Diskuse
Předkládaná studie poskytuje údaje o izolaci Candida spp. z vulvovaginální sliznice žen v jižní části Rio Grande do Sul v Brazílii. Kvasinky jsme detekovali u 27 % studované populace, což odpovídá přibližně 13% prevalenci jak kolonizace, tak vulvovaginální kandidózy. Podobné a nižší míry izolace plísní u žen s vulvovaginitidou i bez ní byly popsány v jiných studiích v jižní oblasti: 11 a 24,7 % u pacientek ve státě Paraná,12, 13, 14, 15 23,8 % u pacientek ve státě Santa Catarina12 a 18,2 % ve městě Santo Ângelo-RS,16 přičemž posledně jmenovaná studie se jako jediná konala v Rio Grande do Sul. Tyto rozdíly v izolaci Candida spp. z vaginální sliznice lze vysvětlit kulturními zvyklostmi různých regionů, zejména pokud jde o hygienické návyky, neboť tento faktor přímo souvisí se sebekontaminací, protože kvasinky patří k normální mikrobiotě gastrointestinálního traktu.3 17, 18 Na druhou stranu podobné studie v severovýchodní Brazílii ukazují izolaci plísní u žen s vulvovaginitidou i bez ní až ve 46 %.1, 17, 19, 20 Předpokládá se, že kromě výše uvedených faktorů mohou vysoký výskyt Candida spp. v této oblasti vysvětlovat i další faktory, jako jsou povětrnostní podmínky a sociální a environmentální faktory, které jsou příznivé pro množení kvasinek.20
Míra kolonizace 13,7 % zjištěná v naší studii je v souladu s literaturou,3, 9 která popisuje, že Candida spp. je součástí genitální mikrobioty až 30 % zdravých žen.1, 18 Vzhledem k tomu, že k onemocnění dochází endogenně, je důležité rozlišovat mezi kolonizací a infekcí vaginální sliznice.3, 18
Ferrazza a spolupracovníci12 zjistili prevalenci VVC 19,2 % v Santa Catarině a 9,3 % v Paraná; tyto údaje jsou podobné prevalenci VVC zjištěné v naší studii.12 Je však nižší než 69 % zjištěných Holandou a spolupracovníky17 ve studii provedené v Natalu, 47,9 % zjištěných Andriolim a spolupracovníky1 v Bahii, 42,7 % popsaných Sá a spolupracovníky20 v Maranhão a 39,6 % zjištěných Diasem a spolupracovníky7 v Mato Grosso. Vzhledem k tomu, že se jedná o oportunní onemocnění, může tento rozdíl souviset s několika faktory souvisejícími s etiologickým agens, druhovou distribucí a/nebo virulencí kmenů, imunitním stavem hostitele nebo prostředím, které ovlivňuje udržování teploty a vlhkosti příznivé pro šíření hub1 , 12, 20, 21
Mezi epidemiologické faktory, které rovněž zasahují do prevalence Candida spp. izolovaných z vaginální sliznice, je třeba považovat rozdíly v geografické poloze.12 V této studii převažovala C. albicans, která tvořila více než 60 % izolátů jak u kolonizovaných pacientek, tak u pacientek s VVC. Tento druh je ve skutečnosti nejpatogennějším z pohlaví, souvisí s většinou popsaných případů VVC a obecně představuje více než polovinu izolátů identifikovaných v jiných studiích.7, 15, 16, 22 Ferraza a spolupracovníci12 popsali identifikaci tohoto druhu v Santa Catarině u 100 %, resp. 72 % izolátů od asymptomatických a symptomatických pacientů a u 66,7 % pacientů s VVC ve státě Paraná. Podobně Camargo a spolupracovníci16 identifikovali C. albicans u více než 80 % izolátů od pacientů s VVC a bez VVC ve státě Santo Ângelo-RS.
Přibližně 25 % případů VVC bylo v naší studii způsobeno nealbicans druhy. Mezi nimi byl C. glabrata, který je popisován jako druhý nejvýznamnější druh v případech VVC vzhledem k jeho četnosti10, 12, 15, 18, 23 a větší rezistenci k antimykotikům10, 22, 24, nalezen u 8,6 % symptomatických pacientů a u 14,3 % kolonizovaných pacientů v naší studii, což poukazuje na význam laboratorních testů pro správnou identifikaci etiologického agens, ačkoli klinická diagnostika onemocnění je snadno proveditelná a běžně používaná.2 , 25
Co se týče studovaných proměnných, největší počet pacientů s VVC pocházel ze skupiny žen mladších 31 let, které spadají do reprodukční věkové skupiny,3 která je považována za rizikový faktor pro VVC v důsledku sexuální aktivity.8 Tento věkový rozdíl mezi skupinou žen s VVC a jinak zdravou skupinou však jiní autoři nezjistili.1. Na základě těchto údajů lze konstatovat, že se jedná o nejčastěji se vyskytující onemocnění, 17, 19, 23 Stejně tak užívání hormonální antikoncepce nebo nitroděložního tělíska, vaginální pH ≤ 4,5, těhotenství a HIV infekce, které jsou považovány za rizikové faktory pro vznik VVC3, 5, 20, 26, nebyly v naší studii významně spojeny s infekcí VVC. Tento rozpor může být způsoben malým počtem žen s VVC v naší studii (n = 35), který neumožňuje robustní statistickou analýzu rizikových faktorů onemocnění.
