Analcancerforekomst &Risikofaktorer
Analcancer er sjælden i den almindelige befolkning, men stiger betydeligt blandt nogle grupper af mennesker, især blandt dem, der er smittet med HIV, mænd, der har sex med mænd (MSM), kvinder med livmoderhalskræft, tobaksrygere og personer, hvis immunforsvar er svækket på grund af organtransplantation, steroidbrug eller brug af medicin, der undertrykker immunsystemet (Roberts, 2017) (Gaisa, 2014). Raterne er særligt høje blandt MSM, der er smittet med hiv, og blandt sorte mænd, som har en højere forekomst af hiv-infektion.
En undersøgelse af nordamerikanere viste, at analkræftincidensen pr. 100.000 personår varierede fra 131 for hiv-inficerede MSM til 46 hos andre hiv-inficerede mænd og 30 hos hiv-inficerede kvinder; incidensen hos MSM er stærkt korreleret med hiv-epidemien (GAisa, 2014). Der er ca. 7000 nye tilfælde af analkræft i USA hvert år, og 5-års overlevelsesraten er 65,7 %. Der findes ingen rutinemæssig screening for sygdommen, selv ikke blandt personer med høj risiko, og den er ikke dækket af forsikringen (i USA), som screening for livmoderhalskræft er det. Som følge heraf forsinkes en diagnose af analkræft ofte, indtil sygdommen er fremskreden, hvilket resulterer i en høj sygelighed, som kunne være forhindret (Leeds, 2016). Data og undersøgelser om analkræft er normalt fokuseret på analpladecellekarcinom (ASCC), den mest almindelige analkræft.
HPV’s rolle i analkræft
Der er i løbet af det seneste årti blevet forsket meget i ASCC og det seksuelt overførte humane papillomavirus (HPV). HPV-relaterede kræftformer omfatter livmoderhals-, anal-, oropharyngeal- (mund- og hals) og peniskræft. En nylig undersøgelse anslog den globale forekomst af HPV-associerede kræftformer i 2012 til 630.000 nye tilfælde det år, og 35.000 af disse var analkræft (De Martel, 2017). En anden undersøgelse af den globale forekomst af analkræft pr. land viste, at den steg betydeligt hos mænd og kvinder i højindkomstlande som Australien, Canada, Danmark, Frankrig, Italien, Holland, Frankrig, Italien, Storbritannien og USA, mens den kun steg hos kvinder i Colombia, Estland, Den Russiske Føderation, Slovakiet og Schweiz.
Risikoen for analkræft er størst blandt dem, der har en vedvarende eller kronisk HPV-infektion. Vedvarende HPV er ofte forbundet med HIV-infektion, receptivt analt samleje, flere seksualpartnere, ubeskyttet sex og en historie med HPV-relateret genital cancer. I Nordamerika er antallet af analkræft højere blandt personer, der lever med hiv, og meget højere blandt hiv-positive MSM.
Selv om HPV-infektion er blevet ekstremt almindelig i den almindelige befolkning, fjerner de fleste mennesker den fra deres krop med tiden gennem deres immunsystemrespons (Shridhar, 2015, CA). Jo længere varigheden af en HPV-infektion er, jo større er chancen for, at den vil føre til celleforandringer kaldet anal intraepithelial neoplasi (AIN) og senere til analkræft. En metaanalyse har konkluderet, at højrisiko-HPV er årsag til analkræft. Men det er også sandsynligt, at udviklingen af AIN til analkræft er forbundet med immunosuppression. Der er mistanke om, at HIV-infektion samt andre immunsvækkende tilstande indirekte fremmer HPV-persistens som følge af undertrykkelse af immunsystemet. CD4 er en type hvide blodlegemer, der er aktive i immunforsvaret, og undersøgelser viser, at et lavt CD4-tal hos HIV-positive personer er en risikofaktor for AIN og invasiv analkræft.
