PANDEMIPLANNING

Anbefalede retningslinjer for udvidet brug og begrænset genbrug af N95-filterende åndedrætsværn i sundhedssektoren

Baggrund

Dette dokument anbefaler praksis for udvidet brug og begrænset genbrug af NIOSH-certificerede N95-filterende ansigtsmasker (almindeligvis kaldet “N95-respiratorer”). Anbefalingerne er beregnet til brug for fagfolk, der administrerer åndedrætsbeskyttelsesprogrammer i sundhedsinstitutioner for at beskytte sundhedspersonale mod arbejdsrelaterede risici for eksponering for smitsomme luftvejssygdomme.

Forsyningerne af N95-åndedrætsværn kan blive opbrugt under en influenzapandemi (1-3) eller udbredte udbrud af andre smitsomme luftvejssygdomme.(4) Eksisterende CDC-retningslinjer anbefaler en kombination af metoder til at bevare forsyningerne og samtidig beskytte sundhedspersonale under sådanne omstændigheder. Disse eksisterende retningslinjer anbefaler, at sundhedsinstitutioner:

• Minimere antallet af personer, der skal bruge åndedrætsværn, ved fortrinsvis at anvende tekniske og administrative kontrolforanstaltninger;
• Anvende alternativer til N95-åndedrætsværn (f.eks, andre klasser af filtrerende åndedrætsværn, elastomere halvmaske- og fuldmaske-luftrensende åndedrætsværn, luftrensende åndedrætsværn med motor), hvor det er muligt;
• Implementere praksis, der tillader forlænget brug og/eller begrænset genbrug af N95-åndedrætsværn, når det er acceptabelt; og
• Prioritere brugen af N95-åndedrætsværn for det personale, der har den højeste risiko for at pådrage sig eller opleve komplikationer af infektion.

Dette dokument fokuserer kun på en af de ovennævnte strategier, nemlig udvidet brug og begrænset genbrug af N95-åndedrætsværn; der henvises til CDC’s eller NIOSH’s websted for vejledning vedrørende gennemførelse af de andre anbefalede fremgangsmåder til bevarelse af forsyninger af N95-åndedrætsværn.

Der er også situationer, der ikke er akutte situationer (f.eks, tæt kontakt med patienter med tuberkulose), hvor genbrug af N95-åndedrætsværn er blevet anbefalet i sundhedssektoren og almindeligvis praktiseres.(5-9) Dette dokument tjener som supplement til tidligere vejledning om dette emne.

Definitioner

Udvidet brug henviser til praksis med at bære det samme N95-åndedrætsværn ved gentagne møder med tæt kontakt med flere patienter uden at tage åndedrætsværnet af mellem patientkontakterne. Udvidet brug er velegnet til situationer, hvor flere patienter er smittet med det samme respiratoriske patogen, og hvor patienterne er placeret sammen i dedikerede venteværelser eller hospitalsafdelinger. Udvidet brug er blevet anbefalet som en mulighed for at bevare respiratorer under tidligere udbrud af respiratoriske patogener og pandemier.(10, 11)

Genbrug1 henviser til praksis med at bruge den samme N95-respirator til flere møder med patienter, men at fjerne den (“aftagning”) efter hvert møde. Respiratoren opbevares mellem møderne for at blive taget på igen (“iført”) før det næste møde med en patient. For patogener, hvor der er tale om kontaktoverførsel (f.eks, fomitter) ikke er et problem, har man i årtier praktiseret genbrug uden for nødsituationer.(7) For eksempel anbefaler CDC med henblik på tuberkuloseforebyggelse, at en respirator, der er klassificeret som engangsforanstaltning, kan genbruges af den samme medarbejder, så længe den forbliver funktionsdygtig2 og anvendes i overensstemmelse med lokale procedurer for infektionskontrol.(9) Selv når genbrug af N95-respiratorer praktiseres eller anbefales, er der restriktioner, som begrænser antallet af gange, den samme FFR genbruges. Begrænset genbrug er blevet anbefalet og bredt anvendt som en mulighed for at bevare åndedrætsværn under tidligere udbrud af respiratoriske patogener og pandemier.(2, 3, 10-12)

