De fleste patienter, der kommer til fodterapeuten, har smerter i fod og/eller ankel som følge. Hvis vi trækker en imaginær linje, der deler underbenet i to dele og strækker sig distalt til tredje tå, er smerter i det mediale aspekt af fod og ankel typisk ligetil.
En overvægt af smerter i den mediale hæl er som regel plantar fasciitis. Når det drejer sig om symptomer på den mediale bue som f.eks. posteriore tibialis tendinitis, ser vi ofte disse symptomer med pes valgus-fodtypen. Mindre hyppigt kan man se tarsaltunnelsyndrom. Første strålesmertesyndromer er typisk forbundet med hallux valgus eller hallux limitus. Med hensyn til degenerativ ledsygdom ser vi ofte dette i den mediale søjle og i det andet tarsometatarsale led. Man kan typisk vurdere og diagnosticere disse lidelser uden megen uklarhed.
Det er min erfaring, at smerter i den laterale fod og ankel giver udfordringer i den kliniske diagnose. Hvis man tegner en cirkel på størrelse med en sølvdollar på den laterale ankel i området omkring den laterale malleolus, kan man forstå det betydelige antal strukturer, der kan være patologiske, og som ligger tæt på hinanden. Desuden kan man se, at der er overlapning af potentielt patologiske strukturer, når man foretager en palpatorisk undersøgelse. Disse strukturer omfatter fibula, lateral ankelrille, laterale ankelledbånd, sinus tarsi og de peroneale sener. Et område på størrelse med tommelfingerens størrelse kan omfatte mange af disse strukturer.
Distalt i foden synes smerten at påvirke de laterale to metatarsaler og området omkring den 5. metatarsals procesus styloideus. Når man vurderer smerter ved siden af den femte metatarsalbasis, har man normalt at gøre med peroneussenepatologi. Hvis smerten er direkte på styloidprocessen, er der normalt tale om det, jeg kalder “en insertional peroneus brevis-seninitis”.
Det andet almindelige smerteområde vil være i cubitaltunnelen, som er der, hvor peroneus longus-senen krydser under cuboideum. Ofte vil et røntgenbillede afsløre et os peroneum. Når der er smerter ved palpation mellem cuboid og fibula, bør man være bekymret for peroneal tendinose, især hvis der er ødem i området. Fodterapeuter kan konstatere peroneus tendinitis i den retromalleolære region af fibula. Syndromet med subluxerende peroneussener kan også forekomme i dette område. Lægen kan se stenoserende peroneal seneskedehindebetændelse under spidsen af den laterale malleolus. Dette er mere almindeligt i pes cavus-fodtypen. Smerter på den dorsolaterale fod, der ligger over basen af den fjerde og femte metatarsal, er et stress syndrom, som jeg kalder periostitis af metatarsalerne.
Når en patient møder op på kontoret med laterale ankel- og/eller bagfodsklager, er diagnosen vanskeligere end mediale klager på grund af nærheden mellem de anatomiske strukturer af led, ligamenter og sener. En omhyggelig fortolkning af symptomer, herunder smerte og ustabilitet, sammen med en grundig klinisk undersøgelse er af afgørende betydning.
Undersøgelsen bør omfatte omhyggelig palpation og bevægelsesmanøvrer, laxitetstestning af anklen, manuel muskeltestning af peronealerne, diagnostiske bedøvende injektioner, røntgenbilleder og MRT om nødvendigt. Glem ikke at se din patient gå barfodet. Når det drejer sig om MRI, vil man generelt bruge dette som en bekræftende undersøgelse, da vi typisk ved, hvad der er galt, og ønsker at udelukke andre mindre almindelige patologier.
For disse klinisk udfordrende tilfælde finder jeg det særligt nyttigt at undersøge patienterne flere gange. Efterfølgende undersøgelser af en patient med et kompliceret tilfælde gør den kliniske diagnose klarere. Jeg revurderer altid en patient, efter at der er foretaget en MRI, så jeg kan fokusere på MRI-patologien og bekræfte den kliniske korrelation. Vi skal dog huske, at vi ikke behandler røntgenbilleder/MRI’er. Jeg har fundet ud af, at peroneal patologi som f.eks. split tears er meget almindelig hos ældre patienter, men ofte korrelerer de ikke klinisk med patientens symptomer. Når lægen har fået stillet en sikker klinisk diagnose, kan han eller hun iværksætte behandlingen.
Jeg overvejer typisk operation ved lateral ankelinstabilitet med smerter, symptomatiske osteokondrale læsioner af talus, impingement syndromer og tendinose af peroneus-senerne. Konservativ behandling er normalt vellykket ved behandling af periostitis, stressfrakturer, akut tendinitis, sinus tarsi-syndrom og akutte ankelforstuvninger. Med hensyn til ortopædisk behandling af cavusfodstypen vil jeg typisk forsøge at afhjælpe forfodens valgus med en første stråleudskæring og en danserpude. En valgus-kile på ortosen kan også være en fordel for at reducere lateral fodbelastning.
Når vi omhyggeligt ser på de fælles forbindelser med de fleste af disse laterale smertesyndromer, ser vi typisk på cavusfod- og metatarsus adductus-fodtyperne. Den bemærkelsesværdige undtagelse er sinus tarsi-syndromet, som er mere almindeligt med den pronerede fodtype. Den højbøjede fod er sårbar over for laterale ankelskader, især hvis der er en valgus i forfoden. Metatarsus adductus-fodtypen vil være en lateral overbelastning i gangen, hvilket vil bidrage til periostitis (stress) i mellemfodsknoglerne og patologi i peroneussenen. Lateral ankelknogleimpingement skyldes sandsynligvis gentagne belastninger og stress på det laterale ankelled og/eller akutte skader, der resulterer i avulsioner, som heler og forårsager eksostoser. Når man gennemgår tilfælde af Jones-frakturer og avulsionsfrakturer i femte metatarsal, har disse patienter oftest en komponent af metatarsus adductus.
Jeg har nogle afsluttende tanker om emnet rekonstruktiv kirurgi. Når konservativ behandling ikke er tilfredsstillende for patienten, er man nødt til at overveje kirurgisk indgreb. Det er vigtigt at fastslå den biomekaniske årsag til den underliggende patologi.
For eksempel i tilfælde af en rigid pes cavus-deformitet med hovedklagen/diagnosen lateral ankelinstabilitet og peroneal tendinose, er reparation af senen og ligamenterne måske ikke klogt i det lange løb. Dette er et af de scenarier, hvor det er nødvendigt med en lang diskussion med patienten for at forklare, hvorfor problemet er opstået, og hvorfor en simpel reparation af “defekten” måske ikke forhindrer tilbagefald.
Det kan virke aggressivt eller overkill for patienten at foreslå en Dwyer calcaneal osteotomi, dorsiflexory wedge osteotomi (DFWO) af det første metatarsal sammen med lateral ankelledbåndsreparation for en “svag ankel”. Det er kort sagt det, der gør fodterapeuten til noget særligt. Vi retter ikke kun et problem (dvs. en revet sene), men vurderer biomekanikken i den nedre ekstremitet og inddrager den i den samlede behandlingsplan.