11.4.1 Sangramento uterino excessivo
Usualmente a quantidade de lóquios é semelhante a um período menstrual normal. Se o corrimento for mais pesado, considere placenta retida e/ou endometrite.
Em caso de suspeita de retenção de placenta:
– Curetagem digital ou aspiração manual a vácuo ou curetagem instrumental extremamente cuidadosa, com cobertura antibiótica (Capítulo 9).
– Antibioterapia durante 5 dias:
amoxicilina/ácido flavulânico PO (dose expressa em amoxicilina):
Ratio 8:1: 3000 mg diários (2 comprimidos de 500/62,5 mg 3 vezes ao dia)
Ratio 7:1: 2625 mg diários (1 comprimido de 875/125 mg 3 vezes ao dia)
ou
amoxicilina PO: 1 g 3 vezes ao dia + metronidazol PO: 500 mg 3 vezes ao dia
11.4.2 Complicações infecciosas
Cuidado de uma infecção em pacientes com febre superior a 38 °C por mais de 48 horas.
Pós-parto endometrite e salpingite
Características clínicas
– Febre, geralmente alta
– Dor abdominal e/ou pélvica, cheiro fétido ou corrimento vaginal purulento
– Útero aumentado, macio, doloroso quando mobilizado; colo do útero aberto; inchaço no fórnix posterior
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Gestão
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– Admissão no serviço de internamento; administrar antibioterapia:
amoxicilina/ácido clavulânico IV (dose expressa em amoxicilina): 1 g a cada 8 horas + gentamicina IM: 5 mg/kg uma vez ao dia
ou
ampicilina IV: 2 g a cada 8 horas + metronidazol IV: 500 mg a cada 8 horas + gentamicina IM: 5 mg/kg uma vez ao dia
Continuar este tratamento 48 horas após a resolução da febre e outros sinais clínicos2,
Para formas precoces, menores (sem febre, dores menores), o tratamento ambulatorial é possível com:
amoxicilina/ácido flavulânico PO (dose expressa em amoxicilina) por 5 a 7 dias:
Ratio 8:1: 3000 mg diariamente (2 comprimidos de 500/62,5 mg 3 vezes ao dia)
Ratio 7:1: 2625 mg diariamente (1 comprimido de 875/125 mg 3 vezes ao dia)
– Procurar placenta retida e realizar evacuação uterina após 24 a 48 horas de antibioterapia. Se o doente for hemodinamicamente instável devido a hemorragia ou infecção, realizar o esvaziamento uterino imediatamente.
Abcesso pélvico ou peritonite
Uma complicação de endometrite/salpingite puerperal não tratada.
Características clínicas
– Guarda abdominal ou espasmo, íleo, massa pélvica
Gestão
– Laparotomia ou, caso o abscesso esteja confinado à bolsa de Douglas, colpotomia para drenar o abscesso.
– O mesmo antibioterapia que para endometrite pós-parto e salpingite.
Outras complicações infecciosas
– Abscesso após cesarianas.
– Linfangite e abscesso mamário (Secção 11.4.3).
– Pielonefrite (Capítulo 4, Secção 4.2.3).
Nota: em caso de febre, testar sistematicamente para malária em áreas endémicas.
Mamilos rachados
Características clínicas
– Erosão dos mamilos e dor intensa ao começar a amamentar.
– Sem febre (excepto quando associada a linfangite).
Gestão
– Limpar com sabão e água limpa antes e depois de cada alimentação; secar cuidadosamente.
– Observar o recém-nascido enquanto amamenta, e corrigir a posição se necessário. Mamilos rachados são frequentemente causados por um fecho incorrecto no peito.
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Impulso mamário
Características clínicas
– Dor bilateral 2 a 3 dias após o parto; seios firmes e dolorosos.
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Gestão
– Compressas frias ou quentes (antes da amamentação); amamentação mais frequente.
– Expressão manual suave (Apêndice 3) antes da amamentação, se o recém-nascido não conseguir agarrar-se ao peito demasiado distendido ou após a amamentação para terminar de esvaziar o peito.
Algorjamento subsidia em 24 a 48 horas.
Linfangite
Características clínicas
– Dor unilateral, 5 a 10 dias após o parto. Inflamação local, vermelha, quente e dolorosa sem flutuação.
