Tapausseloste
Hyporenineminen hypoaldosteronismi (HH) on munuaistubulusten asidoosin (RTA:n) eräs tyyppi, johon viitataan nimellä tyypin 4 RTA. Aldosteronin puutos johtaa vety- ja kaliumerityksen epäonnistumiseen keräysputkissa, häiriöihin natriumin takaisinimeytymisessä distaalisissa tubuluksissa ja hyperkalemian aiheuttamaan heikentyneeseen ammoniageneesiin proksimaalisissa tubuluksissa.1 Nettovaikutuksena on kaliumin erittymisen väheneminen, siitä johtuva hyperkalemia ja virtsan happamuus virtsan ammoniageneesiin liittyvän puskurointikyvyn menettämisen vuoksi.1 Voi myös esiintyä lievä hyperklooremian aiheuttama aineenvaihdunnan asidoosi. Tämä eroaa muista RTA-tyypeistä, joihin liittyy vaikea metabolinen asidoosi, joka johtuu kyvyttömyydestä happamoittaa virtsaa.2 Tavallisin HH:ta aiheuttava munuaissairaus on diabeettinen nefropatia, mutta myös muut munuaissairaudet voivat aiheuttaa HH:ta.3 Useimpiin HH-tapauksiin liittyykin lievä tai keskivaikea munuaisten vajaatoiminta, jolloin munuaisten vajaatoiminta ei yksin riitä aiheuttamaan hyperkalemiaa.3 Tästä huolimatta sairaus diagnosoidaan edelleen liian harvoin potilailla, jotka sairastavat diabetes mellitusta. Raportoimme tapauksen potilaasta, jolla oli sekundaarinen diabetes mellitus ja jolla ei ollut ilmeistä munuaistautia mutta jolle kehittyi krooninen hyperkalemia, joka vaati toistuvaa hoitoa, ja jolla todettiin myöhemmin HH. Potilas antoi kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen tapauksen yksityiskohtien julkaisemiseen.
Tapausselostus
58-vuotias valkoihoinen mies saapui endokriiniselle klinikalle vuonna 2008, koska hänellä oli kolmen vuoden ajan ollut krooninen ja ajoittainen hyperkalemia, joka vaati toistuvia käyntejä päivystyspoliklinikalla kiireellistä hoitoa suonensisäisellä kalsiuminsuliini-glukoosihoidolla.
Hänellä oli pitkään ollut kroonista selkäkipua, johon hän oli käyttänyt ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä (NSAID-lääkkeet: indometasiini, diklofenaakki ja ibuprofeeni). Vuonna 1999 hänelle tehtiin kiireellinen pernanpoisto spontaanin pernaruptuuran vuoksi. Muutama kuukausi sen jälkeen hänen ollessaan lomalla Egyptissä vuonna 2000 hänellä todettiin akuutti haimatulehdus ja sekundaarinen diabetes mellitus, joka vaati kiireellistä hoitoa ihonalaisella insuliinilla. Vuonna 2008 hän hakeutui neurologin vastaanotolle, koska hänellä oli kaksi vuotta sitten ollut kipua aiheuttavaa neuropatiaa ja tasapainohäiriöitä. Hermojen johtumistutkimukset vahvistivat diabeettisen sensoris-motorisen neuropatian, joka oli seurausta diabeteksen huonosta hallinnasta. Ennen endokriinipoliklinikalle tuloa potilasta oli kehotettu vähentämään kaliumia sisältävien elintarvikkeiden käyttöä ja välttämään tulehduskipulääkkeiden käyttöä, koska niiden arveltiin voivan vaikuttaa hänen jatkuvaan hyperkalemiaansa. Näistä toimenpiteistä huolimatta hyperkalemia ja toistuvat päivystyskäynnit jatkuivat. Hänen lääkityslistansa sisälsi endokriiniselle klinikalle tullessaan Humalog®-insuliinin ateria-aikoina, ihmisinsulatardi-insuliinin nukkumaanmenoaikoina ja kalsiumresoniumjauhetta ylimääräisen kaliumin poistamiseksi.
