Correcção cirúrgica da cifose fixa | Minions

Discussão

A cifose é classificada como cifose pura e cifose, ou como cifose angular aguda e cifose redonda, de acordo com a morfologia da deformidade. A cifose congênita e a cifose como seqüela de tuberculose curada mostram morfologia angular aguda, enquanto a doença de Scheuermann e a espondilite anquilosante demonstram morfologia de cifose redonda. Neste estudo, houve 12 casos de cifose angular aguda (6 congênitas, 6 tuberculose curada) e 11 casos de cifose redonda (10 espondilites anquilosantes, 1 cifose de Scheuermann). Embora estas doenças sejam raras, são graves e requerem atenção imediata. Sem um tempo adequado de tratamento, o curso natural da cifose angular aguda pode levar a défices neurológicos e, em última análise, a paraplegia completa, obrigando a uma intervenção activa. Esta alteração neurológica é mais comumente observada na forma angular aguda da cifose. Neste estudo, a paraparesia foi observada em 5 casos de cifose angular aguda ( 1 congênita, 4 cifose de tuberculose curada).

Congenital kyphoscoliosis foi observada pela primeira vez em 1844 por Von Rokitansky. Em 1955, James1 relatou 21 casos desta condição e, em 1973, Winter et al.2 fizeram grandes avanços no tratamento desta doença, analisando 130 casos.

Van Schrick3 classificou a cifose congênita em dois grupos: tipo 1 (falha de segmentação) e tipo 2 (formação defeituosa dos corpos vertebrais). Posteriormente, Winter et al.2 reformularam a classificação, incluindo um terceiro grupo de etiologia mista. A sua classificação foi a seguinte: tipo 1 (falha de formação), tipo 2 (falha de segmentação) e tipo 3 (tipo misto). Estas classificações são clinicamente importantes porque cada tipo tem uma progressão natural de curvatura diferente e potencial para déficits neurológicos. Dentro deste estudo, 3 casos foram do tipo 1 e 1 caso foi do tipo 3, de acordo com a classificação de Winter. Entre esses casos, 3 sujeitos foram combinados com escoliose. Como somente a cirurgia pode prevenir a progressão das deformidades, a cirurgia deve ser realizada antes que essa progressão ocorra. O tipo e o momento da operação diferem de acordo com a causa e gravidade da curvatura e a idade dos pacientes2,

Inverno4, Winter e Moe5, e Winter et al.2 recomendaram apenas a fusão posterior na cifose congênita tipo 2, sem necessidade de correção. Uma fusão posterior estendendo uma vértebra craniana e uma caudal até o defeito de segmentação é ideal. Entretanto, quando a cifose apresenta posteriormente uma deformidade significativa que necessita de correção, uma abordagem combinada é a melhor. Em deformidades do tipo 1, a fusão posterior por meio de parada de crescimento convexo sem instrumentação pode ser realizada em pacientes com menos de 5 anos de idade e com Kyphosis com menos de 50 graus. Winter et al.6 e Winter et al.7 disseram que em crianças maiores de 5 anos com cifose menos grave (menos de 55 graus), uma fusão posterior sozinha pode controlar com sucesso a cifose e estabilizar a curva da coluna vertebral. Para cifose maior que 55 graus, uma fusão anterior e posterior é necessária, especialmente em adultos. Dentro deste estudo, tivemos 6 casos de cifose congênita, todos maiores que 55 graus demonstrando rigidez na flexão e extensão lateral da radiografia, e portanto necessitando tanto de abordagem anterior quanto posterior (Fig. 1).

Realizamos as vertebrectomias totais em 4 casos de cifose rígida grave. Esta técnica incluiu a remoção do corpo vertebral, disco e pedículos através de uma abordagem anterior e remoção dos elementos posteriores e pedículos remanescentes através de uma abordagem posterior (Fig. 2). Como o TODO contraído, o anel fibroso e a fibrocartilagem preenchendo o defeito foram removidos durante a abordagem anterior, a correção posterior da deformidade foi mais fácil e o risco de paraplegia foi reduzido (Figs. 3 e 44).

Paraplegia é uma possível complicação após a correção da deformidade cifótica. Lonstein8 explicou que durante a correção, especialmente quando o ápice da cifose é rígido, somente áreas diferentes da área, exceto o ápice, são corrigidas. Nesse caso, como a medula espinhal se move anteriormente, o ápice rígido restante pode causar compressão mecânica e alteração do suprimento de sangue para a medula espinhal. Além disso, a extensão e compressão da medula espinhal reduz o diâmetro dos vasos sanguíneos, o que pode interferir com o retorno venoso. Isto pode causar edema espinal e uma diminuição adicional do fornecimento de sangue, resultando em hipoxia ou isquemia da medula espinhal. Winter et al.2 relataram paraplegia após a correção da cifose em 3% de 94 pacientes, e Montgomery e Hall9 relataram paraplegia em 12% de 25 pacientes. Encontramos 2 casos de paraplegia pós-operatória incompleta em 23 pacientes, presumivelmente resultante de compressão mecânica e redução do suprimento sanguíneo. Realizamos uma vertebrectomia total a fim de maximizar a correção e minimizar a chance de paraplegia, como sugerido por Winter e McBride10 e Bradford11. Este procedimento é conhecido por ser a correção mais eficiente da deformidade cifótica. Entretanto, a instabilidade produzida pela remoção total da estrutura óssea pode causar lesão da medula espinhal. Para evitar qualquer lesão inesperada da medula espinhal, inserimos uma haste de compressão Zielke ou Harrington antes da remoção dos elementos posteriores e, posteriormente, comprimimos a haste. Essa compressão dos elementos posteriores reduz o risco de extensão da medula espinhal e torna a correção mais segura.

