Abstract
Baggrund og formål. Fibromer er forbundet med infertilitet. Fibroid pseudokapsel er et neurovaskulært bundt, der omgiver leiomyomer rig på neurofibre, der er involveret i myometrial biologi. Forfatterne evaluerede ved hjælp af en case-kontrolundersøgelse tykkelsen af fibroid pseudokapsel (FP) ved hjælp af ultralyd (US) og histologiske målinger i henhold til fibroids’ placering i livmoderen. Metoder. 137 konsekutive patienter, der gennemgik hysterektomi for myomer i livmoderen, blev indskrevet, og 200 myomer blev evalueret. Før operationen gennemgik patienterne en ultralydsundersøgelse (US) for at vurdere antallet, størrelsen og placeringen af fibromer. Efter operationen blev myom-pseudokapsel-myometriumprøverne målt og vurderet af en enkelt ekspertpatolog. Både amerikanske og histologiske data blev indsamlet og statistisk analyseret. Resultater. Vores resultater bekræfter den relevante forskel i FP-tykkelse, især repræsenteret under endometriet for submucøse LM’er. FP’er nær endometriumhulen var betydeligt tykkere end dem af både intramurale fibromer og subserøse fibromer målt ved hjælp af US (P=0,0001) og histologi (P=0,0001). Der blev fundet en klar afgrænsningsmåling ved 2 mm (P=0,0001) mellem endometriale FP’er og alle andre FP’er for enten US- eller histologimålinger. Konklusion. Tykkelsen af FP er betydeligt større nær endometriehulen sammenlignet med tykkelsen af både intramurale og subserøse LM’er, hvilket tyder på en potentiel rolle enten i fertilitet eller i myometriel heling.
1. Introduktion
Uterine fibromer eller leiomyomer (LM’er) er den mest almindelige indikation på verdensplan for hysterektomi . Selv om de fleste kvinder med fibromer er asymptomatiske, kan LM’er forårsage unormal uterinblødning, bækkensmerter og reproduktiv dysfunktion . Det er vanskeligt at vurdere en korrekt forekomst af LM’er i livmoderen, da den stiger med alderen. De kan forekomme hos mere end 30 % af patienterne i alderen 40-60 år . I dag udgør uterin LM ikke kun et problem for kvinders sundhed, men også en stor økonomisk byrde. Det er blevet anslået, at de amerikanske sociale omkostninger ved uterin LM i form af udgifter til pleje, negative obstetriske resultater og tabte arbejdstimer er højere end for æggestok-, bryst- og tyktarmskræft . I det sidste årti er der blevet foreslået adskillige farmakologiske og kirurgiske behandlinger til konservativ behandling af LM i livmoderen .
For at bevare fertiliteten bør der foreslås en konservativ behandling til kvinder, der ønsker at blive gravide, især hos de yngre patienter, der ønsker at gennemgå assisterede reproduktionsteknikker (ART). Der er generel enighed om, at submucosale LM’er påvirker fertiliteten negativt, sammenlignet med kvinder uden fibromer. En nylig gennemgang rapporterede, at intramurale LM’er over en vis størrelse (>4 cm), selv uden forvrængning af hulrummet, også kan påvirke fertiliteten negativt, og at tilstedeværelsen af subserosale LM’er har lille eller ingen effekt på fertiliteten .
Nu har nogle undersøgelser dog rapporteret modstridende resultater, og mange af dataene viser ingen forskelle i resultaterne uanset størrelsen af fibromer. Vimercati et al. bekræftede, at patienter med fibromer >4 cm krævede et øget antal cyklusser for at opnå en igangværende graviditet sammenlignet med de andre grupper. Oliveira et al. konkluderede derimod, at patienter med subserosale eller intramurale fibromer < 4 cm havde IVF-ICSI-resultater (graviditets-, implantations- og abortrater) svarende til dem for kontrolpersoner og kvinder med intramurale fibromer > 4 cm.0 cm havde lavere graviditetsrater end patienter med intramurale fibromer ≤ 4,0 cm i diameter.
