Incidencia del cáncer anal &Factores de riesgo
El cáncer anal es poco frecuente en la población general, pero está aumentando significativamente entre algunos grupos de personas, especialmente los infectados por el VIH, los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), las mujeres con cáncer de cuello uterino, los fumadores de tabaco y las personas inmunocomprometidas debido a trasplantes de órganos, el uso de esteroides o el uso de cualquier medicamento que suprima el sistema inmunológico (Roberts, 2017) (Gaisa, 2014). Las tasas son especialmente altas entre los HSH infectados por el VIH y entre los hombres de raza negra, que tienen una mayor tasa de infección por el VIH.
Un estudio de norteamericanos encontró que las tasas de incidencia de cáncer anal por cada 100.000 personas-año variaban de 131 para los HSH infectados por el VIH a 46 en otros hombres infectados por el VIH y 30 en mujeres infectadas por el VIH; la incidencia en los HSH está altamente correlacionada con la epidemia del VIH (GAisa, 2014). Cada año se producen unos 7000 nuevos casos de cáncer anal en Estados Unidos y la tasa de supervivencia a 5 años es del 65,7%. No existe un cribado rutinario de la enfermedad, ni siquiera entre las personas de alto riesgo, y no está cubierto por el seguro (en EEUU), como sí lo está el cribado del cáncer de cuello de útero. En consecuencia, el diagnóstico del cáncer anal suele retrasarse hasta que la enfermedad ha progresado, lo que da lugar a una elevada tasa de morbilidad que podría evitarse (Leeds, 2016). Los datos y estudios sobre el cáncer anal suelen centrarse en el carcinoma escamoso anal (ASCC), el cáncer anal más común.
Relación con el VPH en el cáncer anal
En la última década se ha investigado mucho sobre el ASCC y el Virus del Papiloma Humano (VPH) de transmisión sexual. Los cánceres relacionados con el VPH incluyen los de cuello de útero, ano, orofaringe (boca y garganta) y pene. Un estudio reciente estimó que la incidencia mundial de los cánceres asociados al VPH en 2012 fue de 630.000 nuevos casos ese año y 35.000 de ellos fueron de cáncer anal (De Martel, 2017). Otro estudio sobre la incidencia mundial del cáncer de ano por países descubrió que aumentaba significativamente en los hombres y las mujeres de las naciones con mayores ingresos, como Australia, Canadá, Dinamarca, Francia, Italia, Países Bajos, Reino Unido y Estados Unidos, mientras que solo aumentaba en las mujeres de Colombia, Estonia, la Federación de Rusia, Eslovaquia y Suiza.
El riesgo de cáncer de ano es más alto entre quienes tienen una infección persistente o crónica por el VPH. El VPH persistente se asocia a menudo con la infección por el VIH, el coito anal receptivo, las múltiples parejas sexuales, las relaciones sexuales sin protección y los antecedentes de cáncer genital relacionado con el VPH. En Norteamérica, las tasas de cáncer anal son más altas entre las personas que viven con el VIH y mucho más altas entre los HSH seropositivos.
Aunque la infección por el VPH se ha vuelto extremadamente común entre la población general, la mayoría de las personas lo eliminan de sus cuerpos con el tiempo a través de la respuesta de su sistema inmunológico (Shridhar, 2015, CA). Cuanto mayor sea la duración de una infección por el VPH, mayor será la probabilidad de que dé lugar a cambios celulares denominados neoplasia intraepitelial anal (NIA) y, posteriormente, a cáncer anal. Un meta-análisis ha concluido que el VPH de alto riesgo es la causa del cáncer anal. Pero también es probable que la progresión de la NIA a cáncer anal esté asociada a la inmunosupresión. Se sospecha que la infección por el VIH, así como otras afecciones que comprometen el sistema inmunitario, favorecen la persistencia del VPH de forma indirecta debido a la supresión del sistema inmunitario. El CD4 es un tipo de glóbulo blanco activo en la respuesta inmunitaria, y los estudios indican que un recuento bajo de CD4 en individuos seropositivos es un factor de riesgo para la NIA y el cáncer anal invasivo.
