Studie I byla provedena v letech 1979-1986 a zahrnovala muže ve věku 35-70 let, u kterých byla diagnostikována rakovina na některém z 19 míst. Studie II byla provedena v letech 1996-2001 a zahrnovala muže i ženy ve věku 35-75 let s diagnózou zhoubného nádoru plic. Obě studie zahrnovaly pacienty s histologicky potvrzeným nádorovým onemocněním identifikovaným ve všech hlavních nemocnicích v oblasti Montrealu, žijící v oblasti Montrealu a omezené na kanadské občany. Obě studie zahrnovaly také řadu kontrolních skupin obyvatelstva náhodně vybraných z volebních seznamů. Kontrolní osoby byly frekvenčně srovnány podle věku, pohlaví (platí pouze pro studii II) a oblasti bydliště (volební obvod přibližně 40 000 osob) se všemi případy rakoviny pro studii I a s případy rakoviny plic pro studii II. Další podrobnosti o zjišťování subjektů a sběru údajů byly uvedeny dříve . Výsledky jsou zde prezentovány pouze pro muže, protože prevalence profesionální expozice dřevnému prachu u žen byla v naší studované populaci velmi nízká (2 %).
Studie I zahrnovala případy rakoviny plic, ostatní případy rakoviny a populační kontroly. Při výpočtu odhadů relativního rizika rakoviny plic jsme tak mohli použít jako referenty nejen populační kontroly, ale také pacienty s jinými typy rakoviny (kontroly rakoviny). S populačními kontrolami a onkologickými kontrolami jsou spojeny různé výhody a nevýhody . Ačkoli je populační kontrolní skupina často považována za reprezentativnější pro základní populaci, onkologické kontroly jsou méně náchylné k neúčasti a informačnímu zkreslení . Nemůžeme potvrdit, že jedna kontrolní skupina je nutně platnější než druhá, pokud jde o reprezentaci expozičních zkušeností studijní základny. Ve studii I bylo identifikováno 1082 případů rakoviny plic a 740 vhodných kontrolních skupin populace, se kterými byly provedeny pokusy o rozhovor. Z nich 857 (79 %) případů a 533 (72 %) kontrolních skupin obyvatelstva rozhovor dokončilo. Ze souboru ostatních pacientů s rakovinou jsme vybrali soubor kontrol zahrnující celkem 1349 pacientů s rakovinou v místě nesousedícím s plícemi, kteří byli zjištěni ve stejném roce a ve stejných nemocnicích jako případy rakoviny plic a byli vybráni tak, aby žádné z 19 jednotlivých míst s rakovinou nepředstavovalo více než 20 % celkového souboru kontrol s rakovinou. Hlavními lokalitami rakoviny v souboru kontrolních nádorů byly močový měchýř (17 %), tlusté střevo (15 %), prostata (15 %), žaludek (9 %), lymfomy (7 %), ledviny (6 %) a konečník (5 %). Ve studii II bylo identifikováno 860 vhodných mužských případů a 1294 vhodných mužských kontrol, z nichž 736 (86 %), resp. 894 (69 %) souhlasilo s účastí a uspokojivě dokončilo rozhovor. Pro obě studie bylo získáno etické schválení od Institut National de la Recherche Scientifique, McGill University a každé zúčastněné nemocnice. Všechny zúčastněné osoby poskytly informovaný souhlas.
Sběr dat
Ve studii I a studii II odpovědělo více než 82 %, resp. 76 % osob za sebe a náhradní respondenti (zmocněnci) poskytli informace za ostatní účastníky. Rozhovory zahrnovaly strukturovanou část, která požadovala informace o sociodemografických charakteristikách a životním stylu, včetně etnického původu, rodinného příjmu a kuřácké anamnézy, a polostrukturovanou část, která zjišťovala podrobný popis každého zaměstnání, které subjekty zastávaly během svého pracovního života. Zaměstnání byla kódována podle Kanadské klasifikace a slovníku zaměstnání z roku 1971 . U každého zastávaného zaměstnání se vyškolený tazatel dotazoval subjektu na firmu, její výrobek, charakter pracoviště, hlavní a vedlejší úkoly subjektu a jakékoli další informace (např. údržba zařízení, používání ochranných pomůcek, činnost spolupracovníků), které by mohly napovědět o pracovních expozicích a jejich intenzitě. Doplňkové dotazníky byly použity jako pomoc tazatelům při podrobném technickém zjišťování u některých profesí, mimo jiné u tesařů, truhlářů, řidičů, izolatérů a instalatérů . Tým chemiků a průmyslových hygieniků prozkoumal každý vyplněný dotazník a převedl každou práci na seznam potenciálních expozic pomocí kontrolního seznamu 294 činitelů. Na kontrolním seznamu byl i dřevěný prach. Bohužel nebylo možné zjistit, zda se jednalo o expozici prachu z tvrdého nebo měkkého dřeva, proto jsou v této analýze sloučeny všechny druhy dřevěného prachu.
