Het merendeel van de patiënten die bij de podotherapeut komen, heeft pijn in de voet en/of enkel. Als we een denkbeeldige lijn trekken die het onderbeen in tweeën deelt en distaal doorloopt tot de derde teen, dan is pijn in het mediale aspect van de voet en de enkel meestal duidelijk.
Een overheersende mediale hielpijn is meestal fasciitis plantaris. Mediale gewelfsymptomen zoals tibialis posterior tendinitis zien we vaak bij het pes valgus voettype. Minder vaak komt het tarsale tunnel syndroom voor. Eerste straal pijnsyndromen worden meestal geassocieerd met hallux valgus of hallux limitus. Wat betreft degeneratieve gewrichtsaandoeningen, zien we dit vaak in de mediale kolom en het tweede tarsometatarsale gewricht. Men kan deze aandoeningen gewoonlijk zonder veel onduidelijkheid evalueren en diagnosticeren.
Het is mijn ervaring dat pijn in de laterale voet en enkel een uitdaging vormt bij de klinische diagnose. Als men een cirkel ter grootte van een zilveren dollar tekent op de laterale enkel in de regio van de laterale malleolus, kan men het aanzienlijke aantal structuren waarderen die pathologisch kunnen zijn en in elkaars nabijheid liggen. Bovendien kan men zien dat er overlapping is in potentieel pathologische structuren bij palpatoir onderzoek. Tot deze structuren behoren het kuitbeen, de laterale enkelgoot, de laterale enkelbanden, de sinus tarsi en de peroneuspezen. Een gebied ter grootte van uw duim kan veel van deze structuren omvatten.
Distaal in de voet lijkt de pijn vooral de laterale twee middenvoetsbeentjes en de regio van het styloïde proces van het 5e middenvoetsbeentje te treffen. Bij beoordeling van pijn naast de basis van het vijfde middenvoetsbeentje heeft men meestal te maken met peroneuspees pathologie. Als de pijn direct op het processus styloideus zit, is er meestal sprake van wat ik een “insertionele peroneus brevis tendinitis” noem.
Het andere veel voorkomende gebied van pijn zal in de cubitale tunnel zijn, dat is waar de peroneus longus pees onder het cuboid doorgaat. Vaak zal een röntgenfoto een os peroneum onthullen. Bij pijn bij palpatie tussen het os cuboid en de fibula moet men zich zorgen maken over peroneus tendinose, vooral als er oedeem in het gebied aanwezig is. Podologen kunnen peroneus tendinitis vaststellen in de retromalleolaire regio van de fibula. Het syndroom van subluxerende peroneuspezen kan zich ook in dit gebied voordoen. De arts kan stenoserende peroneus tendinitis zien inferior aan de tip van de laterale malleolus. Dit komt vaker voor bij het pes cavus voettype. Pijn aan de dorsolaterale voet boven de basis van het vierde en vijfde middenvoetsbeentje is een stresssyndroom dat ik periostitis van het middenvoetsbeentje noem.
Wanneer een patiënt zich op het spreekuur meldt met laterale enkel- en/of achtervoetklachten, is de diagnose moeilijker dan mediale klachten door de nabijheid van anatomische structuren van gewrichten, ligamenten en pezen. Zorgvuldige interpretatie van symptomen waaronder pijn en instabiliteit in combinatie met een grondig klinisch onderzoek is van het grootste belang.
Het onderzoek moet bestaan uit zorgvuldige palpatie en range of motion manoeuvres, laxiteitstesten van de enkel, manuele spiertesten van de peroneus, diagnostische verdovingsinjecties, röntgenfoto’s en MRI indien nodig. Vergeet niet te kijken hoe de patiënt op blote voeten loopt. MRI wordt meestal gebruikt als bevestigingsonderzoek, omdat we meestal weten wat er mis is en andere, minder vaak voorkomende pathologieën willen uitsluiten.
Voor deze klinisch uitdagende gevallen vind ik het bijzonder nuttig om patiënten meerdere malen te onderzoeken. Latere onderzoeken bij een patiënt met een gecompliceerd geval maken de klinische diagnose duidelijker. Ik herbeoordeel een patiënt altijd nadat er een MRI is gemaakt, zodat ik me kan concentreren op de MRI-pathologie en de klinische correlatie kan bevestigen. We moeten echter niet vergeten dat we geen röntgenfoto’s of MRI’s behandelen. Ik heb gemerkt dat peroneale pathologie zoals gespleten scheuren zeer vaak voorkomen bij oudere patiënten, maar dat er vaak geen klinische correlatie is met de symptomen van de patiënt. Zodra de arts tot een duidelijke klinische diagnose is gekomen, kan hij of zij met de behandeling beginnen.
Ik overweeg meestal een operatie bij laterale enkelinstabiliteit met pijn, symptomatische osteochondrale laesies van de talus, impingement syndromen en tendinose van de peroneuspezen. Conservatieve zorg is meestal succesvol bij de behandeling van periostitis, stressfracturen, acute tendinitis, sinus tarsi syndroom en acute verstuikingen van de enkel. Voor orthotisch management bij het cavus voettype zal ik meestal proberen de voorvoetvalgus aan te pakken met een eerste straal uitsnijding en een dancer’s pad. Een valguswig op het orthese-apparaat kan ook nuttig zijn om de laterale belasting van de voet te verminderen.
Wanneer we zorgvuldig kijken naar de gemeenschappelijke verbanden met de meeste van deze laterale pijnsyndromen, kijken we meestal naar de cavus voet en de metatarsus adductus voettypes. De opmerkelijke uitzondering is het sinus tarsi syndroom, dat vaker voorkomt bij het geproneerde voettype. De hooggebogen voet is kwetsbaar voor laterale enkelletsels, vooral als er sprake is van een voorvoetvalgus. Het metatarsus adductus voettype is een laterale overbelaster tijdens het lopen, wat bijdraagt tot periostitis (stress) van de middenvoetsbeentjes en peroneuspees pathologie. Impingement van het laterale spronggewricht is waarschijnlijk het gevolg van herhaalde belasting van het laterale spronggewricht, en/of acute letsels die leiden tot avulsies, die genezen en exostosen veroorzaken. Bij het beoordelen van gevallen van Jones fracturen en avulsiefracturen van het vijfde middenvoetsbeentje, hebben deze patiënten vaker wel dan niet een component van metatarsus adductus.
Ik heb nog enkele laatste gedachten over het onderwerp van reconstructieve chirurgie. Wanneer conservatieve zorg niet bevredigend is voor de patiënt, moet men een chirurgische ingreep overwegen. Het is belangrijk om de biomechanische reden voor de onderliggende pathologie te bepalen.
Bijvoorbeeld, in het geval van een rigide pes cavus misvorming met als voornaamste klacht/diagnose laterale enkelinstabiliteit en peroneus tendinose, kan het herstellen van de pees en ligamenten op lange termijn niet verstandig zijn. Dit is een van die scenario’s waarbij een lange discussie met uw patiënt nodig is om uit te leggen waarom het probleem is begonnen en waarom het louter repareren van de “defecten” herhaling wellicht niet zal voorkomen.
Het kan agressief of overkill lijken voor de patiënt om een Dwyer calcaneus osteotomie, dorsiflexorische wig osteotomie (DFWO) van het eerste middenvoetsbeentje samen met lateraal enkelband herstel voor een “zwakke enkel” voor te stellen. In een notendop, dit is wat de podoloog speciaal maakt. We repareren niet alleen een probleem (d.w.z. een gescheurde pees), maar beoordelen de biomechanica van de onderste extremiteit en nemen dat op in het totale behandelplan.