Implementering

Beslutningen om at implementere politikker, der tillader udvidet brug eller begrænset genbrug af N95-åndedrætsværn, bør træffes af de fagfolk, der administrerer institutionens åndedrætsværnsprogram, i samråd med deres arbejdsmedicinske og infektionsbekæmpende afdelinger med input fra de statslige/lokale folkesundhedsafdelinger. Beslutningen om at indføre denne praksis bør træffes fra sag til sag under hensyntagen til karakteristika for respiratoriske patogener (f.eks. smitteveje, sygdomsforekomst i regionen, infektionsangrebshyppighed og sygdommens alvor) og lokale forhold (f.eks. antal disponible N95-åndedrætsværn til engangsbrug, nuværende brug af åndedrætsværn, succes med andre strategier til bevarelse af åndedrætsværn osv.) Nogle sundhedsfaciliteter ønsker måske at indføre udvidet brug og/eller begrænset genbrug, før der konstateres mangel på respiratorer, så der er tilstrækkelige forsyninger til rådighed i perioder med stor efterspørgsel. For ikke-nødsituationer (rutine) bør de aktuelle CDC-anbefalinger (6, 9), der er specifikke for det pågældende patogen, også konsulteres.

De følgende afsnit skitserer specifikke trin til at vejlede gennemførelsen af disse anbefalinger, minimere de udfordringer, der er forårsaget af udvidet brug og genbrug, og begrænse de risici, der kan være et resultat af disse praksisser.

Anbefalinger for udvidet brug af åndedrætsværn

Et udvidet brug foretrækkes frem for genbrug, fordi det forventes at indebære mindre berøring af åndedrætsværnet og derfor mindre risiko for kontaktoverførsel. Se afsnittet om Risici ved udvidet brug og genbrug af åndedrætsværn for at få flere oplysninger om kontaktoverførsel og andre risici forbundet med disse metoder.

En vigtig overvejelse for sikker udvidet brug er, at åndedrætsværnet skal bevare sin pasform og funktion. Arbejdere i andre industrier bruger rutinemæssigt N95-åndedrætsværn i flere timer uden afbrydelse. Erfaringer i disse miljøer viser, at åndedrætsværn kan fungere inden for deres konstruktionsspecifikationer i 8 timers kontinuerlig eller intermitterende brug. Nogle forskningsundersøgelser (14, 15) har rekrutteret sundhedspersonale som forsøgspersoner, og mange af disse personer har med succes båret en N95-åndedrætsværn på arbejdet i flere timer, før de havde behov for at tage det af. Den maksimale varighed af kontinuerlig brug på ikke-støvfyldte arbejdspladser i sundhedssektoren er således typisk dikteret af hygiejniske hensyn (f.eks. at respiratoren blev smidt ud, fordi den blev forurenet) eller praktiske overvejelser (f.eks, behov for at bruge toilettet, spisepauser osv.), snarere end et forudbestemt antal timer.

Hvis længerevarende brug af N95-åndedrætsværn er tilladt, bør administratorer af åndedrætsværnsprogrammer sikre overholdelse af administrative og tekniske kontroller for at begrænse potentiel forurening af N95-åndedrætsværnets overflade (f.eks. brug af barrierer for at forhindre dråbeforurening) og overveje yderligere uddannelse og påmindelser (f.eks, plakater) til personalet for at styrke behovet for at minimere unødig kontakt med respiratorens overflade, nøje overholdelse af håndhygiejnepraksis og korrekt teknik til på- og aftagning af personlige værnemidler (PPE).(16) Sundhedsfaciliteter bør udvikle klart skriftlige procedurer for at rådgive personalet om at tage følgende skridt for at reducere kontaktoverførsel efter påtagning:

• Afskaf N95-respiratorer efter brug under aerosolgenererende procedurer.
• Kasserer N95-respiratorer, der er kontamineret med blod, respiratoriske eller nasale sekretioner eller andre kropsvæsker fra patienter.
• Kasserer N95-respiratorer efter tæt kontakt med eller udgang fra plejeområdet for en patient, der er co-inficeret med en smitsom sygdom, som kræver kontaktforebyggende forholdsregler.
• Overvej brug af en renselig ansigtsskærm (foretrukket3) frem for en N95-respirator og/eller andre skridt (f.eks, maskering af patienter, brug af tekniske kontrolforanstaltninger) for at reducere overfladekontaminering.
• Udfør håndhygiejne med vand og sæbe eller et alkoholbaseret hånddesinfektionsmiddel før og efter berøring eller justering af respiratoren (hvis det er nødvendigt af hensyn til komfort eller for at opretholde pasformen).

Et forlænget brug alene er usandsynligt, at åndedrætsbeskyttelsen forringes. Sundhedsfaciliteter bør dog udarbejde klart skriftlige procedurer for at rådgive personalet om at:

• Kasserer enhver respirator, der er tydeligt beskadiget eller bliver svær at trække vejret igennem.

Anbefalinger for genbrug af åndedrætsværn

Der er ingen måde at bestemme det maksimalt mulige antal sikre genbrug af en N95-åndedrætsværn på som et generisk tal, der skal anvendes i alle tilfælde. Sikker genbrug af N95-åndedrætsværn påvirkes af en række variabler, der påvirker åndedrætsværnets funktion og kontaminering over tid.(18, 19) Producenter af N95-åndedrætsværn kan dog have specifikke retningslinjer for genbrug af deres produkt. nedenstående anbefalinger er udformet som praktiske råd, så N95-åndedrætsværn kasseres, før de bliver en væsentlig risiko for kontaktoverførsel, eller før deres funktionalitet er nedsat.

Hvis genbrug af N95-åndedrætsværn er tilladt, bør administratorer af åndedrætsværnsprogrammer sikre overholdelse af administrative og tekniske kontroller for at begrænse potentiel forurening af N95-åndedrætsværnets overflade (f.eks, brug af barrierer for at forhindre dråbesprøjtekontaminering) og overveje yderligere uddannelse og/eller påmindelser (f.eks, plakater) for personalet for at styrke behovet for at minimere unødig kontakt med respiratorens overflade, nøje overholdelse af håndhygiejnepraksis og korrekt teknik til på- og aftagning af PPE, herunder fysisk inspektion og udførelse af en kontrol af brugerens forsegling(16).(16) Sundhedsfaciliteter bør udvikle klart skriftlige procedurer for at rådgive personalet om at tage følgende skridt for at reducere kontaktoverførsel:

• Afskaf N95-respiratorer efter brug under aerosoldannende procedurer.
• Afskaf N95-respiratorer, der er kontamineret med blod, respiratoriske eller nasale sekretioner eller andre kropsvæsker fra patienter.
• Afskaf N95-respiratorer efter tæt kontakt med en patient, der er co-inficeret med en smitsom sygdom, som kræver kontaktforebyggende forholdsregler.
• Overvej brug af en renselig ansigtsskærm (foretrukket3) frem for en N95-respirator og/eller andre skridt (f.eks, maskering af patienter, brug af tekniske kontrolforanstaltninger), når det er muligt for at reducere overfladekontaminering af åndedrætsværnet.
• Hæng brugte åndedrætsværn i et udpeget opbevaringsområde eller opbevar dem i en ren, åndbar beholder, f.eks. en papirpose, mellem brug. For at minimere potentiel krydskontaminering skal respiratorer opbevares således, at de ikke rører hinanden, og at den person, der bruger respiratoren, er tydeligt identificeret. Opbevaringsbeholdere skal bortskaffes eller rengøres regelmæssigt.
• Rens hænder med vand og sæbe eller et alkoholbaseret hånddesinfektionsmiddel før og efter berøring eller justering af respiratoren (hvis det er nødvendigt af hensyn til komforten eller for at opretholde pasformen).
• Undgå at røre ved indersiden af respiratoren. Hvis der utilsigtet sker berøring af åndedrætsværnets inderside, skal du kassere åndedrætsværnet og udføre håndhygiejne som beskrevet ovenfor.
• Brug et par rene (ikke-sterile) handsker, når du tager et par brugte N95-åndedrætsværn på og udfører en brugertætningskontrol. Smid handskerne efter påsætning af N95-åndedrætsværnet og eventuelle justeringer for at sikre, at åndedrætsværnet sidder behageligt på ansigtet med en god forsegling.