Fortsat mangel på standarder for analkræftscreening
Decennier af PAP-testscreening hos kvinder for at påvise prækancerøse forandringer i livmoderhalscellerne har været direkte korreleret med en betydelig reduktion af livmoderhalskræft. I de sidste to årtier har man haft mistanke om, at brugen af anal PAP-test kunne påvise AIN på samme måde, inden celleforandringer i anal epitelet udvikler sig til kræft. Lægesamfundene har dog stadig ikke fastlagt standarder for analkræftscreening; selv om en undersøgelse fra 2014 foretaget af syv agenturer konkluderede, at det kan være gavnligt. Praksismønstre hos specialister i smitsomme sygdomme tyder på, at anal dysplasi-screening af højrisikopersoner er ved at blive almindelig, men kun AIDS Institute of the New York State Department of Health har udarbejdet formelle retningslinjer for screening af HIV-positive personer.
AIDS Institute anbefaler rutinemæssig årlig undersøgelse af anus hos alle HIV-inficerede voksne og cytologisk (pap) testning hos HIV-positive patienter med højere risiko, såsom mænd, der har sex med mænd (MSM), personer med en historie af genital infektion og kvinder med livmoderhals- eller vulvardysplasi (Shrindhar, 2015). AIDS Institute henviser også til opdaterede retningslinjer for hiv-positive patienter, der blev offentliggjort i maj 2018 af U.S. Department of Health and Human Services (HHS) AIDS Info-webstedet, hvor det fremgår, at positiv cytologi kræver opfølgning med HRA, og at synlige læsioner bør biopsieres. De opdaterede HHS-retningslinjer omhandler også AIN-behandling.
Aktuelle AIN- og analkræftbehandlingsstandarder
De, der diagnosticerer og behandler analkræft, advarer udbydere om at skelne tegn på analkræft (dvs. anorektal blødning, smerte og/eller fylde og lukkemuskelinkontinens) fra lignende tegn på hæmorider og tyktarmskræft. Præcancerøse læsioner i AIN er ikke altid synlige ved en rutinemæssig undersøgelse og kræver både en digital anorektal undersøgelse og en højopløsningsanoskopi (HRA). HRA kræver både specialudstyr og omfattende uddannelse, som ikke er tilgængelig på mange medicinske faciliteter, så patienterne bør henvises til ekspertcentre, der kan fortolke prøver, udføre HRA og behandle AIN. Recidivraten for AIN berettiger også til en betydelig overvågning efter behandlingen.
Mens HPV-vaccinen i øjeblikket kun anbefales som en forebyggende immunisering til unge mellem 9 og 26 år, har kliniske forsøg vist, at den quadrivalente vaccine reducerer både genitale læsioner og AIN og kan være effektiv til at forhindre AIN i at udvikle sig til analkræft. Nogle undersøgelser tyder på, at den 9-valente HPV-vaccine kan være nyttig til at forebygge tilbagevendende AIN, især hos personer med øget risiko for SCCA. Uvaccinerede patienter over 26 år, der er i høj risiko for analkræft, bør måske spørge deres behandler om at få enten den quadrivalente eller 9-valente HPV-vaccine. Da dette er en off-label anvendelse af begge vacciner, kan det være en udfordring at opnå sygesikringsdækning for dem.
Laboratorieundersøgelser af personer med analkræftsymptomer bør omfatte en komplet blodtælling, nyre- og leverfunktion og HIV-status. Når AIN eller analkræft er påvist, bør der bestilles scanninger af brystet, maven og bækkenet for at udelukke metastatisk sygdom. Radikal kirurgi er ikke længere den første mulighed i den primære behandling af analkræft. Præcancerøse læsioner kan behandles med topiske behandlinger og elektrokauteri for at bevare sphincterfunktionen. Lokal excision anbefales kun for pladeformede tumorer i analkanten og ikke for pladeformede kræftformer i analkanalen. Mere involverede analkræftformer kan kræve en kombination af kirurgi, kemoterapi og strålebehandlinger; standardbehandlingen i 2015 var kemoradiation med fluorouracil (5FU) og mitomycin (MMC). Personer med HIV-relaterede komplikationer, såsom opportunistiske infektioner, kan have behov for en nedsat MMC-dosis (Shridhar, 2015). Se HHS AIDS Info-webstedet for flere oplysninger om AIN-behandling.
Analcancer og behandlingen heraf tager ofte en tung psykologisk pris på de overlevende. Bivirkninger omfatter diarré, kvalme, afføringsinkontinens, smerter i balderne, rektal trang og flatulens, som alle kan afskrække de overlevende fra at vende tilbage til social og seksuel aktivitet. Der er behov for større opmærksomhed på at identificere og gribe ind med tværfaglige tilgange under langtidsopfølgningen for at sikre en bedre livskvalitet for de overlevende.
