DISCUSSÃO
Estudos anteriores mostraram que lesões do caruncho lacrimal podem ser devidas a inflamação,2-4) neoplasias ou pseudoneoplasias,2-4) e cistos.4, 5) A inflamação bilateral dos carunchos também pode ser um sinal antecedente de doenças sistêmicas como a oftalmopatia tireoidiana.6)
No nosso caso, a histopatologia mostrou hiperplasia e inflamação bilateral do caruncho lacrimal, embora a histologia interorbital tenha sido ligeiramente diferente. A hiperplasia da glândula sebácea e a dilatação dos ductos sebáceos eram mais evidentes no olho direito. A inflamação periductal e o edema eram semelhantes em ambos os olhos, porém um cisto de retenção infectado foi visto apenas no olho esquerdo.
Estes achados sugerem que as lesões inflamatórias foram provavelmente causadas por mecanismos sistêmicos com os anticorpos MPO-ANCA como os suspeitos mais prováveis. Caso contrário, infecção bilateral simultânea ou obstrução ductal devido à hiperplasia da glândula sebácea que poderia ter sido causada pelo uso sistêmico de esteróides8-10) pode ser a razão da inflamação.
Os anticorpos ANCA podem causar inflamação granulomatosa e destruição vascular. Uma das formas mais comuns da doença é conhecida como granulomatose com poliangite (GPA), tradicionalmente referida como granulomatose de Wegener, que é conhecida por estar relacionada à PR3-ANCA.
Neste caso, a ANCA detectada foi uma MPO-ANCA e a biópsia pulmonar não mostrou qualquer relação com a GPA. Entretanto, ambos os ANCAs podem estar associados a alterações oculares. Vários autores relataram sintomas oculares associados ao MPO-ANCA; por exemplo, esclerites, uveíte, ceratite periférica,11) neuropatia óptica isquêmica,12) pseudotumor orbital,13) e tumor coróide.14) Masuda et al.14) relataram que a biópsia do tumor coróide mostrou a vasculite necrosante e inflamação granulomatosa. Assim, a MPO-ANCA poderia causar alterações granulomatosas do tipo GPA. Harper15) relatou que 43% dos pacientes que foram diagnosticados com vasculite ANCA-positiva posteriormente tiveram envolvimento ocular como o primeiro sinal clínico. De acordo com o relato, entre o grupo de pacientes que tiveram apenas sintomas oculares na primeira consulta, 64% eram cANCA positivos e 36% eram pANCA positivos.
Sabe-se também que existem formas limitadas e localizadas de GPA.16) No mesmo relato de Harper,15) dizem que o diagnóstico de sinais oculares relacionados à ANCA poderia ser feito se o tecido tivesse mais de três dos seguintes achados patológicos, mesmo sem a positividade da ANCA: inflamação granulomatosa, necrose de colágeno, plasmócitos, vasculite, eosinófilos, neutrófilos e poeira nuclear.
As for GPA diagnosis, Kalina et al. reportaram17) que houve diferenças marcantes entre biópsia orbital e biópsia nasal do mesmo caso de GPA com as biópsias nasais mostrando inflamação, vasculite e necrose mais extensas do que as amostras orbitais. Assim, a presença de inflamação mesmo leve em uma biópsia orbital não pode excluir uma lesão ocular relacionada à ANCA quando os resultados do teste sorológico da ANCA são positivos. Embora não tenhamos encontrado evidência positiva para angite, não conseguimos eliminar completamente a idéia de que as lesões em nosso paciente eram associadas à ANCA.
Neste caso, não foi diagnosticada pneumonia intersticial com GPA e seus dados laboratoriais não revelaram PR3-ANCA, e não encontramos evidência positiva de nenhuma delas, entretanto, consideramos inflamação devida à ANCA pelas razões acima mencionadas. Os achados específicos da ANCA podem ser resolvidos após o uso de esteróides.
O cisto no olho esquerdo continha grânulos de enxofre que indicavam que a inflamação ao redor do cisto pode ter sido causada por uma infecção, possivelmente secundária ao uso do imunossupressor. A hiperplasia da glândula sebácea pode ter sido devida ao uso de corticosteróides, pois foi relatado que os corticosteróides reduzem a secreção androgênica e isso aumenta a proliferação das células das glândulas sebáceas.8-10) Entretanto, a hiperplasia da glândula sebácea e a obstrução dos dutos não poderiam ser a única explicação para a inflamação ao redor dos dutos e dos carúnculos inchados. Assim, não podemos afirmar conclusivamente que os carunchos inchados foram causados pelo uso de esteróides.
Em conclusão, as lesões nos carunchos foram provavelmente causadas pela inflamação em associação com a positividade serológica do pANCA. Reconhecendo este sintoma como uma das condições associadas à ANCA, e se a lesão orbital for tratada quando a condição é confinada, poderemos evitar que esta doença local progrida para uma condição sistêmica fatal.