Fundo: A fratura da extremidade distal do rádio é um problema clínico comum. Um método chave de fixação cirúrgica é a pinagem percutânea, envolvendo a inserção de fios através da pele para estabilizar a fratura. Esta é uma atualização de uma Cochrane Review publicada em 2007.
Objetivos: Avaliar os efeitos (benefícios e danos) da fixação percutânea versus imobilização gessada isoladamente e de diferentes métodos e técnicas de fixação percutânea, modalidades ou duração da imobilização após a fixação, e métodos ou tempo de remoção de pinos ou fios para tratamento de fraturas do raio distal em adultos. O nosso foco principal foi as fraturas deslocadas dorsais.
Métodos de busca: Procurámos no Registo Central Cochrane de Ensaios Controlados, MEDLINE, Embase, registos de ensaios, actas de conferências e listas de referência de artigos até Junho de 2019.
Critérios de seleção: Ensaios clínicos controlados aleatórios ou quasi-randomizados envolvendo adultos com fratura do raio distal, que compararam a pinagem percutânea com o tratamento não cirúrgico ou com diferentes aspectos da pinagem percutânea. Nossos principais resultados foram: função relatada pelo paciente a curto prazo (até três meses), médio prazo (três até 12 meses) e longo prazo (superior a 12 meses); número total de participantes com complicações que requerem tratamento secundário e qualquer complicação; força de preensão e qualidade de vida relacionada à saúde aos 12 meses.
Recolha e análise de dados: Pelo menos dois autores de revisão realizaram independentemente a triagem e seleção do estudo, avaliação do ‘risco de viés’ e extração de dados. Reunimos dados quando apropriado e usamos GRADE para avaliar a qualidade da evidência para cada resultado.
Principais resultados: Incluímos 21 ensaios randomizados controlados (ECTs) e cinco ECTs parciais, envolvendo 1946 geralmente adultos mais velhos e mulheres com deslocamento dorsal e fraturas radiais distais potenciais ou evidentemente instáveis. As populações dos ensaios variaram, mas a maioria dos estudos relatou idades médias na sexta década ou mais. Todos os estudos apresentavam alto risco de viés, invariavelmente viés de desempenho – que, para a maioria dos estudos, refletia a impraticabilidade de cegar os prestadores de cuidados ou participantes da alocação do tratamento – e, muitas vezes, detectavam viés e relatavam viés seletivo. A ocultação da alocação era segura em apenas um estudo. Todos os estudos relataram resultados incompletos. Os estudos testaram uma de 10 comparações. A seguir, relatamos aqueles dos principais resultados para os quais havia evidência disponível. Nenhuma análise de subgrupos, como por exemplo, através de métodos de pinning, foi viável. Onze estudos heterogêneos envolvendo 917 participantes compararam o pinning percutâneo com a imobilização gessada após a redução fechada da fratura. A qualidade das evidências foi muito baixa para todos os resultados relatados. Assim, não temos certeza se o pinning percutâneo comparado com o gesso sozinho faz alguma diferença na função relatada pelo paciente, medida usando o questionário DASH, com seis semanas ou seis meses (dados incompletos de um estudo). O número total de participantes com complicações não foi relatado. A recolocação resultando em tratamento secundário ocorreu em média em 12% (variação de 3,3% a 75%) dos participantes tratados apenas com gesso (seis estudos), enquanto que a infecção do tracto de pinagem que requer antibióticos e, frequentemente, remoção precoce dos fios, ocorreu em média em 7,7% (variação de 0% a 15%) dos participantes do grupo de pinagem (sete estudos). Temos dúvidas se o pinning faz diferença na incidência da síndrome da dor regional complexa, relatada em quatro estudos. Embora dois estudos tenham encontrado que a rigidez dos dedos após a remoção do gesso era menos comum após a pinagem (20% versus 36%), as implicações do tratamento não foram relatadas. Outras complicações relatadas foram principalmente relacionadas à cirurgia. Com base em dados incompletos ou afirmações qualitativas de apenas quatro estudos, temos dúvidas quanto aos efeitos do pinning na força de preensão aos 12 meses. Não temos certeza se o pinning percutâneo comparado com o gesso sozinho faz alguma diferença na qualidade de vida relatada pelo paciente aos quatro meses (um estudo). Cinco comparações de diferentes métodos de pinagem foram feitas por seis testes ao todo. Um desses ensaios, que relatou resultados para 96 participantes, comparou o pinning intrafocal de Kapandji (2 ou 3 fios) com mobilização precoce versus fixação trans-estilóide (2 fios) com seis semanas de imobilização fundida. Não sabemos se o pinning de Kapandji aumenta ligeiramente o risco de sintomas nervosos radiais superficiais ou síndrome de dor regional complexa, ou se faz diferença na força de preensão aos 12 meses (evidência de muito baixa qualidade). Dois pequenos testes usando duas técnicas distintas de pinagem em comparação com pinos biodegradáveis versus pinos metálicos em 70 participantes. Apesar das evidências de muito baixa qualidade, as exigências extras na cirurgia de inserção de pinos biodegradáveis e o excesso de complicações graves (por exemplo, reações osteolíticas graves) associadas ao material biodegradável são achados importantes. Três ensaios mal relatados envolvendo 168 participantes compararam o enterramento das extremidades dos fios versus deixá-los expostos. Não sabemos se o enterramento dos fios reduz a incidência de infecções superficiais (evidências de muito baixa qualidade). Há evidências de baixa qualidade de que o enterramento de fios pode estar associado a um risco maior de requerer um tratamento mais invasivo para a remoção de fios. Quatro pequenos ensaios compararam diferentes tipos ou duração da imobilização pós-operatória. Evidência de muito baixa qualidade de pequenas diferenças entre grupos de complicações individuais e força de preensão com 17 semanas, significa que não temos certeza dos efeitos do posicionamento do punho em dorsiflexão versus flexão palmar durante a imobilização gessada após o pinçamento das fraturas redispostas (um estudo; 60 participantes). Três pequenos ensaios heterogêneos compararam a imobilização gessada durante uma semana (mobilização precoce) versus quatro ou seis semanas após o pinagem percutânea em 170 pessoas. Embora observemos que um estudo usando pinagem Kapandji relatou mais complicações no grupo precoce, a evidência de muito baixa qualidade significa que há incerteza dos efeitos da mobilização precoce sobre as complicações gerais e individuais, ou força de preensão aos 12 meses. Nenhum estudo testou métodos diferentes para, ou tempo de remoção dos pinos/fios.
Conclusões dos autores: Em geral, não há evidências suficientes para informar sobre o papel do pino percutâneo versus imobilização por gesso sozinho ou decisões de tratamento associadas, como método de pino, enterramento ou não das extremidades dos fios, posição do pulso e duração da imobilização após o pino. Apesar das evidências de muito baixa qualidade, as sérias complicações associadas aos materiais biodegradáveis são dignas de nota. Aconselhamos aguardar os resultados de um grande estudo em curso comparando o pinning com o tratamento com gesso, pois estes poderiam ajudar a informar pesquisas futuras.