Anbefalinger til forebyggelse
Kræft kan forebygges. Den klareste vej til forebyggelse er den nye to-dosis HPV-kvadrival vaccine, som CDC anbefaler til personer af alle kønsidentiteter og seksuelle orienteringer, der starter i 11- eller 12-årsalderen. Da det er meningen, at vaccinen skal gives, før seksuel aktivitet begynder, kan den gives så tidligt som i en alder af 9 år. ACIP anbefaler også vaccination indtil 26 års alderen til personer, der ikke tidligere er blevet tilstrækkeligt vaccineret, herunder homoseksuelle, biseksuelle og andre mænd, der har sex med mænd, transseksuelle personer og immunsvækkede personer (herunder personer med HIV-infektion) (CDC, 2018). Selv om det betragtes som en off-label brug af vaccinen, viser undersøgelser, at den er effektiv til at bremse udviklingen fra AIN til analkræft, og derfor kan alle, der diagnosticeres med AIN, have gavn af vaccinen.
Barrierer, der skal overvindes​​​​​​​​
Der er mangel på viden blandt læger og patienter i højrisikogrupper om forebyggelse, diagnosticering og behandling af kronisk HPV-infektion, AIN og analkræft. Til at begynde med skal sundhedspersonalet lære at spørge deres patienter om deres seksuelle aktiviteter, uanset erklæret eller formodet seksuel orientering, for bedre at forstå, hvem der er i risiko. Desuden har sundhedspersonalet brug for bedre uddannelse til at screene og behandle dem, der er i høj risiko, og til at oplyse deres patienter om risikoen. Medicinske faciliteter skal investere i det udstyr og den uddannelse, der er nødvendig for højopløsningsanoskopi (HRA). Med henblik herpå har International Anal Neoplasia Society (IANS) defineret minimumsstandarder for tjenester og klinisk praksis i forbindelse med undersøgelse af forstadier til analkræft (Hillman, 2016). Disse standarder tilbyder vejledning til HRA-praktikere om opsætning og gennemførelse af højopløsningsanoskopi, formidling af information til patienter, personale, infektionskontrol, medicinske noter og opfølgende henvisninger til og kommunikation med et team af specialister.
Der er behov for forebyggelsesuddannelse blandt højrisikopatientgrupper, såsom mænd, der har sex med mig, herunder hvordan højrisikoseksuelle praksisser såsom receptivt analt samleje og manglende brug af kondom er forbundet med vedvarende HPV-infektion og AIN. Patienter af alle køn, der er hiv-positive, har haft andre HPV-associerede kræftformer eller har et undertrykt immunsystem, bør betragtes som værende i høj risiko for AIN og analkræft. Anal pap-test og HRA anbefales stærkt til disse patienter.
National LGBT Cancer Network HPV & Anal cancer
I betragtning af den høje forekomst af seksuelt overførte sygdomme og anal cancer hos MSM bør yderligere forskning undersøge huller mellem anbefalinger og rapporterede erfaringer hos mænd, der har sex med mænd, især om sundhedsplejerskens indsats for at sikre, at MSM tilbydes anbefalede seksuelle sundhedstjenester, såsom screening for kønssygdomme og HPV-vaccination.
Der er også behov for mere forskning, herunder randomiserede kontrolundersøgelser, når det er muligt, som vil resultere i klare retningslinjer fra de medicinske selskaber om screening for og behandling af analkræft. I mellemtiden kan praktiserende læger og risikopatienter opfordre sundhedsforsikringer til at dække anal pap-smøreprøver og HRA for højrisikogrupper for at identificere og behandle sygdommen i dens tidligste faser.
Mens denne artikel blev skrevet, fandt en ny undersøgelse med fokus på livmoderhalskræft, at primær screening for HPV resulterede i færre tilfælde og en lavere rate af prækancerøse tilstande end traditionel cytologisk (pap-test) screening (Ogilvie, 2018). Kun yderligere forskning om HPV-testning kan vurdere, om lignende resultater kan gælde for AIN og analkræft.