Continuación de la falta de normas de cribado del cáncer anal
Décadas de cribado de la prueba de Papanicolaou en las mujeres para detectar cambios precancerosos en las células del cuello uterino se han correlacionado directamente con una reducción significativa del cáncer de cuello uterino. Durante las últimas dos décadas, se ha sospechado que el uso de las pruebas de PAP anales podría detectar la NIA de la misma manera, antes de que los cambios celulares en el epitelio anal progresen a cáncer. Sin embargo, las sociedades médicas aún no han establecido normas para el cribado del cáncer anal; a pesar de que una revisión de 2014 realizada por siete organismos concluyó que puede ser beneficioso. Los patrones de práctica de los especialistas en enfermedades infecciosas sugieren que el cribado de la displasia anal en individuos de alto riesgo se está convirtiendo en algo común, pero sólo el Instituto del SIDA del Departamento de Salud del Estado de Nueva York ha establecido directrices formales de cribado para los individuos seropositivos.
El Instituto del SIDA recomienda el examen anual rutinario del ano en todos los adultos infectados por el VIH y la realización de pruebas citológicas (papanicolau) en los pacientes seropositivos de mayor riesgo, como los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH), los que tienen antecedentes de infección genital y las mujeres con displasia cervical o vulvar (Shrindhar, 2015). El Instituto del Sida también hace referencia a las directrices actualizadas para pacientes seropositivos publicadas en mayo de 2018 por el sitio web AIDS Info del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS), que establece que la citología positiva requiere un seguimiento con ARH y que las lesiones visibles deben ser biopsiadas. Las directrices actualizadas del HHS también abordan el tratamiento de la NIA.
Normas actuales de tratamiento de la NIA y el cáncer anal
Los encargados de diagnosticar y tratar el cáncer anal advierten a los proveedores que deben distinguir los signos de cáncer anal (es decir, sangrado anorrectal, dolor y/o plenitud, e incontinencia del esfínter) de los signos similares de las hemorroides y el cáncer de colon. Las lesiones precancerosas de la NIA no siempre son visibles en un examen rutinario y requieren tanto un examen anorrectal digital como una anoscopia de alta resolución (HRA). La anoscopia de alta resolución requiere un equipo especializado y una amplia formación que no está disponible en muchos centros médicos, por lo que los pacientes deben ser remitidos a centros expertos que puedan interpretar las pruebas, realizar la anoscopia de alta resolución y tratar la NIA. Las tasas de recurrencia de la NIA también justifican una vigilancia significativa después del tratamiento.
Aunque la vacuna contra el VPH se recomienda actualmente sólo como inmunización preventiva para los jóvenes de entre 9 y 26 años, los ensayos clínicos han indicado que la vacuna tetravalente reduce tanto las lesiones genitales como la NIA y puede ser eficaz para evitar que la NIA evolucione a cáncer anal. Algunos estudios indican que la vacuna 9-valente contra el VPH puede ser útil para prevenir la NIA recurrente, especialmente en aquellas personas con mayor riesgo de padecer SCCA. Los pacientes mayores de 26 años que no están vacunados y que tienen un alto riesgo de padecer cáncer de ano pueden preguntar a su proveedor de atención médica sobre la posibilidad de recibir la vacuna tetravalente o la 9-valente contra el VPH. Dado que se trata de un uso no contemplado en la etiqueta de ambas vacunas, puede ser difícil obtener la cobertura del seguro médico para ellas.
Las pruebas de laboratorio de las personas con síntomas de cáncer anal deben incluir un recuento sanguíneo completo, la función renal y hepática y el estado del VIH. Cuando se detecta una NIA o un cáncer anal, deben solicitarse exploraciones de tórax, abdomen y pelvis para descartar una enfermedad metastásica. La cirugía radical ya no es la primera opción en el tratamiento primario de los cánceres anales. Las lesiones precancerosas pueden tratarse con terapias tópicas y electrocauterio para preservar la función del esfínter. La escisión local sólo se aconseja para los tumores escamosos del margen anal y no para los cánceres escamosos del canal anal. Los cánceres anales más comprometidos pueden requerir una combinación de tratamientos de cirugía, quimioterapia y radiación; el estándar de atención en 2015 fue la quimiorradiación con fluorouracilo (5FU) y mitomicina (MMC). Las personas con complicaciones relacionadas con el VIH, como las infecciones oportunistas, pueden necesitar que se reduzca la dosis de MMC (Shridhar, 2015). Consulte el sitio web HHS AIDS Info para obtener más información sobre el tratamiento de la NIA.