Yan et al. viste, at kvinder med intramurale fibromer med den største diameter < 2,85 cm eller summen af de rapporterede diametre < 2,95 cm havde en signifikant højere fødselsrate end patienter med større fibromer. Der blev konstateret en signifikant negativ effekt på fødselsraten, når intramurale fibromer med den største diameter større end 2,85 cm blev taget i betragtning sammenlignet med matchede kontroller uden fibromer. Selv om ikke-hulrumsforvridende fibromer ikke påvirker IVF/ICSI-resultaterne, forringer intramurale fibromer, der er større end 2,85 cm i størrelse, fødselsraten hos patienter, der gennemgår IVF/ICSI, betydeligt. På den anden side rapporterede Savarelos et al., at kvinder med intrakavitære forvridninger, der gennemgik myomektomi, signifikant reducerede deres abortfrekvens midt i trimester i efterfølgende graviditeter fra 21,7 til 0 % (P< 0,01). Dette resultat er blevet omsat til en stigning i den levende fødselsrate fra 23,3 til 52,0 % (P< 0,05). Omvendt bekræftede Yarali et al., at implantations- og kliniske graviditetsrater var ens på intramurale og subserøse fibromer (som ikke forvrængede livmoderhulen). Horcajadas et al. konkluderede i deres undersøgelse, at der ikke var nogen sammenhæng mellem implantation og abort med leiomyomernes antal og størrelse, selv om undersøgelsens fokus er på genekspression og ikke på en sammenlignende undersøgelse mellem fibromers position, størrelse og antal.
I forsøget på at forstå sammenhængen mellem LM’er og fertilitet har nogle forfattere studeret LM’ernes anatomiske og biologiske struktur grundigt med henblik på at udvikle endnu mere konservative og effektive behandlinger . På baggrund af undersøgelserne af LM’s anatomi blev den neuroendokrine-biologiske rolle, som fibroid pseudokapsel (FP), en slags neurovaskulært bundt, der omgiver LM, spiller for myometriens fysiologi, afdækket . Flere undersøgelser har fremhævet en ny endokrin funktion af en sådan struktur, som kan have en potentiel rolle i livmoderheling og fertilitet, især efter myomektomi . For nylig er der blevet spekuleret i en ikke-tumoral oprindelse af FP, men snarere en beskyttende struktur fra det sunde myometriale væv, der kunne forbedre regenerative mekanismer .
FP er en velkendt anatomisk enhed, som kan evalueres sonografisk og histologisk . I en tidligere foreløbig rapport , undersøgte forfatterne pseudokapseltykkelsen i henhold til LM’s uterine placering, idet de påviste en høj overensstemmelse mellem ultralyd (US) og den histologiske måling. Ikke desto mindre var FP betydeligt tykkere over de submucøse myomer sammenlignet med dem af både intramurale og subserøse LM’er, hvilket tyder på en potentiel rolle i helingsmekanismen. Begrænsningerne ved en sådan undersøgelse omfattede et begrænset antal patienter. Derfor var formålet med en sådan prospektiv case-kontrolundersøgelse med en enkelt kirurg at validere de resultater, der blev rejst i den tidligere rapport, og at vurdere gentageligheden af måleteknikkerne i en stor kohorte af patienter.
2. Materiale og metoder
Fra 2009 til 2015 gennemførte forfatterne en prospektiv enkeltcenterundersøgelse udført på italiensk tilknyttet universitetshospital i en kohorte af patienter, der var ramt af fibromer og planlagt til hysterektomi. Alle udvalgte patienter gav deres samtykke til at deltage i forskningen og til at blive opereret. Undersøgelsesdesignet blev godkendt af IRB. Alle procedurer var i overensstemmelse med retningslinjerne i Helsinki-erklæringen om eksperimenter på mennesker. Alle de tilmeldte patienter klagede over symptomer relateret til fibromer, såsom kraftige menstruationsblødninger og bækkensmerter. Den kirurgiske behandling var klinisk indiceret, og patientbehandlingen blev ikke ændret ved deltagelse i denne undersøgelse.
