Estudo I foi realizado de 1979 a 1986 e incluiu homens entre 35-70 anos diagnosticados com câncer em qualquer um dos 19 locais . O Estudo II foi realizado entre 1996 e 2001 e incluiu homens e mulheres entre 35-75 anos de idade diagnosticados com malignidade pulmonar. Ambos os estudos incluíram pacientes com cânceres confirmados histologicamente identificados em todos os principais hospitais da área de Montreal, residentes na área de Montreal, e restritos a cidadãos canadenses. Ambos os estudos também incluíram uma série de controles populacionais selecionados aleatoriamente a partir de listas eleitorais. Os controles foram comparados por idade, sexo (aplicável apenas ao Estudo II) e área de residência (distrito eleitoral de cerca de 40.000 indivíduos) a todos os casos de câncer para o Estudo I e a casos de câncer de pulmão para o Estudo II. Detalhes adicionais sobre a apuração do sujeito e coleta de dados foram apresentados anteriormente . Os resultados são apresentados aqui apenas para homens, porque a prevalência de exposição ocupacional ao pó de madeira entre as mulheres foi muito baixa na população do nosso estudo (2%).
Estudo I incluiu casos de câncer de pulmão, outros casos de câncer e controles populacionais. No cálculo das estimativas de risco relativo para o câncer de pulmão, fomos assim capazes de usar como referência não apenas os controles populacionais, mas também os pacientes com outros tipos de câncer (controles de câncer). Existem diferentes prós e contras associados aos controles populacionais e aos controles de câncer. Embora um grupo de controle populacional seja frequentemente considerado mais representativo da população de base, os controles de câncer são menos suscetíveis ao viés de não-participação e ao viés de informação . Não podemos afirmar que um grupo controle é necessariamente mais válido do que o outro para representar a experiência de exposição da base do estudo. No estudo I, foram identificados 1082 casos de câncer de pulmão e 740 controles populacionais elegíveis, tendo sido feitas tentativas para entrevistá-los. Destes, 857 (79%) casos e 533 (72%) controles populacionais completaram a entrevista. Do conjunto de outros pacientes com câncer, selecionamos um conjunto de controles composto por um total de 1349 pacientes com câncer em um local não contíguo ao pulmão, que tinham sido verificados no mesmo ano e hospitais que os casos de câncer de pulmão, e selecionados de modo que nenhum dos 19 locais individuais de câncer representasse mais de 20% do conjunto geral de controles de câncer. Os principais locais de câncer na série de controles de câncer foram bexiga (17%), cólon (15%), próstata (15%), estômago (9%), linfomas (7%), rim (6%), e reto (5%). No estudo II, 860 casos masculinos elegíveis e 1294 controles masculinos elegíveis foram identificados, e 736 (86%) e 894 (69%) destes, respectivamente, concordaram em participar e completaram satisfatoriamente a entrevista. A aprovação ética foi obtida para ambos os estudos pelo Institut National de la Recherche Scientifique, Universidade McGill e cada hospital participante. Todos os sujeitos participantes deram consentimento informado.
Recolha de dados
Nos estudos I e II, mais de 82% e 76% dos indivíduos, respectivamente, responderam por si próprios, e os substitutos (procuradores) forneceram informações para os outros participantes. As entrevistas incluíram uma seção estruturada que solicitou informações sobre características sócio-demográficas e de estilo de vida, incluindo etnia, renda familiar e histórico de tabagismo, e uma seção semi-estruturada que eliciou uma descrição detalhada de cada trabalho realizado pelos sujeitos em sua vida profissional. As ocupações foram codificadas de acordo com a Classificação e Dicionário Canadense de Ocupações de 1971. Para cada trabalho realizado, um entrevistador treinado perguntou ao sujeito sobre a empresa, seu produto, a natureza do local de trabalho, as tarefas principais e subsidiárias do sujeito, e qualquer informação adicional (por exemplo, manutenção de equipamentos, uso de equipamentos de proteção, atividades dos colegas de trabalho) que pudesse fornecer pistas sobre a exposição ao trabalho e sua intensidade. Foram utilizados questionários suplementares para auxiliar os entrevistadores com sondagens técnicas detalhadas para algumas profissões, incluindo, entre outras: carpinteiros, marceneiros, motoristas, trabalhadores de isolamento e canalizadores . Uma equipe de químicos e higienistas industriais examinou cada questionário preenchido e traduziu cada trabalho em uma lista de potenciais exposições usando uma lista de verificação de 294 agentes. O pó de madeira estava na lista de verificação. Infelizmente foi impossível determinar se as exposições eram ao pó de madeira dura ou macia, portanto todos os tipos de pó de madeira são combinados nesta análise.
