Pressão do Esfíncter Esofágico Inferior

3 Falha do Esfíncter Esofágico Inferior

Falha intermitente do LES, resultante do relaxamento inadequado ou patológico durante os momentos entre as andorinhas (excluindo arrotar e vomitar), é o evento crítico responsável pelo refluxo transesfincteriano do conteúdo gástrico para o esófago torácico. É amplamente reconhecido como a causa da DRGE.

Um grupo internacional de trabalhadores11 que incluiu o Dr. Dent foi fundamental na produção de grande parte das primeiras pesquisas sobre as relaxões LES que não foram desencadeadas pela deglutição. Em sua introdução a esta revisão, eles escrevem: “… as opiniões tradicionais sustentavam que o refluxo gastroesofágico era a consequência de um LES persistentemente fraco. A medida da motilidade esofágica no momento do refluxo feito em indivíduos em repouso, entretanto, mostrou que a maioria dos eventos de refluxo tanto em indivíduos normais quanto em pacientes com doença de refluxo ocorreu durante breves relaxões intermitentes do EIE e não por causa de um tom de EIE persistentemente defeituoso. Este achado reorientou-se pensando no principal defeito subjacente à doença de refluxo: o refluxo anormalmente frequente. O reconhecimento dos tLESRs forneceu uma explicação para a ocorrência de refluxo na maioria dos pacientes que têm pressão de repouso LES normal e mudou a ênfase conceptual da disfunção LES na doença de refluxo de força LES para controle LES”

Sudden LES failure (tLESR) é o mecanismo mais comum subjacente ao refluxo gastroesofágico. Em indivíduos normais, a maioria (70%-100%) dos episódios de refluxo ocorre durante os tLESRs. As outras causas de refluxo postuladas, mas menos bem documentadas, são o relaxamento LES induzido pela deglutição associado a peristaltismo primário falhado ou incompleto, pressão LES basal persistentemente ausente, esforço por inspiração profunda e aumento da pressão intra-abdominal.

Em geral, a proporção de episódios de refluxo que pode ser atribuída aos tLESRs varia inversamente com a gravidade da doença de refluxo, presumivelmente devido à crescente probabilidade de um LES defeituoso à medida que a gravidade da DRGE aumenta. tLESRs são geralmente de maior duração (>10 s) do que as relaxaciones LES associadas à deglutição. Elas são caracterizadas por uma diminuição abrupta da pressão do LES até o nível de pressão intra-gástrica.

Os autores tentam explicar o LESRs como sendo mediado por um mecanismo neural: “As vias neurais que medeiam o LESRs não foram exploradas em nenhuma profundidade, em grande parte porque têm sido difíceis de estudar… As evidências atuais favorecem que o LESRs é um reflexo predominantemente vagal estimulado por receptores no fundo gástrico e faringe (e possivelmente laringe).”

Por ser bem conhecido que a distensão gástrica foi um potente estímulo para os tLESRs, os autores sugerem que a distensão gástrica desencadeia os tLESRs através da estimulação dos receptores de tensão no estômago proximal, particularmente a cárdia gástrica. Sugerem que os impulsos aferentes que sinalizam a distensão gástrica projetam-se para o núcleo do trato solitário e depois para o núcleo motor dorsal do vago que contém os corpos celulares de eferentes vagais que se projetam para o LES, causando relaxamento.

Os muitos estudos citados nesta revisão sugerem que há pouca evidência concreta que comprove a existência de um mecanismo neural para causar tLESRs.

A maior parte dos estudos dos eventos motores subjacentes ao refluxo gastroesofágico tinha sido feita até então em indivíduos em repouso, recostados. Schoeman et al.12 estudaram mecanismos de refluxo em 10 sujeitos saudáveis (9 homens, 1 mulher; mediana de idade 22 anos, faixa etária 18-30 anos) durante diferentes tipos de atividade física. Eles registraram pressão LES; pressão no estômago, esôfago e faringe; e pH 5 cm acima do LES durante 24 h que incluiu atividade física moderada, períodos de descanso e sono, refeições padronizadas e exercícios padronizados. Todos os sujeitos tiveram função motora esofágica normal; a pressão média manométrica basal do ELA foi 18,7 ± 4,0 mmHg.

Refluxo ocorreu em todos os sujeitos, mas o número de episódios de refluxo registrados em cada sujeito variou amplamente de 3 a 22. A maioria (81/123 ou 66%) dos episódios de refluxo ocorreu no período pós-prandial de 3 horas e o restante (34%) no estado de jejum. Os episódios de refluxo foram raros durante o exercício.