Podle naší studie i studie Rodriguese a spolupracovníků23 nemají ostatní proměnné, jako je rodinný stav, úroveň vzdělání a barva pleti, významný vliv na rozvoj VVC. Álvares a spolupracovníci4 navíc uvádějí, že vaginální mikrobiota žen černé pleti má nižší výskyt bakteriálních druhů, a proto by u nich docházelo ke snížení přirozené obranyschopnosti proti růstu plísní, což by je predisponovalo k infekcím způsobeným Candida spp.4 , 20
Studie in vitro prokázaly rozdílnou míru rezistence Candida spp. z vaginální sliznice vůči azolovým léčivům běžně používaným při léčbě a profylaxi VVC7, 8, 10, 11, 13, 22, 24, 27, 28 Pokud jde o flukonazol, míra rezistence se pohybuje od 0,8 % do 12,5 %.7, 10, 11, 24, 28 Tyto hodnoty jsou podstatně nižší než výsledky zjištěné v naší studii, ve které bylo 42 % izolátů rezistentních k flukonazolu. Dalazen a spolupracovníci22 však ve studii provedené v Santa Catarině zjistili 100% rezistenci na flukonazol. Pokud jde o itrakonazol, míra rezistence popsaná v jiných studiích se pohybuje od 1,9 do 43 %,10, 13, 27, 28 rovněž nižší než 48 % zjištěných v naší studii. Kromě pozorované vysoké míry rezistence k flukonazolu a itrakonazolu byla FMC více než 90 % izolátů vyšší než maximální testovaná antimykotická koncentrace. Proto existuje tendence vyhnout se profylaktickému používání nízkých dávek antimykotik v gynekologické rutině, aby se zabránilo vzniku izolátů rezistentních k léčivům.2
Další skupinou azolových léčiv používaných k lokální léčbě VVC je mikonazol.22 V naší studii se MIC tohoto léčiva pohybovala od 0,031 do 8 μg/ml. Tyto údaje byly podobné údajům zjištěným ve studii Choukriho a spolupracovníků29 , v níž se MIC pro mikonazol pohybovala v rozmezí 0,015 až 8 μg/ml, a ve studii Richtera a spolupracovníků10 , v níž se pohybovala v rozmezí 0,007 až 4 μg/ml. Dalazen a spolupracovníci22 navíc zjistili variabilitu MIC mikonazolu mezi 0,097 a ≥ 100 μg/ml. Různé genotypy téhož druhu se mohou významně lišit v citlivosti na azoly.27
Další skupinou léčiv používaných k léčbě VVC jsou polyenové látky; do této skupiny patří nystatin, který se v Brazílii používá nejvíce a je v Brazílii volně dostupný v jednotném zdravotnickém systému (SUS).30 MIC nystatinu zjištěná v naší studii se pohybovala od 2 do >16 μg/ml; ve studii Choukriho a spolupracovníků29 se však MIC pohybovala mezi 1 a 4 μg/ml a ve studii Richtera a spolupracovníků10 se koncentrace pohybovala od 1 do 16 μg/ml. Znalost vzorců citlivosti k typickým léčivům u izolátů z různých oblastí umožní racionalizovat empirické používání antimykotik, a přispěje tak ke kontrole izolované rezistence k léčivům.2
Naše výsledky budou podnětem pro vypracování dalších studií týkajících se mechanismů rezistence těchto kvasinek a také klinických studií v nemocnici, aby se zjistilo, zda vysoká rezistence k antimykotikům zjištěná in vitro skutečně odpovídá terapeutickému selhání.
Vzhledem k těmto nesrovnalostem v údajích a nedostatku epidemiologických údajů ve státě Rio Grande do Sul tato studie spolupracovala s místní epidemiologií, objasňovala etiologické faktory VVC a upozorňovala na vysokou míru rezistence zjištěnou in vitro u hodnocených izolátů Candida spp.