Et skriftligt, informeret og underskrevet samtykke til hysterektomi blev underskrevet af alle patienterne. Tilfælde af endometriehyperplasi, uterinpolypper, cervikal intraepithelial neoplasi, uterin- eller livmoderhalskræft, bekræftet eller mistænkt primær adnexal patologi, adenomyom eller adenomyose blev udelukket fra denne undersøgelse.
Fibroider blev udelukket fra den statistiske analyse, hvis de var blevet kortlagt som intraligamentære og/eller i det isthmisk-cervikale område samt pedunculerede.
Forud for operationen gennemgik patienterne en ultralydsundersøgelse i de første 10 dage af menstruationscyklussen for at vurdere antallet, størrelsen og placeringen af fibromer i henhold til LMs underklassifikationssystemet fra International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) med følgende klassifikation: Gruppe 1: FIGO-klasse 1&2, gruppe 2: FIGO-klasse 1&2, gruppe 2: FIGO-klasser 3&4 og gruppe 3: FIGO-klasser 5&6 .
Dertil kommer, at pseudokapseltykkelsen (den hvide ring, der omgiver myomet) blev målt for hvert myom efter de metoder, der er beskrevet i den tidligere rapport .
Den amerikanske undersøgelse og målingerne blev udført af en enkelt US-ekspert (A.T.). Følgende US-systemer, et Logic 7 Pro US-system (GE-Kretz, Zipf, Østrig) eller et Voluson 730 US-system (GE-Kretz, Zipf, Østrig) udstyret med en 3,8 til 5,2 MHz transvaginal transducer, blev anvendt. Begge maskiner var afregnet af producenten Industries med en kvalitet på mellemniveau, med en standard US-indstilling af Doppler og gråskala.
Hysterektomierne blev udført både i laparoskopisk eller laparotomisk indstilling i de første ti dage af menstruationscyklus. Efter operationen blev myom-pseudokapsel-myometriumprøverne målt og vurderet af en enkelt ekspertpatolog (M.P.), der var blind for patienternes data. Den patologiske analyse blev udført efter den samme metode som beskrevet i den tidligere rapport . Derefter blev både amerikanske og histologiske data indsamlet og sendt til statistisk analyse til et medlem af dette internationale forskerhold, hvorefter alle resultater blev analyseret, og manuskriptet blev udarbejdet af tre medlemmer af dette hold.
3. Statistisk analyse
FP-målinger er blevet testet for normalfordeling ved hjælp af Q-Q-plots. Begge LM-tykkelser, målt ved US og histologi, blev analyseret ved hjælp af envejs ANOVA-test. P-værdi <0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. Ved at udvide ANOVA-metoden anvendte vi hvert par Student’s T-test (<0,05, alle par Tukey-Kramer-test (<0,05) sammenligning med Best Hsus MCB (<0,05) og Dunnett’s (<0,05). Der blev foretaget en udforskende analyse med partition med tre opdelinger, fordi der ikke fandtes nogen forudgående model. Pearson-korrelation blev anvendt til at finde ud af, om der er positiv korrelation mellem de to målinger, fordi dataene er normalfordelte (Q-Q-plots ses ikke). Område under kurven blev udført med ROC-kurver. Analyser blev udført med Statistical Package JMP 9 (SAS) og SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
4. Resultater
Et hundrede og syvogtredive konsekutive patienter, der gennemgik hysterektomi for LM’er, blev indskrevet i denne undersøgelse. Der blev observeret normal fordeling i de tre FIGO-klassifikationsgrupper. De samlede enukleerede LM’er var 200: 62 fibromer i FIGO-klasse 1&2, 73 i FIGO-klasse 2&3 og 65 i FIGO-klasse 5&6.