Sloučením obou studií bylo vyhodnoceno více než 28 000 pracovních míst. Konečné kódy expozice přiřazené účastníkovi byly založeny na konsensu mezi kodéry. Chemičtí kodéři byli slepí, pokud jde o stav onemocnění subjektu. Pro každou látku, která byla považována za přítomnou v každém zaměstnání, zaznamenali kodéři tři rozměry informací, každý na tříbodové stupnici: stupeň jejich jistoty, že k expozici skutečně došlo (možná, pravděpodobná, určitá), četnost expozice v běžném pracovním týdnu (<5 %, 5-30 %, >30 % času) a relativní úroveň koncentrace látky (nízká, střední, vysoká). Bohužel se ukázalo, že není možné spolehlivě odhadnout absolutní hodnoty koncentrace odpovídající kódovaným relativním úrovním.
Neexpozice byla interpretována jako expozice do úrovně, kterou lze nalézt v běžném prostředí. Pro dřevný prach neexistují žádná specifická měření v životním prostředí, která by umožnila stanovit úroveň pozadí. Mezi osobami považovanými za exponované byly stanoveny referenční okolnosti povolání, které odpovídají nízkým, středním a vysokým koncentracím, a každé zaměstnání bylo kódováno s ohledem na tyto referenční okolnosti. Referenční úroveň „nízké“ koncentrace zahrnovala stavební truhláře a výrobce nábytku pro domácnost; referenční úroveň „střední“ koncentrace zahrnovala pracovníky pil, dřevařských skladů a laminovacích dílen; referenční úroveň „vysoké“ koncentrace zahrnovala ruční a pásové broušení a dokončovací oddělení výroby překližek. Tyto referenční hodnoty byly orientační a odborníci mohli volně hodnotit danou práci, odvětví, dobu a konkrétní charakteristiky pracoviště a pracovních návyků. Ačkoli pracovní pozice subjektu byla jistě faktorem při přiřazování expozice, při hodnocení expozice byly zohledněny podrobnosti činností subjektu, stejně jako odvětví a období. Rozsáhlejší popisy metody hodnocení expozice lze nalézt na jiném místě .
Analýza dat
K odhadu poměru šancí (OR) a jejich 95% intervalů spolehlivosti (CI) pro souvislost mezi jednotlivými profesními faktory a rakovinou plic byla použita nepodmíněná logistická regrese s úpravou na následující a priori potenciální matoucí faktory: věk, mediánový příjem v místě bydliště a individuální úroveň školního vzdělání jako ukazatele socioekonomického statusu, etnicko-kulturní původ (francouzský, anglofonní, jiný), status respondenta (vlastní, zplnomocněný), někdejší profesní expozice azbestu, výfukovým plynům dieselových motorů, formaldehydu, kadmiu, sloučeninám chromu IV, sloučeninám niklu, prachu oxidu křemičitého a kouření tabáku. Po porovnání několika parametrizací proměnných kouření v našich souborech dat jsme vybrali komplexní index kouření (CSI), který se ukázal jako nejpřesněji odpovídající údajům a integruje dobu trvání, intenzitu a dobu od ukončení kouření . Tento index nejlépe vystihuje matoucí povahu kuřácké historie, protože bere v úvahu dobu expozice kouření, a ne pouze dobu trvání a intenzitu.