For at reducere risikoen for nedsat beskyttelse forårsaget af tab af åndedrætsværnets funktionalitet bør ledere af åndedrætsværnsprogrammer rådføre sig med åndedrætsværnets producent om det maksimale antal påsætninger eller anvendelser, som de anbefaler for den eller de N95-åndedrætsværnsmodeller, der anvendes i det pågældende anlæg. Hvis der ikke findes nogen vejledning fra producenten, foreslår foreløbige data(19, 20), at antallet af genbrug begrænses til højst fem anvendelser pr. apparat for at sikre en passende sikkerhedsmargen. Ledelsen bør overveje yderligere uddannelse og/eller påmindelser til brugerne for at styrke behovet for korrekt påtagning af åndedrætsværn, herunder inspektion af apparatet for fysiske skader (f.eks. er stropperne strakt så meget ud, at de ikke længere giver tilstrækkelig spænding til, at åndedrætsværnet kan slutte tæt til ansigtet, er næsepartiet eller andre pasformsforbedringer ødelagt osv.) Sundhedsfaciliteter bør give personalet klart nedskrevne procedurer til:

• Følg producentens brugervejledning, herunder gennemførelse af en kontrol af brugerens forsegling.
• Følg arbejdsgiverens maksimale antal påsætninger (eller op til fem, hvis producenten ikke giver en anbefaling) og anbefalede inspektionsprocedurer.
• Kasserer enhver respirator, der er tydeligt beskadiget eller bliver svær at trække vejret igennem.
• Pak eller opbevar respiratorer mellem brug, så de ikke bliver beskadiget eller deformeret.

Sekundære eksponeringer kan forekomme ved genbrug af respiratorer, hvis respiratorer deles mellem brugere, og mindst én af brugerne er smitsom (symptomatisk eller asymptomatisk). N95-åndedrætsværn må derfor kun anvendes af en enkelt bruger. For at forhindre utilsigtet deling af åndedrætsværn bør sundhedsfaciliteter udvikle klart skriftlige procedurer for at informere brugerne om at:

• Mærke de beholdere, der anvendes til opbevaring af åndedrætsværn, eller mærke selve åndedrætsværnet (f.eks, på stropperne(11)) mellem brug med brugerens navn for at reducere utilsigtet brug af en anden persons respirator.

Risici ved udvidet brug og genbrug af åndedrætsværn

Selv om udvidet brug og genbrug af åndedrætsværn har den potentielle fordel at spare på de begrænsede forsyninger af engangs-N95-åndedrætsværn, er der blevet udtrykt bekymring over disse fremgangsmåder. Nogle apparater er ikke blevet godkendt af FDA til genbrug(21). I nogle producenters brugsanvisninger anbefales det, at produktet kasseres efter hver brug (dvs. “kun til engangsbrug”), mens andre tillader genbrug, hvis det er tilladt i henhold til facilitetens politik for infektionskontrol(19).(19) Den største risiko er kontaktoverførsel ved berøring af overfladen af den kontaminerede respirator. En undersøgelse viste, at sygeplejersker i gennemsnit rørte 25 gange pr. vagt ved deres ansigt, øjne eller N95-respirator under længerevarende brug.(15) Kontaktoverførsel sker ved direkte kontakt med andre såvel som ved indirekte kontakt ved berøring og kontaminering af overflader, som derefter berøres af andre personer.

