A maioria dos encontros com o podologista são secundários à dor no pé e/ou tornozelo. Se traçarmos uma linha imaginária bissectando a parte inferior da perna e estendendo-se distalmente até ao terceiro dedo do pé, a dor no aspecto medial do pé e tornozelo é tipicamente directa.
Uma predominância da dor no calcanhar medial é normalmente a fascite plantar. Quando se trata de sintomas do arco medial, como a tendinite tibial posterior, vemos frequentemente estes sintomas com o tipo de pé pes valgo. Menos frequentemente, pode-se observar a síndrome do túnel do tarso. As síndromes de dor do primeiro raio estão tipicamente associadas ao hallux valgus ou hallux limitus. Em relação à doença articular degenerativa, vemos freqüentemente isso na coluna medial e na segunda articulação tarsometatarsal. Pode-se tipicamente avaliar e diagnosticar estas afecções sem muita ambiguidade.
A minha experiência tem sido que a dor no pé lateral e tornozelo apresenta desafios no diagnóstico clínico. Se se desenha um círculo de prata do tamanho de um dólar no tornozelo lateral na região do maléolo lateral, pode-se apreciar o número significativo de estruturas que podem ser patológicas e que estão muito próximas umas das outras. Além disso, pode-se apreciar que há sobreposição em estruturas potencialmente patológicas quando se faz um exame palpatório. Estas estruturas incluem a fíbula, a calha lateral do tornozelo, os ligamentos laterais do tornozelo, o tarso sinusal e os tendões peroneais. Uma área do tamanho do seu polegar pode abranger muitas destas estruturas.
Distalmente no pé, a dor parece afectar os dois metatarsais laterais e a região do processo estilóide do 5º metatarso. Ao avaliar a dor justaposta à base do quinto metatarso, normalmente trata-se de uma patologia do tendão peroneal. Se a dor está diretamente sobre o processo estilóide, isto é normalmente o que eu chamo de “uma tendinite peroneus brevis insercional”.
A outra área comum da dor será no túnel cubital, que é onde o tendão peroneus longo atravessará sob o cubóide. Muitas vezes, uma radiografia irá revelar um os peroneum. Quando há dor com palpação entre o cubóide e a fíbula, deve-se preocupar com a tendinose peroneal, especialmente se houver algum edema na área. Os podólogos podem observar tendinites peroneais na região retromalleolar da fíbula. A síndrome de subluxação dos tendões peroneais pode estar também nesta área. O médico pode observar uma tendinite peroneal estenosante inferior à ponta do maléolo lateral. Isto é mais comum no tipo pé de pes cavus. A dor no pé dorsolateral sobre as bases do quarto e quinto metatarso é uma síndrome de estresse que denomino perióstite dos metatarsais.
Quando um paciente apresenta ao consultório queixas do tornozelo lateral e/ou retropé, o diagnóstico é mais difícil que as queixas mediais devido à proximidade de estruturas anatômicas das articulações, ligamentos e tendões. A interpretação cuidadosa dos sintomas, incluindo dor e instabilidade em conjunto com um exame clínico completo, é fundamental.
O exame deve incluir palpação cuidadosa e manobras de movimento, teste de frouxidão do tornozelo, teste muscular manual dos peroneais, injeções anestésicas diagnósticas, radiografias e RM, se necessário. Não se esqueça de ver o seu paciente andar descalço. Quando se trata de ressonância magnética, geralmente se usa isto como um estudo de confirmação, pois normalmente sabemos o que está errado e queremos descartar outras patologias menos comuns.
Para estes casos clinicamente desafiadores, eu acho particularmente útil examinar os pacientes várias vezes. Os exames subsequentes de um paciente com um caso complicado tornam o diagnóstico clínico mais claro. Eu sempre reavalio um paciente após uma ressonância magnética para que eu possa me concentrar na patologia da ressonância magnética e confirmar a correlação clínica. No entanto, temos de nos lembrar que não tratamos Raios-X/MRIs. Descobri que a patologia peroneal como as lágrimas divididas são muito comuns em pacientes mais velhos mas muitas vezes não se correlacionam clinicamente com os sintomas do paciente. Uma vez que o médico tenha chegado a um diagnóstico clínico firme, ele ou ela pode iniciar o tratamento.
Posicionar cirurgia para instabilidade lateral do tornozelo com dor, lesões osteocondral sintomáticas do tálus, síndromes de impacto e tendinose dos tendões peroneais. Os cuidados conservadores são geralmente bem sucedidos no tratamento de periostites, fraturas por estresse, tendinites agudas, síndrome sinusal tarsi e entorses agudas do tornozelo. Para o tratamento ortopédico no tipo pé cavo, normalmente tentarei abordar o antepé valgo com um primeiro recorte de raio e uma baqueta de dançarino. Uma cunha valgus no dispositivo ortopédico também pode ser benéfica para reduzir a tensão lateral do pé.
Quando olhamos cuidadosamente para as ligações comuns com a maioria destas síndromes de dor lateral, estamos tipicamente a olhar para os tipos de pé cavo e pé metatarso adductus. A notável excepção é a síndrome sinus tarsi, que é mais comum com o tipo de pé pronunciado. O pé arqueado alto é vulnerável a lesões laterais do tornozelo, especialmente se houver um pé antepé valgo. O tipo de pé metatarso adutârsico será uma sobrecarga lateral na marcha, o que contribuirá para a periostite (stress) dos metatarsos e para a patologia do tendão peroneal. O impacto lateral no tornozelo é mais provável devido a esforços repetitivos e tensões na articulação lateral do tornozelo, e/ou lesões agudas que resultam em avulsões, que cicatrizam causando exostoses. Ao rever casos de fraturas de Jones e fraturas de avulsão do quinto metatarso, na maioria das vezes, estes pacientes têm um componente de aduto metatarso.
Eu tenho algumas reflexões finais sobre o assunto de cirurgia reconstrutiva. Quando os cuidados conservadores não são satisfatórios para o paciente, é preciso considerar a intervenção cirúrgica. É importante determinar a razão biomecânica para a patologia subjacente.
Por exemplo, no caso de uma deformidade rígida de pes cavus com a queixa/diagnóstico principal de instabilidade lateral do tornozelo e tendinose peroneal, a reparação do tendão e ligamentos pode não ser prudente a longo prazo. Este é um daqueles cenários em que uma longa discussão com seu paciente é necessária para explicar porque o problema começou e porque o simples reparo dos “defeitos” pode não impedir a recidiva.
Pode parecer agressivo ou exagerado ao paciente sugerir uma osteotomia do calcâneo de Dwyer, osteotomia da cunha dorsiflexora (DFWO) do primeiro metatarso juntamente com a reparação do ligamento lateral do tornozelo para um “tornozelo fraco”. Em resumo, isto é o que torna o podologista especial. Não estamos apenas a corrigir um problema (ou seja, o tendão rasgado), mas também a avaliar a biomecânica da extremidade inferior e a incorporar isso no plano geral de tratamento.