Outra complicação potencial após a correção da deformidade é a pseudartrose. Montgomery e Hall relataram uma taxa de 7% para esta complicação. Winter relatou uma taxa de 41% somente na fusão posterior e 8% na abordagem combinada. Mostramos uma fusão rígida em todos os casos, exceto um.

A espondilite tuberculosa durante a infância destrói os corpos vertebrais anteriores e assim limita o potencial de crescimento anterior e induz o efeito de barra não segmentada devido ao crescimento contínuo da coluna posterior. Portanto, esta condição resulta em uma cifose angular aguda que progride até o final do crescimento. Este aumento do ângulo cifótico pode causar insuficiência pulmonar e déficits neurológicos12. Dentro deste estudo, 6 casos apresentaram deformidades cifóticas devido à tuberculose curada; 4 dos quais tiveram paraparesia pré-operatória e 2 apresentaram insuficiência pulmonar. O tratamento foi focado na remoção da lesão primária. Para corrigir a deformidade cifótica rígida, O’Brien12 utilizou a tração halo-pélvica para correção progressiva. Utilizamos um procedimento anterior sozinho quando indicado pela região da deformidade, especialmente com um ângulo de 55 graus ou menos, sem perda neurológica. Uma abordagem anterior é vantajosa quando possível, pois a cifose e o equilíbrio sagital podem ser corrigidos eficazmente com a fusão segmentar curta. Conseguimos obter uma correção eficaz usando apenas o procedimento anterior em 2 casos. Entretanto, em 4 casos com angulação maior que 55 graus, ou com déficits neurológicos pré-operatórios, foi utilizada uma abordagem combinada anterior e posterior, dos quais foi necessária uma vertebrectomia total devido à grande rigidez. Dentre esses 6 casos, utilizamos um enxerto ósseo fibular autógeno para reforço do defeito de descompressão anterior extensa, que havia sido introduzido por Streitz et al.13.

Corrigimos 11 cifose redonda; 10 casos de espondilite anquilosante e 1 caso de cifose de Scheuermann. Quase todos os pacientes com espondilite anquilosante têm um curso clínico benigno no qual a progressão da doença pára de forma suave que não altera a sua expectativa de vida ou leva à perda da função14. No entanto, se a coluna vertebral estiver anquilosada na postura cifótica, na medida em que o campo de visão do paciente esteja limitado ao chão, a cirurgia é a única opção terapêutica. Por conseguinte, a prevenção é fundamental para os pacientes com esta condição. O objetivo da cirurgia é reduzir o desconforto decorrente da má postura e melhorar a função digestiva e pulmonar. Para corrigir a deformidade, o local da osteotomia é selecionado de acordo com o local da deformidade. Entretanto, a osteotomia lombar é mais segura que a osteotomia cervical ou torácica. Portanto, uma osteotomia lombar posterior (osteotomia de subtração pedicular) é realizada quando considerada eficaz e a 2ª ou 3ª vértebra é preferível15,

As técnicas atuais de osteotomia incluem a osteotomia de Smith-Petersen et al.16, a osteotomia de La Chapelle17, Briggs et al.18 osteotomia de cunha posterior, etc. Estas técnicas espalham a coluna anterior, aumentando o risco de extensão de vasos importantes anteriormente e cauda eqina caudalmente, e apresentando risco de intestino isquêmico causado por obstrução da artéria mesentérica superior. Para evitar essas complicações, Thomasen19 introduziu a osteotomia de subtração pedicular e Puschel e Zielke20 realizaram a osteotomia de múltiplos segmentos. Em nosso país, Cho15 primeiro relatou casos corrigidos pela osteotomia de subtração pedicular de Thomasen e pela osteotomia de múltiplos segmentos.

Quando a deformidade está confinada à área cervical e a osteotomia lombar parece ser ineficaz, a osteotomia da coluna cervical pode ser realizada. Neste caso, a técnica mais comum envolve primeiro a aplicação de Halo-cast, realizando a osteotomia cervical sob anestesia local, e depois a correção da deformidade com modulação do Halo-cast21. A osteotomia de múltiplos segmentos é mais segura do que a osteotomia de um segmento na coluna torácica. É utilizada uma abordagem anterior ou uma abordagem combinada de acordo com a rigidez. Após a osteotomia, podem ser utilizadas hastes de compressão Harrington, instrumentação Zielke, fio Luque ou C-D, cada uma com vantagens e desvantagens. Em nosso país, Chung et al.22 relataram 5 casos de osteotomia de múltiplos segmentos. Realizamos a técnica de Thomasen em 8 casos, obtendo excelente correção (Fig. 5), e 2 osteotomias de múltiplos segmentos (Fig. 6).