Respiratoriske patogener på respiratorens overflade kan potentielt overføres ved berøring til bærerens hænder og dermed risikere at forårsage infektion ved efterfølgende berøring af ansigtets slimhinder (dvs. selvinokulation). Mens undersøgelser har vist, at nogle respiratoriske patogener (22-24) forbliver infektiøse på respiratoroverflader i længere tid, er mere end ~99,8 % i undersøgelser af mikrobiel overførsel (25-27) og reero-solisering (28-32) forblevet fanget på respiratoren efter håndtering eller efter simuleret hoste eller nysning.

Respiratorer kan også blive kontamineret med andre patogener erhvervet fra patienter, der er co-inficeret med almindelige sundhedsplejepatogener, der har en langvarig overlevelse i miljøet (f.eks., methicillinresistente Staphylococcus aureas, vancomycinresistente enterokokker, Clostridium difficile, norovirus osv.). Disse organismer kan derefter kontaminere bærerens hænder og igen overføres via selvinokulation eller til andre via direkte eller indirekte kontaktoverførsel.

Risikoen for kontaktoverførsel ved gennemførelse af udvidet brug og genbrug kan påvirkes af de typer medicinske procedurer, der udføres, og brugen af effektive tekniske og administrative kontroller, som påvirker, hvor meget en respirator bliver kontamineret af dråbesprøjtning eller deposition af aerosoliserede partikler. For eksempel vil medicinske procedurer, der genererer aerosol, såsom bronkoskopiering, induktion af sputum eller endotracheal intubation, sandsynligvis forårsage højere niveauer af forurening af respiratorens overflade, mens kildekontrol af patienter (f.eks. ved at bede patienterne om at bære ansigtsmasker), brug af ansigtsskærm over en N95-enkeltmaske eller brug af tekniske kontrolforanstaltninger såsom lokal udsugningsventilation sandsynligvis vil reducere niveauet af forurening af respiratorens overflade.(18)

Mens kontaktoverførsel forårsaget af berøring af en kontamineret respirator er blevet identificeret som den primære fare ved længerevarende brug og genbrug af respiratorer, er der blevet vurderet andre bekymringer, såsom en reduktion af respiratorens evne til at beskytte bæreren forårsaget af grov håndtering eller overdreven genbrug.(19, 20) Udvidet brug kan medføre yderligere ubehag for bærerne ved at have respiratoren på længere tid end normalt.(14, 15) Denne praksis bør dog kunne tolereres og bør ikke udgøre en sundhedsrisiko for lægeligt godkendte respiratorbrugere.(19)

