Um homem de 36 anos apresenta-se no consultório do seu médico de cuidados primários para acompanhamento após ser informado de que tinha um ECG anormal numa feira de saúde a que assistiu. Ele não tem queixas. Ele é sedentário e não participa de nenhum exercício ou atividade atlética. Ele nunca teve desconforto no peito, falta de ar, síncope, palpitações ou outros sintomas cardíacos relevantes. Ele vem com um ECG na mão, que é mostrado abaixo.
O ECG acima mostra um ritmo regular complexo e amplo. Há uma onda P antes de cada QRS e um QRS para cada onda P sugerindo ritmo sinusal, mas o intervalo PR é muito curto com o QRS iniciando no final da onda P em V2-V5. O QRS começa com uma deflexão inicial lenta, uma porção terminal relativamente rápida seguida por um segmento de onda ST e T anormal. Estes achados são mais consistentes com um padrão Wolff-Parkinson-White no ECG
O paciente tem Síndrome de WPW assintomática, ou mais apropriadamente, descrita como padrão WPW no ECG. O padrão WPW está relacionado a uma via acessória que leva à pré-excitação do ventrículo através de uma via de condução diferente do nódulo AV. Como a condução também progride através do nó AV, o padrão normalmente tem uma metade terminal estreita do QRS.
A pré-excitação está associada com taquicardias supraventriculares (SVT) e morte cardíaca súbita (SCD). Quando a condução anterógrada através de uma via acessória é preservada a altas taxas cardíacas, os resultados podem ser catastróficos. A fibrilação atrial ou flutter pode resultar em instabilidade hemodinâmica, particularmente se administrados agentes bloqueadores nodais como adenosina ou verapamil. Uma vez bloqueado o nó, o ventrículo pode ser diretamente estimulado através da via acessória, podendo causar fibrilação ventricular. Pacientes com uma via acessória e uma SVT podem precisar de cardioversão elétrica urgente, ou podem ser convertidos farmacologicamente com um antiarrítmico classe I como a procainamida.
Se uma via pré-excitação for encontrada incidentalmente em um paciente assintomático, nenhum tratamento pode ser necessário. Para determinar se há um risco aumentado de morte cardíaca súbita, há avaliações não invasivas e não invasivas que podem ser realizadas. Se uma via acessória for vista intermitentemente em um ECG alternando com um intervalo PR normal, o risco de SCD pode ser menor.
Outros testes com um monitor holter para procurar por pré-excitação intermitente podem ser úteis. O teste de exercício pode ser tranquilizador se a pré-excitação for perdida com taxas cardíacas mais altas, sugerindo que a via acessória não pode conduzir com rapidez suficiente para ser uma preocupação durante um período de SVT.
No entanto, o encaminhamento a um eletrofisiologista é altamente recomendado, pois há uma série de características no ECG que podem impactar a avaliação de risco geral. Ocasionalmente pode haver múltiplas vias acessórias ou a via de pré-excitação pode estar oculta no ECG de superfície.
No final, a única maneira definitiva de ter certeza das características e propensão de uma via acessória para a condução rápida é realizar um estudo eletrofisiológico invasivo. Com o aumento do ECG realizado para triagem de atletas, o padrão WPW é visto com mais freqüência e os testes não invasivos podem ser usados para ver quem é mais apropriado para testes invasivos e/ou tratamento definitivo com técnicas de ablação do cateter.
Nosso paciente foi encaminhado a um eletrofisiologista que realizou um ECG de estresse. Com uma FC de 110 bpm, o paciente perdeu a onda delta e o QRS diminuiu para 88 ms.
Um monitor holter mostrou perda intermitente do trajeto pré-excitação com padrão de ECG normal em altas freqüências cardíacas. O teste suplementar sugeriu que o paciente estava com baixo risco de arritmias que poderiam levar ao SCD e um estudo invasivo foi adiado.
As quatro características de um ECG que são altamente sugestivas da presença de uma via pré-excitação incluem:
1.Um intervalo PR curto: menos de 120 ms em adultos e menos de 90 ms em crianças
2.Presença de uma Onda Delta: curso inicial do QRS que pode começar na onda P ou imediatamente após a onda P
3.QRS prolongado: maior que 120 ms em adultos e maior que 90 ms em crianças
4.Mudanças secundárias de ondas ST e T: tipicamente ondas ST e T deflectidas em oposição à onda delta e deflexão do QRS