Combinando os dois estudos, mais de 28000 trabalhos foram avaliados. Os códigos de exposição final atribuídos a um participante foram baseados no consenso entre os codificadores. Os codificadores químicos foram cegos no que diz respeito ao estado de doença do sujeito. Para cada substância considerada presente em cada trabalho, os codificadores observaram três dimensões de informação, cada uma numa escala de três pontos: o seu grau de confiança de que a exposição tinha realmente ocorrido (possível, provável, definitiva), a frequência de exposição numa semana normal de trabalho (<5%, 5%-30%, >30% do tempo) e o nível relativo de concentração do agente (baixo, médio, alto). Infelizmente, foi impossível estimar de forma confiável os valores absolutos de concentração correspondentes aos níveis relativos codificados.
Não-exposição foi interpretado como exposição até o nível que pode ser encontrado no ambiente geral. Para o pó de madeira, não existem medições ambientais específicas para estabelecer um nível de fundo. Entre aqueles considerados expostos, foram estabelecidas circunstâncias ocupacionais de referência para corresponder a concentrações baixas, médias e altas, e cada trabalho foi codificado em relação a esses parâmetros de referência. O parâmetro de referência de ‘baixa’ concentração incluiu carpinteiros de construção e fabricantes de mobiliário doméstico; o parâmetro de referência de ‘média’ concentração incluiu serrações, madeireiras e trabalhadores de laminação; o parâmetro de referência de ‘alta’ concentração incluiu operações de lixagem manual e de correia e departamentos de acabamento de produção de contraplacado. Estas referências eram indicativas e os especialistas tinham liberdade para pontuar um determinado trabalho, a indústria, a época e as características particulares do local de trabalho e dos hábitos de trabalho. Embora o cargo de um sujeito fosse certamente um fator de atribuição de exposição, os detalhes das atividades do sujeito foram levados em conta na avaliação da exposição, assim como a indústria e a época. Descrições mais extensas do método de avaliação da exposição podem ser encontradas em outros lugares .
Análise de dados
Regressão logística incondicional foi usada para estimar odds ratios (ORs) e seus intervalos de confiança de 95% (CIs) para a associação entre cada fator ocupacional e câncer de pulmão, ajustando-se para os seguintes potenciais confundidores a priori: idade, renda mediana no trato censitário de residência e nível de escolaridade individual como marcadores de status socioeconômico, origem étnico-cultural (francês, anglo, outro), status de respondente (auto, proxy), exposição sempre ocupacional ao amianto, escapamento do motor diesel, formaldeído, cádmio, compostos de cromo IV, compostos de níquel, pó de sílica e fumo de tabaco. Após a comparação de várias parametrizações das variáveis do tabagismo em nossos conjuntos de dados, selecionamos o índice de fumo abrangente (CSI), que provou se ajustar com mais precisão aos dados e integra duração, intensidade e tempo desde que paramos de fumar. Esse índice capta melhor a natureza confusa da história do tabagismo, pois leva em conta o tempo de exposição ao fumo, e não apenas a duração e a intensidade.