1. Murray, M., J. Grant, E. Bryce, P. Chilton og L. Forrester: Ansigtsbeskyttelsesudstyr, personale og pandemier: virkningen af den pandemiske (H1N1) 2009-virus på personale og brug af ansigtsbeskyttelsesudstyr. Infection Control and Hospital Epidemiology 31(10): 1011-1016 (2010).
2. Beckman, S., B. Materna, S. Goldmacher, J. Zipprich, M. D’Alessandro, D. Novak et al: Evaluering af åndedrætsbeskyttelsesprogrammer og -praksis på hospitaler i Californien under H1N1-influenzapandemien i 2009-2010. American Journal of Infection Control 41(11): 1024-1031 (2013).
3. Hines, L., E. Rees og N. Pavelchak: Politikker og praksis for åndedrætsbeskyttelse blandt sundhedspersonale, der er udsat for influenza i staten New York: Evaluering af nødberedskabet til den næste pandemi. American Journal of Infection Control (2014).
4. Srinivasan, A., D.B. Jernign, L. Liedtke, og L. Strausbaugh: Hospitalernes beredskab over for alvorligt akut respiratorisk syndrom i USA: synspunkter fra en national undersøgelse af konsulenter for smitsomme sygdomme. Clinical Infectious Diseases 39(2): 272-274 (2004).
5. OSHA: “Enforcement procedures and scheduling for occupational exposure to tuberculosis.” Tilgængelig på https://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=DIRECTIVES&p_id=1586external ikon, 1996).
6. Siegel, J.D., E. Rhinehart, M. Jackson og L. Chiarello: “2007 Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings.” Tilgængelig på https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/isolation2007.pdfpdf ikon, 2007).
7. CDC: “Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health care facilities”. Tilgængelig på https://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr4313.pdfpdf ikonet, 1994).
8. Bollinger, N., J. Bryant, W. Ruch, J. Flesch, E. Petsonk, T. Hodous et al: “TB Respiratory Protection Program in Health Care Facilities, Administrator’s Guide”. Tilgængelig på https://www.cdc.gov/niosh/docs/99-143/, 1999).
9. Jensen, P., L. Lambert, M. Iademarco, og R. Ridzon: “Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005”. Tilgængelig på https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5417a1.htm, 2005).
10. CDC: “Questions and Answers Regarding Respiratory Protection For Preventing 2009 H1N1 Influenza Among Healthcare Personnel” Tilgængelig på https://www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines_infection_control_qa.htm, 2010).
11. Rebmann, T., S. Alexander, T. Cain, B. Citarella, M. Cloughessy og B. Coll: “APIC position paper: Extending the use and/or reusing respiratory protection in healthcare settings during disasters.” Tilgængelig på http://www.apic.org/Resource_/TinyMceFileManager/Advocacy-PDFs/APIC_Position_Ext_the_Use_and_or_Reus_Resp_Prot_in_Hlthcare_Settings1209l.pdfpdf iconexternt ikon, 2009).
12. IOM: Reusability of facemasks during an influenza pandemic: facing the influenza. Washington, D.C.: National Academies Press, 2006.
13. Lin, C.S.: “FDA Regulation of Surgical Masks and Respirators.” Tilgængelig på http://www.iom.edu/~/media/Files/Activity Files/PublicHealth/ReusableFluMasks/FDApresentation12306.ashxexternal icon, 2006).
14. Radonovich Jr, L.J., J. Cheng, B.V. Shenal, M. Hodgson, og B.S. Bender: Tolerance over for åndedrætsværn hos ansatte i sundhedssektoren. JAMA: The Journal of the American Medical Association 301(1): 36-38 (2009).
15. Rebmann, T., R. Carrico, og J. Wang: Fysiologiske og andre virkninger og overholdelse af langvarig respiratorbrug blandt sygeplejersker på medicinske intensive plejeafdelinger. American Journal of Infection Control 41(12): 1218-1223 (2013).
16. CDC: “Rækkefølge for påtagning af personlige værnemidler PPE/Rækkefølge for aftagning af personlige værnemidler”. Tilgængelig på https://www.cdc.gov/HAI/pdfs/ppe/ppeposter148.pdfpdf ikon