FP’er nær endometrialhulen var betydeligt (P=0.0001) tykkere end dem i både intramurale og subserøse LM’er målt ved henholdsvis US ( versus og mm) og histologi ( versus og mm).
Signifikant forskel blev observeret mellem de tre grupper, for begge målinger, ved hjælp af alle ovennævnte test (Figur 1(a) og 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
På en eksplorativ analyse blev der fundet en klar afgrænsningsmåling ved 2 mm (P=0,0001) mellem nær endometrium-FP’er og alle andre FP’er for enten US- eller histologimålinger. Arealet under kurven var 0,949 for US og 0,953 for histologi for fibromer i endometriumhulen (Figur 2).
Korrelationen mellem ultralyds- og histologimålinger var tæt på 1, hvilket indikerer, at ultralyds- og histologimålinger er positivt korreleret (0,954 P=0,000) (Pearson-korrelation).
5. Diskussion
Autorer har fundet, at FP-tykkelsen var signifikant forskellig i henhold til LMs uterinposition. FP i de submucøse LM’er forekommer betydeligt tykkere i sammenligning med dem i både intramurale og subserøse LM’er. Disse træk ved FP afhængigt af deres lokalisering blev observeret både i præoperative amerikanske og histologiske undersøgelser, og de amerikanske og histologiske målinger var stærkt korrelerede. En stor styrke ved denne undersøgelse sammenlignet med den tidligere undersøgelse er den store kohorte af involverede patienter.
Submucosale fibromer har en statistisk signifikant negativ effekt på de kliniske graviditetsrater som rapporteret af en metaanalyse af 13 undersøgelser ; undersøgelsen viste også et mindre omfang af intramurale fibromer på de kliniske graviditetsrater. Hvad angår fødselsrater, viste submucosale og intramurale fibromer en negativ indvirkning. Derimod viste subserosale myomer ingen effekt på kliniske graviditetsrater og fødselsrater.
En metaanalyse af Pritts et al. viste, at fibromer generelt er forbundet med et statistisk signifikant fald i fertilitet, hvad angår kliniske graviditets- og fødselsrater, og samtidig en stigning i abortrater. De submucosale fibromer har den største negative statistiske korrelation på de kliniske graviditetsrater, så intramurale fibromer resulterede i signifikant lavere fødselsrater og højere abortrater.
Pritts et al. konkluderede, at både patienter med submucosale og intramurale fibromer har dårligere reproduktive resultater sammenlignet med patienter uden fibromer.
Så er submucøse og intramurale LM’er mere involveret i tilfælde af sterilitet og infertilitet på grund af ændring af livmoderhulen og kontraktilitet, mens subserosale fibromer ikke synes at generere nogen åbenlyse fertilitetsproblemer.
Disse kirurgiske konklusioner var i modstrid med undersøgelser, der fokuserede på endometrial modtagelighed i uteri med submucosale fibromer, og som viste kirurgisk fjernelse af intramurale fibromer uden forbedring i resultaterne. Rackow et al. rapporterede, at markører for endometrial modtagelighed falder signifikant i submucosale fibromer, mens det samme er tydeligt for intramurale fibromer , især for HOXA10-genet. Efter intramurale myomektomier observerede Unlu et al. en statistisk signifikant stigning i disse receptivitetsmarkører, men desværre observerede de ikke en sådan effekt i de submucosale myomektomier. Samlet set findes kun disse to undersøgelser inden for endometrial receptivitet og myomektomi. Selv om beviserne stadig er minimale, antager vi, at en faktor for forbedrede implantationsrater efter fjernelse af intramurale og submucosale fibromer er en forbedring af implantationsprofilen. Selv om bevarelse af pseudokapsel ikke medfører tidlige postoperative komplikationer og gode fertilitetsrater, skal der udføres nye undersøgelser af den rolle, som bevarelse af fibrom pseudokapsel og implantationsmarkører spiller.