Exposição ao ácido esofágico detectado pelo eletrodo de pH localizado 5 cm acima do EIE, expresso como o tempo percentual de pH < 4 estava na faixa normal (0,71 ± 0,23 para todo o grupo). O tempo percentual de pH < 4 variou de um mínimo de 0,16 ( ± 0,13) durante o exercício a um máximo de 1,65 ± 0,98 na fase ambulatorial. Os episódios de refluxo por hora estavam todos dentro da faixa de normalidade nestes indivíduos saudáveis (0,57 ± 0,09 para o grupo), variando de um mínimo de 0,08 ± 0,06 na postura supina a um máximo de 3,30 ± 1,69 na fase ambulatória.

Pressão basal LES variou muito durante o estudo, sendo significativamente maior quando os pacientes estavam supinos e durante o estado de jejum. A ocorrência de refluxo não esteve relacionada à pressão basal do LES. A pressão LES esteve ausente (<3 mm H2O) no início do episódio de refluxo em 79%. tLESR foi o mecanismo de refluxo em 82% dos episódios; 13% foram relaxões LES relacionadas à deglutição e o esforço (2%) não foi um fator importante. O principal efeito do esforço foi que se ele estivesse presente durante um tLESR, aumentava a probabilidade de refluxo. 2% dos episódios de refluxo ocorreram enquanto a pressão basal do LES foi >3 mm H2O e um episódio ocorreu durante um período de ausência sustentada da pressão do LES. tLESRs foram significativamente mais comuns e de maior duração na vertical (vs. Os tLESRs foram acompanhados de refluxo em 197/584 (34%) eventos.

Os autores concluíram que os tLESRs foram o principal mecanismo de refluxo em indivíduos ambulatórios e em repouso. A ocorrência de um tLESR não significa necessariamente que o refluxo ocorra. Isto está relacionado ao achado de que uma cavidade gastroesofágica comum ocorreu em apenas 66% dos episódios de tLESR. O LES pode, portanto, relaxar à pressão utilizada para definir um LESR (3 mm H2O) e ainda permanecer fechado.

Os autores não exploram o mecanismo dos LESRs neste estudo. Sua constatação de que há um número e duração significativamente maior de tLESRs no estado pós-prandial em relação ao estado de jejum parece suportar que a distensão gástrica é um precipitante importante de tLESRs.

Além disso, sua constatação de que os tLESRs não estão relacionados à pressão basal do LES confirma a falta de uma boa relação entre a pressão do LES e os tLESRs. Os tLESRs parecem ser um evento resultante de uma diminuição repentina da pressão LES para <3 mm H2O, sem uma boa razão, de uma forma que não é completamente previsível.

Este trabalho fornece excelentes dados sobre a quantidade de refluxo em jovens “normais”. A exposição global a ácido durante as 24 h (expressa como porcentagem de tempo pH < 4) neste grupo de 10 voluntários saudáveis foi de 0,71 ± 0,23. Pessoas “normais” tiveram muito pouco refluxo. Mostrarei que “normal” e “saudável”, baseado na ausência de sintomas de DRGE, pode incluir pessoas com danos significativos de ELA através da nova avaliação patológica. Esta pequena quantidade de exposição ácida neste grupo levanta a questão se uma pessoa verdadeiramente normal sem dano LES pode ser definida como uma pessoa com zero exposição ácida no esôfago.

Kahrilas et al.13 exploram a ocorrência de refluxo como medido por um eletrodo de pH colocado 5 cm acima do LES enquanto distendem o estômago com ar enquanto medem o comprimento do LES. Isso permite a definição objetiva do impacto das alterações no comprimento do EIE, distensão gástrica e refluxo.

Na introdução, os autores declaram seus objetivos: “Numerosos estudos manométricos fornecem evidências convincentes de que o tLESR é frequentemente o mecanismo dominante de refluxo. Da mesma forma, foi estabelecido que a distensão gástrica é um potente estímulo para desencadear o TLESR, provavelmente através da ativação de receptores de tensão no estômago proximal, particularmente a cárdia gástrica”

É importante notar a justaposição inteligente de fato e dogma na última frase. Há excelentes evidências de que a distensão gástrica é um potente estímulo para os tLESRs. Entretanto, o fato de que a ativação dos receptores de tensão no estômago proximal devido à distensão gástrica aciona os tLESRs não é apoiado por nenhuma evidência concreta. Como será visto, não é sequer suportado pelos dados produzidos neste trabalho, como os próprios autores sugerem na discussão (ver abaixo).