17. Roberge, R.J.: Effect of surgical masks worn concurrently over N95 filtering facepiece respirators: extended service life versus increased user burden. Journal of Public Health Management and Practice : JPHMP 14(2): E19-26 (2008).
18. Fisher, E.M., J.D. Noti, W.G. Lindsley, F.M. Blachere, og R.E. Shaffer: Validering og anvendelse af modeller til forudsigelse af influenzakontaminering med ansigtsmaske i sundhedssektoren. Risk Analysis in press(2014).
19. Fisher, E.M., og R.E. Shaffer: Overvejelser vedrørende anbefaling af forlænget brug og begrænset genbrug af filtrerende åndedrætsværn i sundhedssektoren Journal of Occupational and Environmental Hygiene: (under tryk) (2014).
20. Bergman, M.S., D.J. Viscusi, Z. Zhuang, A.J. Palmiero, J.B. Powell, og R.E. Shaffer: Indflydelse af flere på hinanden følgende påklædninger på filtrerende åndedrætsværn. American Journal of Infection Control 40(4): 375-380 (2012).
21. FDA: “510(k) Premarket Notification”. Tilgængelig på http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfmexternal ikon, 2014).
22. Casanova, L., W.A. Rutala, D.J. Weber, og M.D. Sobsey: Coronavirus overlevelse på personligt beskyttelsesudstyr til sundhedssektoren. Infection Control and Hospital Epidemiology 31(5): 560-561 (2010).
23. Coulliette, A., K. Perry, J. Edwards, og J. Noble-Wang: Persistens af det pandemiske influenza A (H1N1)-virus fra 2009 på N95-respiratorer. Applied and Environmental Microbiology 79(7): 2148-2155 (2013).
24. Fisher, E.M., og R.E. Shaffer: Overlevelse af bakteriofagen MS2 på filtrerende ansigtsmaske respiratorkuponer. Applied Biosafety: Journal of the American Biological Safety Association 15(2): 71 (2010).
25. Lopez, G.U., C.P. Gerba, A.H. Tamimi, M. Kitajima, S.L. Maxwell og J.B. Rose: Lopez, G.U., C.P. Gerba, A.H. Tamimi, M. Kitajima, S.L. Maxwell og J.B. Rose: Overførselseffektivitet af bakterier og vira fra porøse og ikke-porøse fomitter til fingre under forskellige forhold med hensyn til relativ fugtighed. Applied and Environmental Microbiology 79(18): 5728-5734 (2013).
26. Fisher, E.M., C.M. Ylitalo, N. Stepanova, og R.E. Shaffer: Vurdering af kontaminering af filtrerende åndedrætsværn under patientpleje i influenzasæsonen: Experimental and Modeling Approaches. I ISRP – Sixteenth International Conference:A Global View on Respiratory Protection (ISRP – sekstende internationale konference: et globalt syn på åndedrætsbeskyttelse). Boston, 2012.
27. Rusin, P., S. Maxwell, og C. Gerba: Comparative surface-to-hand and fingertip-to-mouth transfer efficiency of gram-positive bacteria, gram-negative bacteria, and phage. Journal of Applied Microbiology 93(4): 585-592 (2002).
28. Fisher, E.M., A.W. Richardson, S.D. Harpest, K.C. Hofacre, og R.E. Shaffer: Reaerosolisering af MS2-bakteriofag fra en N95-filtrerende åndedrætsværn ved simuleret hoste. Annals of Occupational Hygiene 56(3): 315-325 (2012).
29. Birkner, J.S., D. Fung, W.C. Hinds, og N.J. Kennedy: Partikelfrigivelse fra åndedrætsværn, del I: bestemmelse af virkningen af partikelstørrelse, dråbehøjde og belastning. Journal of Occupational and Environmental Hygiene 8(1): 1-9 (2011).
30. Kennedy, N.J., og W.C. Hinds: Frigivelse af simulerede miltbrandpartikler fra engangsåndedrætsværn. Journal of Occupational and Environmental Hygiene1(1): 7-10 (2004).
31. Qian, Y., K. Willeke, S.A. Grinshpun, S.A. og J. Donnelly: N95-respiratorers ydeevne: Reaerosolisering af bakterier og faste partikler. American Industrial Hygiene Association Journal 58(12): 876-880 (1997).
32. Willeke, K., og Y. Qian: Tuberkulosebekæmpelse gennem brug af åndedrætsværn: ydeevne af åndedrætsværn, der er reguleret af National Institute for Occupational Safety and Health. American Journal of Infection Control 26(2): 139-142 (1998).