Fra den anden side er der indtil nu blevet udviklet mange andre teorier om forbedring af fertilitetsrater efter submucosal myomektomi. Horne et al. gennemgik teorien, som den mekaniske forvrængning af endometriehulen, forstyrrelsen af junctionalzonen inden for myometriallaget, den ændrede vaskulatur på grund af den unormale ekspression af angiogene faktorer, de inflammationsmedierede ændringer i endometriet og, som det sidste nye, ændringen af endometrielle receptivitetsfaktorer.
I lyset af ovenstående kirurgiske beviser kunne vi korrelere den større tykkelse af FP i de submucøse og derefter i de intramurale LM’er. Blandt de mulige teorier, der er blevet foreslået for at forklare, hvordan fibromer kan forringe fertiliteten , selv om vi ikke har en klar forklaring på, hvorfor der er en stigning i tykkelsen i LM’erne i submucøse og intramurale LM’er, må vi overveje dette bevis og undersøge det yderligere.
Vores teorier formuleret om pseudokapsel tykkelse potentiel indvirkning i fertilitet for fremtidig undersøgelse overveje mekaniske årsager og forskelle i genetiske ekspressionskomponenter.
Pseudokapsel omkring fibromer består af komprimeret myometrium indeholdende nerver og blodkar, der fortsætter ind i tilstødende myometrium . Uterinstroma tillader muligvis ikke udvikling af intramural pseudokapsel som i fibromer nær endometrialhulen. Desuden er en af de hyppigst observerede endometriale histologiske ændringer omkring submucøse LM’er kirtelatrofi og ulceration, som også påvirker den proximale og distale del af endometriet over LM’er . Det er muligt, at den tykkeste FP af de submucøse LM’er vil være involveret i den endometrielle ændring, der konsekvent vil reducere kvindens fertilitet. FP-vækst i submucøse LM’er kan reducere og påvirke det overliggende endometrium negativt, så det bliver atrofisk. Det er ikke klart, om en forøgelse af FP’s tykkelse også bør øge mængden af normale kvoter af neuroendokrine fibre . Normalt viste både protein genprodukt 9.5 (PGP9.5) og oxytocin ingen signifikante forskelle i tætheden mellem FP og det tilstødende normale myometrium, uanset fibromets placering i livmoderen. De neuroendokrine PGP9.5 immunoreaktive nervefibre kan være involveret i patofysiologien af uterine LM’er og påvirke muskelkontraktilitet, uterinperistaltik og muskulær heling.
Fra den anden side præsenterer pseudokapselvaskulaturen disarray i vaskulær arkitektur med fravær af karparallelitet og variable intervaskulære afstande. Den forskellige tæthed af kar pr. rum indikerede en unormal vaskulær forgrening af pseudokapslen, og nogle karvægge uden afbrydelse indikerede fartøjs tortuositet. Der var vaskulære rum, som ikke kommunikerede med andre kar (“cul-de-sac”-kar). Alle tidligere data viser de geometriske karakteristika for kar i maligne neoplasmer . Fra den anden side er forskelle i den genetiske profil udtrykt mellem fibromer og tilstødende endometrium. Ekspressionen af angiogenesepromotorer er reduceret i forhold til myometrium, mens forløberen for angiogenesehæmmer har reduceret ekspression i forhold til endometrium. Det forklarer den reducerede mikrovaskulære tæthed i fibromer i forhold til endometrium . Det er klart, at der skal foretages en udvidet mikroarray-analyse mellem fibromer med forskellig placering, deres pseudokapper og det tilstødende endometrium. Pseudokapsler på forskellige steder skal undersøges som forskellige væv. I betragtning af de nuværende data er pseudokapsel-angiogenese øget, endnu mere end nærliggende myometrium . Ud fra disse data er dette mandat fra myometrium, men ikke fibroid, mens MED12-sekvensresultater mellem pseudokapsel og fibroid, indikerer pseudokapselens ikke-tumoroprindelse . Desuden bør solitære og multiple tumorer analyseres i forskellige sæt, fordi multiple fibromer stammer fra MED-12 associerede mekanismer, mens dette ikke er tilfældet for solitære .
