Adenoma paratiroideo

Presentación clínica

Los pacientes presentan hiperparatiroidismo primario: niveles elevados de calcio sérico y niveles elevados de hormona paratiroidea sérica. Esto da lugar a efectos multisistémicos que incluyen osteoporosis, cálculos renales, estreñimiento, úlceras pépticas, cambios mentales, fatiga y depresión.

Patología

Por lo general, tienen forma ovalada o de frijol, pero los adenomas más grandes pueden ser multilobulados. La gran mayoría (hasta el 87% 2) de los adenomas se presentan como lesiones solitarias.

Localización

La mayoría de los adenomas paratiroideos son yuxtatiroideos y se localizan inmediatamente posterior o inferior a la glándula tiroides. Los adenomas paratiroideos de la glándula superior pueden situarse posteriormente en el surco traqueo-esofágico, en una localización paraesofágica o incluso tan inferior como el mediastino 12.

Hasta el 5% de los adenomas paratiroideos pueden ocurrir en localizaciones ectópicas. Las localizaciones ectópicas más comunes son 1,12:

• mediastino
• retrofaríngeo
• vaina carotídea
• intratiroideo

Variantes

• Lipoadenoma paratiroideo 16

Serología

Los niveles de hormona paratiroidea suelen estar elevados (rango de referencia normal habitual 1.6-6,9 pmol/L o 10 a 55 pg/mL).

Características radiográficas

Ultrasonido

La ecografía es una de las modalidades de imagen inicial más utilizadas.

Escala de Greys

• La mayoría de los nódulos deben tener >1 cm para ser vistos con seguridad en la ecografía
• Los adenomas paratiroideos tienden a ser homogéneamente hipoecoicos frente a la glándula tiroidea suprayacente
• Una cápsula tiroidea ecogénica Puede verse una cápsula tiroidea que separa la tiroides de la paratiroides

La ecografía Doppler

La ecografía Doppler puede mostrar comúnmente un vaso de alimentación extratiroideo característico (típicamente una rama de la arteria tiroidea inferior 1,6), que entra en la glándula paratiroidea en uno de los polos. La vascularidad interna también se ve comúnmente en una distribución periférica. Esta arteria de alimentación tiende a ramificarse alrededor de la periferia de la glándula antes de penetrar. Esta característica puede dar un arco o borde de vascularidad característico. La glándula tiroidea suprayacente también puede mostrar un área de hipervascularización asimétrica que puede ayudar a localizar un adenoma subyacente.

Medicina nuclear

La SPECT y la gammagrafía planar con Tc-99m sestamibi (la más común) o Tc-99m tetrofosmina pueden ayudar a localizar las lesiones paratiroideas, que muestran una alta captación del radiotrazador. La fusión SPECT-TC puede ayudar aún más a la localización anatómica.

La PET/CT con 18F-fluorocolina también puede tener un papel 18.

La TC

puede detectar la sospecha de glándulas ectópicas (a menudo mediastínicas), como en el caso de una paratiroidectomía fallida 6. Sin embargo, en los últimos años, la TC paratiroidea 4D ha surgido como modalidad valiosa en la era de la paratiroidectomía mínimamente invasiva para localizar con precisión los adenomas antes de la operación. La TC 4D ha demostrado ser más sensible que la ecografía y la gammagrafía para la localización preoperatoria de los adenomas paratiroideos 13,15.

Véase el artículo separado sobre la TC paratiroidea 4D para una aproximación a la interpretación y a la apariencia de las imágenes de las lesiones paratiroideas. El patrón clásico de los adenomas paratiroideos, con intenso realce en la fase arterial, lavado de contraste en la fase retardada y baja atenuación en las imágenes sin contraste 12, está presente sólo en una minoría de casos 19.

Varias características morfológicas pueden apoyar el diagnóstico de una glándula paratiroidea anormal 14:

• signo del vaso polar: una arteria de alimentación agrandada o una vena de drenaje que desemboca en el extremo de una lesión hipervascular paratiroidea
• más grande: los adenomas individuales tienden a ser más grandes que la enfermedad multiglandular y el tamaño aumenta la confianza diagnóstica
• en las imágenes sin contraste – agotan el yodo (en comparación con la tiroides, por lo que es menos denso)

RM

La RM se utiliza con poca frecuencia en el estudio inicial debido a la menor resolución espacial y a los artefactos. Los adenomas pueden mostrar una intensidad de señal variable en la RM. Las características de señal reportadas incluyen:

• T1
  • típicamente de señal intermedia a baja
  • la hemorragia subaguda puede causar una intensidad de señal alta 6
  • la fibrosis o la hemorragia antigua pueden causar una intensidad de señal baja 6
• T2
  • típicamente hiperintensa
  • la hemorragia subaguda puede causar una intensidad de señal alta 6
  • la fibrosis o la hemorragia antigua pueden causar una intensidad de señal baja 6

Dado que la mayoría de las lesiones demuestran una intensidad de señal T2 alta, la adición de contraste para la RM no aumenta significativamente la detección.

Tratamiento y pronóstico

La cirugía tiene éxito en el tratamiento del hiperparatiroidismo primario causado por adenomas paratiroideos en el 95-98% de los casos 17.

Diagnóstico diferencial

Para un adenoma no ectópico en la ecografía, considerar:

• hiperplasia paratiroidea
• nódulo tiroideo excéntrico
• tejido tiroideo secuestrado
• nódulo linfático
• vaso

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