Probíhá diskuse o tom, zda je vhodné upravovat ukazatele socioekonomického statusu (SES) v profesních studiích , přičemž někteří tvrdí, že SES je matoucí faktor, který je třeba upravit, a jiní, že je to kolizní faktor, který je třeba ze statistických modelů vynechat. Lze také diskutovat o tom, zda zahrnutí dalších profesních karcinogenů do modelů může představovat formu nadměrného přizpůsobení. Abychom zjistili, zda zahrnutí SES nebo jiných profesních karcinogenů má potenciál zkreslit souvislost mezi dřevním prachem a rakovinou plic, provedli jsme analýzu citlivosti, v níž jsme porovnali výsledky týkající se expozice dřevnímu prachu ze čtyř modelů: i) bez úpravy pro SES ani pro jiné profesní karcinogeny, ii) s úpravou pro SES, ale ne pro jiné profesní karcinogeny, iii) s úpravou pro jiné profesní karcinogeny, ale ne pro SES, a iv) s úpravou pro SES i pro jiné profesní karcinogeny. Ostatní základní kovariáty zůstaly ve všech modelech zachovány.
Indexy profesionální expozice byly založeny na čtyřech dimenzích informací, které byly k dispozici vždy, když odborníci přiřadili expozici subjektu: pravděpodobnost, že k expozici došlo, koncentrace, frekvence a roky počátku a konce expozice. Pomocí těchto dimenzí byl vypočten apriorní kumulativní index expozice s následujícími kategoriemi: „žádná expozice“ se skládala z nikdy neexponovaných subjektů a subjektů, u nichž stupeň jistoty, že k expozici skutečně došlo, byl hygieniky kódován pouze jako „možná“; zbývající subjekty, jejichž expozice dřevnému prachu byla hodnocena jako pravděpodobná nebo určitá, byly pro tyto analýzy považovány za „exponované“. Osoby „exponované“ jsme dále rozdělili do dvou skupin expozice: do skupiny „významná expozice“ byly zařazeny osoby, které byly vystaveny středním nebo vysokým koncentracím během více než 5 % pracovního týdne a po dobu 5 let nebo déle, zatímco do skupiny „nevýznamná expozice“ byly zařazeny ostatní exponované osoby. Expozice, k nimž došlo méně než pět let před datem indexu, byly vyloučeny z důvodu latence. Další indexy kumulativní expozice byly vypočteny pomocí různých kombinací vah rozměrů expozice – frekvence, koncentrace, trvání a latence. Žádný z těchto indexů neprokázal lepší shodu než výše popsané jednoduché kategorie, takže zde nejsou uvedeny.
Kromě toho, že jsme kouření považovali za apriorní matoucí faktor, jsme zkoumali možnou modifikaci účinku kouřením. Protože počet nikdy nekuřáků mezi případy byl velmi nízký, byla kategorie nekuřáků doplněna o celoživotní kuřáky s nízkou intenzitou kouření. Operativně jsme celoživotní kuřáky s nízkou intenzitou kouření definovali jako jedince, kteří mají na této škále hodnotu CSI nižší než 25. percentil. Vzhledem ke způsobu konstrukce se index CSI nedá snadno převést na stupnici délky trvání nebo denního množství krabiček za rok. Množství kouření v těchto kategoriích můžeme ilustrovat na dvou profilech kuřáků, kteří by spadali na 25. percentil stupnice CSI, a to: současný kuřák, který kouřil tři cigarety denně po dobu 40 let (s celoživotní kumulativní expozicí 6 krabičkových let), nebo bývalý kuřák, který kouřil šest cigaret denně po dobu 30 let a přestal kouřit před 10 lety (s kumulativní expozicí 9,8 krabičkových let). Kuřáci s hodnotami CSI nad 25. percentilem byli považováni za střední/těžké kuřáky. Abychom vyhodnotili statistickou významnost rozdílu v OR mezi oběma vrstvami kuřáků, provedli jsme analýzu založenou na všech subjektech zahrnující dvě proměnné, stav kouření (binární) a expozici dřevnému prachu (binární), testováním jejich křížového členu. Spojité proměnné CSI byly v modelech ponechány jako kovarianta, aby se zabránilo jakémukoli zbytkovému zmatení v rámci vrstev se statusem kuřáka.
Vyhodnoceny byly také asociace mezi dřevním prachem a nejčastějšími histologickými typy rakoviny plic, konkrétně dlaždicobuněčným, adenokarcinomem, malobuněčným a velkobuněčným.