as evidências apoiam o papel da perda de peso como uma terapia benéfica para os sintomas de refluxo . Quando os esforços médicos para perder peso falham, o procedimento cirúrgico bariátrico é considerado (banda gástrica laparoscópica ajustável; gastroplastia de banda vertical; bypass gástrico de Roux-en-y) . Os efeitos da cirurgia nos sintomas de refluxo são duplos, na medida em que estes procedimentos reduzem o IMC dos pacientes e também alteram fisicamente a anatomia do trato gastrointestinal. Os resultados de tais procedimentos têm sido o foco de muitos estudos. O bypass gástrico de Roux-en-y (RYGB) tem demonstrado resultados consistentemente favoráveis como procedimento anti-refluxo em vários estudos .
Em equilíbrio, estes estudos fornecem fortes evidências favorecendo a cirurgia de RYGB como uma terapia para pacientes com obesidade mórbida que sofrem de GERD concomitante.
5. Conclusões
Em conclusão, temos demonstrado que o IMC não influencia os resultados clínicos a curto prazo após o LNF, mas o controle a longo prazo do refluxo pelo LNF em pacientes obesos é pior do que o de indivíduos com peso normal. Portanto, a obesidade é uma contra-indicação relativa ao LNF.
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não há conflitos de interesse em relação à publicação deste trabalho.