– Febre alta (39-40 °C); nódulo linfático axilar aumentado.
– Sem pus no leite recolhido numa compressa.
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Gestão
– Esvaziar o peito amamentando o recém-nascido frequentemente no lado envolvido. Se a mãe achar a amamentação demasiado dolorosa, pare temporariamente de amamentar do lado doloroso (mas esvazie o seio manualmente) e continue a amamentar com o outro seio.
– Analgesia de rotina (paracetamol PO, Apêndice 7).
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Infecções mamárias (mastite, abcesso)
Características clínicas
– Mastite:
– Área firme, vermelha, dolorosa, inchada de um seio associada à febre.
– O gânglio linfático axilar pode estar aumentado.
– Corrimento purulento do mamilo.
– Abcesso mamário: massa flutuante, tenra, palpável.
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Gestão
– Parar temporariamente de amamentar no lado afectado. Expressar cuidadosamente todo o leite da mama infectada (manualmente).
– Analgesia de rotina (paracetamol PO, Apêndice 7); compressas frias ou quentes.
– Antibioterapia com actividade contra estafilococos pode prevenir a progressão para o abcesso mamário (cloxacillin PO: 1 g 3 vezes por dia durante 7 dias).
– Abcesso mamário: drenagem urgente uma vez que o abcesso pode espalhar-se rapidamente, e antibioterapia como acima.
11.4.4 Fuga de urina
Características clínicas
– Procure uma possível fístula vesicovaginal, especialmente após um parto prolongado.
Gerenciamento
– Se houver uma fístula: veja Capítulo 7, Seção 7.2.5.
– Se não houver fístula, a incontinência de esforço é provável: propor exercícios para fortalecer o assoalho pélvico.
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Incontinência de esforço é mais comum entre os grandes multiparas, após uma extracção com fórceps ou a vácuo, e em casos de macrossomia fetal. Geralmente desaparece dentro de 3 meses com exercícios para fortalecer o assoalho pélvico.
11.4.5 Distúrbios psicológicos
“The baby blues”
Esta síndrome tem o seu aparecimento dentro de dias após o parto e dura geralmente 2 semanas.
Caracteriza-se por oscilações de humor, choro, irritabilidade, preocupação ansiosa centrada no recém-nascido e dúvidas sobre a capacidade de ser uma “boa mãe”, combinada com insónia, perda de apetite e problemas de concentração.
Estes problemas diminuem geralmente em poucos dias. A tranquilidade, apoio familiar e acompanhamento para assegurar que o paciente não desenvolve depressão são geralmente suficientes.
Depressão pós-parto
Depressão pós-parto desenvolve-se nas primeiras semanas após o parto; pode ser grave e é frequentemente subestimada.
Os sintomas característicos da depressão são tristeza, choro frequente, perda de auto-confiança, preocupações constantes com a criança (ou, pelo contrário, um sentimento de indiferença), sensação de incompetência como mãe, e sentimentos de culpa (ou mesmo pensamentos agressivos para com a criança) combinados com insónias e perda de apetite. Estes sintomas duram mais de 2 semanas e gradualmente pioram, levando a um estado de exaustão.
A entrevista deve procurar possíveis pensamentos suicidas e avaliar a capacidade e o desejo da mãe de cuidar da criança (a depressão pode ter repercussões no desenvolvimento da criança).
Uma atitude compreensiva e tranquilizadora e ajuda nas actividades diárias da família e amigos são essenciais.
Medicação antidepressiva pode ser necessária (escolha um antidepressivo compatível com a amamentação, que deve ser continuado sempre que possível). Consulte as diretrizes clínicas, MSF.
Nota: a depressão pós-parto é mais frequente após um nado-morto ou morte intra-uterina do feto.
Posiose pós-parto
Ocorre menos frequentemente e caracteriza-se pelo aparecimento de sintomas psicóticos após o parto.
Os sintomas incluem irritabilidade, grandes alterações de humor, delírios, alucinações e comportamentos desorganizados, bizarros e por vezes violentos.
O paciente deve ser enviado imediatamente a um médico. O tratamento antipsicótico, e geralmente a hospitalização, é necessário. Consulte as diretrizes clínicas, MSF.