Os autores continuam: “Com hérnia hiatal, a cárdia gástrica contendo estes receptores de tensão para elicitar tLESRs presumivelmente tem migrado proximalmente. Assim, é razoável levantar a hipótese de que essa aberração anatômica possa alterar a sensibilidade desses receptores de tensão para elicitar as tLESRs”. O mecanismo neural mediado pelos receptores de tensão na cárdia parece ter se tornado um fato estabelecido. “O objetivo deste estudo foi determinar se e como a hérnia hiatal influencia a vulnerabilidade ao refluxo gastroesofágico e às tLESRs em pacientes com DRGE com distensão gástrica do ar”

O estudo teve três grupos: (1) 8 voluntários saudáveis (5 homens, 3 mulheres; idade média de 31 ± 2 anos) livres de sintomas gastrointestinais e sem histórico de cirurgia gastrointestinal superior; (2) 7 pacientes (4 homens, 3 mulheres); média de idade 32 ± 2 anos) com doença de refluxo sintomático e ausência do esôfago de Barrett na endoscopia que não apresentava hérnia hiatal; e (3) 8 pacientes (4 homens, 4 mulheres; média de idade 37 ± 4 anos) com doença de refluxo sintomático e ausência do esôfago de Barrett na endoscopia que apresentava hérnia hiatal. Os três grupos representam gravidade crescente da DRGE de “normal” para não-hérnia-GERD para hérnia-GERD.

Definição da presença de hérnia hiatal incluiu a colocação de um grampo de aço na junção escamocolunar (ECJ) na endoscopia. A fluoroscopia foi utilizada para definir a relação do clipe na ECJ com o centro do hiato diafragmático. O requisito para o diagnóstico de hérnia hiatal era que o clipe da articulação esquemocolunar fosse, no mínimo, 1 cm proximal ao hiato. Oito pacientes com DRGE sintomática tiveram hérnia hiatal por esses critérios, sete não tiveram e os oito sujeitos normais tiveram todos a pinça ECJ na ou distal ao hiato.

No Capítulo 10, discutirei o erro significativo no diagnóstico de hérnia hiatal usando esses critérios. A suposição aqui feita de que a ECJ é a verdadeira GEJ na ausência do esôfago de Barrett não é correta; há uma dilatação muito curta do esôfago distal para a ECJ na maioria das pessoas normais que aumenta em comprimento com o aumento da gravidade da DRGE. Qualquer dúvida quanto ao diagnóstico de hérnia hiatal, entretanto, não nega os achados deste estudo, desde que seja correto que pacientes com DRGE com hérnia hiatal tenham DRGE mais grave do que aqueles sem DRGE.

Manometria foi realizada com um cateter de 17 lúmens com 14 pontos de registro lateral posicionados a 1 cm de distância, estendendo-se do estômago através do ELA para o esôfago. Durante o estudo, o ar foi infundido através do cateter no estômago a 15 mL/min durante 120 min. A deglutição foi monitorizada com um gravador de electromiografia submental. A exposição ao ácido esofágico foi registrada com um eletrodo colocado 5 cm acima da margem proximal do LES.

Um evento de refluxo esofágico foi definido como uma diminuição abrupta do pH esofágico para <4 por pelo menos 5 s ou se o pH já estava <4 por uma diminuição abrupta adicional de pelo menos 1 unidade de pH por pelo menos 5 s. Os traçados manométricos foram analisados para caracterizar a pressão da junção esofagogástrica basal (EGJ) (LES), o comprimento da zona de alta pressão da EGJ (LES), e a atividade de pressão associada a cada evento de refluxo. Eventos motores, tais como tensão abdominal, deriva lenta da pressão LES, relaxamento LES (induzido pela deglutição ou tLESR) e cavidade comum do esôfago foram registrados. Cada evento de refluxo foi categorizado como relacionado ao tLESR, à deglutição, à tensão ou livre com base em sua relação temporal com esses eventos motores.

O mecanismo de refluxo variou insignificantemente entre os três grupos na linha de base. Com a infusão de ar, quando o número de episódios de refluxo aumentou, o mecanismo que aumentou significativamente em relação à linha de base em todos os três grupos foi tLESRs. O correspondente aumento na exposição ácida durante o período de infusão de ar também foi significativo apenas para refluxo causado por tLESR.