For betydningen af FP i myometriums muskelfysiologi, i tilfælde af submucous LMs, kunne den kirurgiske behandling ikke være tilstrækkelig i FP sparing, for at redde LMs neurovaskulære bundle. I betragtning af, at FP bør bevares under myomektomi, kunne den klassiske hysteroskopiske skæring i forbindelse med myometrium ikke sikre en “myometrial sparing”-tilgang og dermed integriteten af dets pseudokapsel. For nylig blev den “kolde loop”-hysteroskopiske myomektomi rapporteret som en sikker og effektiv procedure til fjernelse af submukøse LM’er med intramural udvikling. Denne teknik gør det muligt at identificere og skåne FP (figur 3) og det omkringliggende sunde myometrium mekanisk ved at skære de bindevævsbroer i FP, der forankrer LM’en til myometrium, uden brug af elektricitet . I en retrospektiv analyse af en stor kohorte af patienter, der gennemgik kold loop myomektomi, rapporterede Mazzon et al. en postoperativ synechierate på 4,29 %, hvoraf 3,94 var lette synechier, der blev fjernet med spidsen af hysteroskopet under opfølgende hysteroskopi, 2 måneder efter operationen. Forfatterne rapporterede, at bevarelse af FP og af myometrial integritet var forbundet med meget få kirurgiske komplikationer og med forbedret heling, reduceret risiko for uterusruptur og gode fertilitetsrater og fødselsresultater .
Med hensyn til intramurale LM’er er der allerede blevet offentliggjort undersøgelser, der fremhæver betydningen af intrakapsulær teknik for at bevare myometriumintegriteten under enukleation af LM’er og skåne pseudokapslen (Figur 4) . På baggrund af undersøgelsesresultaterne og tidligere rapporter bekræftede forfatterne, at FP altid bør bevares så meget som muligt under myomektomiproceduren for at opnå en bedre myometrial cicatrization og et bedre resultat med hensyn til efterfølgende fertilitet .
6. Konklusioner
I betragtning af den stigende interesse for LM’er og deres fertilitetsmæssige konsekvenser kunne FP-evalueringen åbne nye perspektiver inden for klinisk forskning og behandling af uterinmyomer på grund af dens neuroendokrine og biologiske rolle på myometrium og på postoperativ myometrial heling. Vores resultater bekræfter den relevante forskel i tykkelsen af FP, som især er tykkere under endometriet for submucøse LM’er. Da submukøse LM’er videnskabeligt set i vid udstrækning beskrives som årsag til sterilitet og infertilitet, bør FP undersøges nærmere med henblik på eventuel betydning af dens bevarelse for at forbedre fertiliteten, også i forbindelse med postmyomektomiheling og undgåelse af intrauterin adhæsion. Fremtidige undersøgelser bør fokusere på sammenhængen mellem LM’s volumen og FP’s tykkelse, dens mængde af neurofibre og dens rolle i forbindelse med medicinske, kirurgiske og fertilitetsmæssige resultater.
Interessekonflikter
Forfatterne bekræfter, at der ikke er nogen faktiske eller potentielle interessekonflikter i forbindelse med denne artikel, og de afslører eventuelle økonomiske interesser eller forbindelser, direkte eller indirekte, eller andre situationer, der kan rejse spørgsmålet om bias i det rapporterede arbejde eller de konklusioner, implikationer eller udtalelser, der er anført, herunder relevante kommercielle eller andre finansieringskilder for de enkelte forfattere eller for de tilknyttede afdelinger eller organisationer, personlige relationer eller direkte akademisk konkurrence.