Há um debate contínuo sobre se é apropriado ajustar os marcadores de status socioeconômico (SES) em estudos ocupacionais, com alguns argumentando que o SES é um confundidor a ser ajustado e outros que é um colididor a ser omitido dos modelos estatísticos. Pode-se também debater se a inclusão nos modelos de outros carcinógenos ocupacionais pode constituir uma forma de sobreajuste. Para examinar se a inclusão de SES ou outros carcinógenos ocupacionais tem o potencial de influenciar a associação entre pó de madeira e câncer de pulmão, realizamos uma análise de sensibilidade na qual comparamos resultados sobre a exposição ao pó de madeira de quatro modelos: i) sem ajuste para SES ou para outros carcinógenos ocupacionais, ii) ajuste para SES mas não para outros carcinógenos ocupacionais, iii) ajuste para outros carcinógenos ocupacionais mas não para SES, e iv) ajuste tanto para SES como para outros carcinógenos ocupacionais. Os outros covariáveis centrais permaneceram em todos os modelos.
Os índices de exposição ocupacional foram baseados em quatro dimensões de informação que estavam disponíveis sempre que os especialistas atribuíam uma exposição a um assunto: probabilidade de que a exposição ocorresse, concentração, frequência e anos de exposição inicial e final. Utilizando estas dimensões, foi calculado um índice de exposição a priori cumulativo com as seguintes categorias: ‘nenhuma exposição’ consistia em sujeitos nunca expostos e aqueles para os quais o grau de confiança de que a exposição realmente ocorreu foi codificado como apenas ‘possível’ pelos higienistas; os restantes sujeitos, cuja exposição ao pó de madeira foi classificada como provável ou definitiva, foram considerados como ‘expostos’ para estas análises. Subdividimos ainda aqueles “expostos” em dois grupos de exposição: “exposição substancial” foi atribuída aos sujeitos que tinham sido expostos a concentrações médias ou altas, durante mais de 5% da sua semana de trabalho, e durante 5 anos ou mais, enquanto “exposição não substancial” foi atribuída aos restantes sujeitos expostos. As exposições que ocorreram menos de cinco anos antes da data do índice foram descontadas com base na latência. Outros índices de exposição cumulativa foram calculados usando diferentes combinações de pesos para as dimensões de exposição freqüência, concentração, duração e latência. Nenhum desses índices mostrou melhor adequação do que as categorias simples descritas acima, portanto não são apresentados aqui.
Além de tratar o tabagismo como um confundidor a priori, exploramos a possibilidade de modificação do efeito pelo tabagismo. Como o número de nunca fumantes entre os casos era muito baixo, a categoria de não-fumantes foi complementada com fumantes de baixa intensidade ao longo da vida. Operacionalmente, definimos os fumantes de baixa intensidade ao longo da vida como indivíduos com um valor de CSI abaixo do percentil 25 nesta escala. Devido à forma como é construído, o índice CSI não se traduz facilmente na duração ou na quantidade diária da escala de maços de cigarros do ano. Podemos ilustrar a quantidade de fumo nestas categorias mostrando dois perfis de fumantes que cairiam no percentil 25 da escala CSI, a saber: um fumante atual que fumava três cigarros por dia durante 40 anos (com exposição cumulativa vitalícia de 6 maços de anos), ou um ex-fumante que fumava seis cigarros por dia durante 30 anos e parou de fumar há 10 anos (com exposição cumulativa de 9,8 maços de anos). Os fumantes com valores de CSI acima do percentil 25 foram considerados fumantes médios/pesados. Para avaliar a significância estatística da diferença em ORs entre os dois estratos de fumantes, realizamos uma análise baseada em todos os sujeitos, incluindo as duas variáveis, status de tabagismo (binário) e exposição ao pó de madeira (binário), testando seu termo de produto cruzado. As variáveis CSI contínuas foram mantidas como covariadas nos modelos para evitar qualquer confusão residual dentro dos estratos do status de tabagismo.
As associações entre o pó de madeira e os tipos histológicos mais prevalentes de câncer de pulmão, nomeadamente célula escamosa, adenocarcinoma, célula pequena e célula grande, também foram avaliadas.