O número de tLESRs durante o registro na linha de base foi similar em todos os três grupos. Com a infusão de ar gástrico, os controles normais e os pacientes não-HERNIA-GERD tiveram um aumento mediano na frequência tLESR de 4,0 e 4,5 por hora (P< .05), respectivamente, e os pacientes com hérnia tiveram um aumento mediano de 9,5 por hora (P< .001). A proporção de tLESRs associados a eventos de refluxo ácido não foi significativamente diferente entre os grupos. Os dados sugerem “que estes grupos sujeitos representam um contínuo na diminuição do limiar de elicitação das tLESRs em resposta à distensão gástrica”

Durante a infusão de ar intra-gástrico, houve um aumento gradual da pressão intra-gástrica, que foi restaurada para a linha de base após um tLESR. Este é um fenómeno que é semelhante ao que acontece normalmente no arrotar. Os três grupos sujeitos tiveram um aumento semelhante na pressão intra-gástrica antes da tLESR: 4,5 ± 0,5, 3,8 ± 0,6 e 3,8 ± 0,9 mmHg nos grupos controle, não-hérnia-GERD e hérnia-GERD, respectivamente.

O estudo de Kahrilas et al.13 mostra claramente os dois elementos de mudança crítica no ELA que estão associados com a patogênese da DRGE. Em primeiro lugar, há danos no LES abdominal começando distalmente que causam uma diminuição progressiva do comprimento basal do LES (Fig. 9.7). Isto foi observado nos três grupos, que formam um contínuo aumento da DRGE de “normal” para não-hérnia – DRGE para hérnia – DRGE. A média basal do comprimento total do ELA nos três grupos (tirada da Fig. 9.5 no trabalho) é de aproximadamente 3,7, 2,9 e 2,2 cm nos grupos “normal”, não-hérnia-GERD e hérnia-GERD.

Segundamente, com a distensão gástrica há mais um apagamento temporário da parte distal do ELA funcional residual. Este encurtamento dinâmico do LES é sobreposto ao encurtamento permanente do LES. O encurtamento dinâmico aditivo que ocorre durante a infusão de ar nos três grupos é semelhante, formando essencialmente linhas paralelas (Fig. 9.7). Isto indica que o encurtamento dinâmico que ocorre com a distensão gástrica é independente do comprimento residual basal do LES.

Em qualquer momento durante este período, o comprimento funcional total do LES é igual ao comprimento basal do LES por manometria menos a quantidade de encurtamento do LES durante a distensão gástrica (Fig. 9.6). Com a distensão gástrica durante a infusão de ar, o comprimento residual funcional do LES diminuiu de aproximadamente 3,7 a 2,8 cm no grupo controle, 2,9 a 2,3 cm no grupo não-hérnia-GERD e 2,2 a 1,4 cm no grupo hérnia-GERD (Fig. 9.6). 9,7).

Com esta diminuição no comprimento funcional do LES quando a distensão gástrica é induzida com infusão de ar, há um aumento incremental significativo nos tLESRs, eventos de refluxo ácido e exposição ao ácido esofágico nos três grupos. O aumento foi significativamente maior no grupo hérnia-GERD. Isto sugere que existe uma relação próxima entre a ocorrência de tLESR e o comprimento basal do LES. A quantidade semelhante de encurtamento LES dinâmico que acompanhou a distensão gástrica tem um impacto maior na produção de tLESRs no grupo hérnia-GERD do que os demais apenas porque o comprimento LES basal é menor no início da distensão gástrica.

Em sua discussão, os autores sugerem que “a freqüência tLESR eliciada pela distensão gástrica em indivíduos recostados foi diretamente proporcional ao grau de deslocamento axial da ECJ em relação ao ponto médio do hiato diafragmático”. Sugerem, portanto, que a hérnia hiatal pode predispor à DRGE com base no aumento da suscetibilidade do indivíduo ao mecanismo de refluxo manométrico dominante identificado, os tLESRs. Eles reconhecem que há uma dificuldade considerável na definição da hérnia hiatal e sugerem que este estudo resolveu esse problema colocando um clipe na ECJ na endoscopia. Isto não é necessariamente verdade porque a ECJ, quando tem cefaléia migrada no paciente com DRGE, não é a extremidade distal do esôfago.