Vestibulectomia é o tratamento de escolha
Estudos múltiplos sugerem 61% a 94% de melhora ou cura após a vestibulectomia.6 Um preditor chave de falha cirúrgica é a dor vulvar constante além da dor com coito.7 Tais pacientes devem provavelmente ser tratados por um especialista.
Antes de decidir pela vestibulectomia, confirme que o paciente tem tido sintomas persistentes por mais de 6 meses. O motivo? A remissão espontânea às vezes ocorre nos primeiros 6 meses da vestibulite.
Na sala de cirurgia, após indução anestésica, aplicar pressão para baixo e lateral na fourchette posterior para trazer pequenas fissuras à luz. A vestibulectomia implica a remoção do hímen e da pele vestibular para fora da linha de Hart. Isso geralmente significa a remoção de todo o vestíbulo, exceto a parte apenas lateral ao meato uretral (FIGURA 2).
Após a remoção desse tecido, mobiliza-se o epitélio vaginal, como no colporrhaphy posterior, e avança-se para cobrir o defeito cirúrgico.
FIGURA 2 Excisão do vestíbulo
Vestibulectomia envolve a remoção de todo o vestíbulo, exceto a parte lateral ao meato uretral.
Imobilização pós-operatória é necessária
Após a cirurgia, a paciente deve esperar estar um pouco imobilizada por 2 semanas e requerer analgesia narcótica durante este tempo. A cicatrização deve ser aparente até 6 semanas de pós-operatório, mas a linha de sutura na introdução pode ainda estar ligeiramente tenra. Geralmente recomendo que o paciente evite o coito até a consulta pós-operatória de 3 meses. Nesta visita, a introito não deve mais ser tenra. Se este for o caso, a paciente pode receber luz verde para o coito.
Em mulheres mais velhas, procure pela atrofia genital
As mulheres na pós-menopausa permanecem sexualmente ativas em números cada vez maiores. Quando a dispareunia ocorre nesta população, a causa é geralmente a atrofia genital. O tratamento a longo prazo com estrogênio sistêmico ou tópico geralmente alivia a dor coital. A cirurgia não é um dos pilares do tratamento da dispareunia em mulheres na pós-menopausa. (Para mais informações sobre esta população, veja “Dispareunia pós-menopausa”: Um problema para o século XXI”, por Alan Altman, MD, na edição de Março de 2009 da OBG Management em www.obgmanagement.com.)
Vulvodinia Essencial é mais comum entre as mulheres idosas
As mulheres que têm vulvodinia essencial (disestésica) tendem a ser mais idosas e pós-menopausadas, embora as mulheres pré-menopausadas sejam por vezes afectadas. Estas mulheres queixam-se de queimadura vulvar crónica, incessante e difusa que normalmente não se limita ao vestíbulo. Elas podem ter sintomas semelhantes na região da uretra e do reto. Em geral, a dispareunia não é um problema grave.
Em mulheres com vulvodinia essencial, o exame pélvico é absolutamente normal, além da presença de atrofia genital leve na paciente pós-menopausa. Não há evidência de sensibilidade provocada e não há eritema focal ou erosão.
O tratamento é médico
As mulheres que têm vulvodinia essencial não são candidatas a cirurgia. O tratamento ideal desta neuralgia envolve o uso de amitriptilina de baixa dosagem (25 a 50 mg noturnos) ou outros antidepressivos (por exemplo, venlafaxina, sertralina, duloxetina).8 Prefiro sertralina de baixa dosagem (25 mg diários) porque tem baixa incidência de efeitos colaterais nesta dosagem.
Menos é mais no manejo farmacoterapêutico da vulvodinia essencial. Mulheres que não respondem a uma dose mais baixa tendem a não responder a uma dose mais alta.
A outra opção é a gabapentina. Geralmente é administrada por via oral, mas foi recentemente estudada em uma formulação tópica, ambas parecem ser eficazes.9,10
Conselhe a paciente que a melhora, não a cura, é o objetivo terapêutico com esses medicamentos e que sua resposta será gradual, com melhora geralmente notada após 2 semanas de terapia, continuando até sua revisão de 6 semanas. Nesse momento, a dosagem pode ser mantida ou aumentada, dependendo da resposta do paciente. Se o paciente estiver satisfeito com essa resposta, o tratamento deve continuar durante 4 meses, altura em que poderá ser desmamado da terapia. A recidiva é incomum.
CASE: OUTCOME
Exame do componente, a paciente apresenta eritema focal na junção do hímen e do vestíbulo. A palpação dessas áreas com um cotonete úmido causa extrema maciez, recriando a dor introital do paciente. A microscopia das secreções vaginais é normal e a cultura de levedura vaginal é negativa.
Por ser uma excelente candidata à vestibulectomia, a paciente é submetida à ressecção do vestíbulo vulvar do anel hymenal para a linha de Hart, da posição das 1h às 11h, e recupera lentamente.
No seu check-up pós-operatório de 6 semanas, o local cirúrgico é curado, mas tenro. Em sua visita de 3 meses, a introdução não é mais tenra, o eritema está resolvido e ela retoma a atividade coital.