El cáncer de mama y su tratamiento suelen tener un alto coste psicológico para los supervivientes. Los efectos secundarios incluyen diarrea, náuseas, incontinencia fecal, dolor de nalgas, urgencia rectal y flatulencia, todo lo cual puede desanimar a los supervivientes a volver a la actividad social y sexual. Se necesita una mayor atención para identificar e intervenir con enfoques interdisciplinarios durante el seguimiento a largo plazo para asegurar una mejor calidad de vida para los supervivientes.
Recomendaciones para la prevención
El cáncer de mama se puede prevenir. El camino más claro para la prevención es la nueva vacuna tetravalente contra el VPH en dos dosis, que los CDC recomiendan para personas de todas las identidades de género y orientaciones sexuales, a partir de los 11 o 12 años. Dado que está pensada para administrarse antes de que comience la actividad sexual, puede administrarse a partir de los 9 años de edad. El ACIP también recomienda la vacunación hasta los 26 años de edad para quienes no fueron vacunados adecuadamente con anterioridad, incluidos los homosexuales, bisexuales y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, las personas transgénero y las personas inmunocomprometidas (incluidas aquellas con infección por VIH) (CDC, 2018). Aunque se considera un uso no contemplado de la vacuna, los estudios indican que es eficaz para ralentizar la progresión de la NIA al cáncer anal y, por tanto, cualquier persona diagnosticada de NIA puede beneficiarse de la vacuna.
Obstáculos a superar​​​​​​​
Hay una falta de conocimiento entre los profesionales médicos y los pacientes de los grupos de alto riesgo sobre la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la infección crónica por VPH, la NIA y el cáncer anal. Para empezar, los profesionales sanitarios deben aprender a preguntar a sus pacientes sobre sus actividades sexuales, independientemente de la orientación sexual declarada o supuesta, para entender mejor quiénes están en riesgo. Además, los proveedores de servicios médicos necesitan una mejor formación para examinar y tratar a las personas de alto riesgo y para educar a sus pacientes sobre los riesgos. Los centros médicos deben invertir en el equipo y la formación necesarios para la anoscopia de alta resolución (HRA). Para ello, la Sociedad Internacional de Neoplasia Anal (IANS) ha definido unos estándares mínimos para los servicios y la práctica clínica en la investigación de los precursores del cáncer anal (Hillman, 2016). Estos estándares ofrecen orientación a los profesionales de la ARH sobre la configuración y la implementación de la anoscopia de alta resolución, la provisión de información a los pacientes, la dotación de personal, el control de la infección, las notas médicas y el seguimiento de las referencias y la comunicación con un equipo de especialistas.
Hay una necesidad de educación para la prevención entre los grupos de pacientes de alto riesgo, como los hombres que tienen sexo conmigo, incluyendo cómo las prácticas sexuales de alto riesgo, como el coito anal receptivo y la falta de uso de preservativos, se asocian con la infección persistente por VPH y la NIA. Los pacientes de todos los géneros que son seropositivos, que han tenido otros cánceres asociados al VPH o que tienen un sistema inmunitario suprimido deben considerarse de alto riesgo de NIA y cáncer anal. Las pruebas de Papanicolaou anal y la ARH son muy recomendables para estos pacientes.
National LGBT Cancer Network HPV &Cáncer anal
Dada la alta tasa de enfermedades de transmisión sexual y cáncer anal en los HSH, una investigación adicional debe examinar las brechas entre las recomendaciones y las experiencias reportadas de los hombres que tienen sexo con hombres, especialmente sobre los esfuerzos de los proveedores de atención médica para asegurar que a los HSH se les ofrezcan los servicios de salud sexual recomendados, tales como la detección de ETS y la vacunación contra el VPH.
También es necesario realizar más investigaciones, incluyendo estudios de control aleatorios cuando sea posible, que den lugar a una orientación clara por parte de las sociedades médicas sobre la detección y el tratamiento del cáncer anal. Mientras tanto, los profesionales médicos y los pacientes de riesgo pueden instar a los planes de seguros de salud a que cubran las pruebas de Papanicolaou anales y la HRA para los grupos de alto riesgo con el fin de identificar y tratar la enfermedad en sus fases más tempranas.
Mientras se redactaba este artículo, un nuevo estudio centrado en el cáncer de cuello uterino descubrió que el cribado primario del VPH dio lugar a menos casos y a una menor tasa de condiciones precancerosas que el cribado citológico tradicional (prueba de Papanicolaou) (Ogilvie, 2018). Solo una mayor investigación sobre las pruebas del VPH puede evaluar si podrían aplicarse hallazgos similares a la NIA y al cáncer anal.