Tutkimuksessa hänellä ei ollut poikkeavia kliinisiä löydöksiä lukuun ottamatta jalkoihin vaikuttavaa perifeeristä tuntohäiriötä. Seerumin kreatiniini ja virtsan albumiini-kreatiniinisuhde olivat normaalit, ja ultraäänitutkimuksessa todettiin normaalit munuaiset. Sen vuoksi munuaisten vajaatoiminta ja diabeettinen nefropatia suljettiin pois hyperkalemian syyksi. Hänellä oli myös normaali lyhyt Synacthen-koe (adrenokortikotrooppisen hormonin stimulaatio), mikä sulki pois lisämunuaisen vajaatoiminnan. Seerumin reniini- ja aldosteronipitoisuuksien tarkempi analyysi osoitti, että seerumin aldosteronipitoisuudet olivat alhaiset ja seerumin reniinipitoisuudet epäsopivan alhaiset, mikä sopisi HH-diagnoosiin. Hän ei käyttänyt mitään lääkitystä, joka olisi voinut vaikuttaa reniini-aldosteronianalyysiin, ja hän oli istunut vähintään 15 minuuttia ennen laskimopunktiota. Näyte otettiin ja vietiin laboratorioon 15 minuutin kuluessa laskimopistosta säädettyjen standardien mukaisesti asianmukaisten ja tarkkojen tulosten varmistamiseksi. Taulukossa 1 esitetään suoritettujen tutkimusten tulokset, joissa suljettiin pois lisämunuaisen vajaatoiminta ja munuaisten vajaatoiminta, mutta vahvistettiin HH.
  |
Taulukko 1 Tutkimusten tulokset Huomautukset: aPost-ACTH-kortisoli on kortisolitaso lisämunuaisen vajaatoiminnan poissulkemiseksi tehdyn adrenokortikotrooppisen hormonin (ACTH) stimulaatiokokeen (ACTH) jälkeisen kortisolipitoisuuden jälkeen. bAnionivaje lasketaan seerumin . χACR, virtsan albumiini-kreatiniinisuhde, diabeettisen nefropatian varhaisvaiheen seulontatesti. Lyhenne: eGFR, arvioitu glomerulussuodatusnopeus. |
Potilaalle annettiin tämän jälkeen fludrokortisonia 100 μg vuorokaudessa ja furosemidiä 40 mg vuorokaudessa hyperkalemiaan. Hänen kaliumarvonsa pysyivät sen jälkeen normaalialueella. Hän pystyi myös lopettamaan kalsiumresoniumjauheen käytön.
Keskustelu
Hyperkalemia määritellään seerumin kaliumpitoisuudeksi yli 5,0-5,5 mmol/l. Se on yleensä oireeton, mutta yli 7 mmol/L:n tasot voivat aiheuttaa neurologisia ja hemodynaamisia seurauksia, sydämen rytmihäiriöitä, sydänpysähdyksen ja hengityshalvauksen.4 Vaikea hyperkalemia on lääketieteellinen hätätilanne, joka vaatii useita hoitovaiheita (suonensisäinen kalsium sydämen suojaamiseksi, suonensisäinen glukoosi ja insuliini kaliumin solujen solunoton tehostamiseksi, beeta-adrenerginen agonistihoito, diureetit tai ruoansulatuskanavan kationinvaihtolääkkeet munuaisten tai suoliston kautta tapahtuvan erittymisen lisäämiseksi).5 Vaikean laskimopunktion, hemolyysin ja trombosytoosin yhteydessä ilmenevä pseudohyperkalemia on suljettava pois toistamalla varovainen laskimopunktio mahdollisuuksien mukaan uudelleen.5
Yli 90 % suun kautta otetusta kaliumista erittyy munuaisten distaalisten keräystubulusten kautta, ja tämä tapahtuu natriumin vaihdossa. Tämä natriumin ja kaliumin vaihto on riippuvainen natriumin saannista, vilkkaasta virtsanvirtauksesta ja riittävästä vasteesta aldosteronille.6,7 Alhainen plasman natriumpitoisuus tai alhainen munuaisverenkierto stimuloi proreniinin muuttumista aktiiviseksi reniiniksi munuaisten juxtaglomerulaarisissa (JG) soluissa. Reniini muuntaa angiotensiinigeenin angiotensiini I:ksi, jonka angiotensiinikonvertaasientsyymi (ACE) muuntaa angiotensiini II:ksi, jota esiintyy koko kehon kapillaarien endoteelisoluissa. Angiotensiini II aiheuttaa valtimoiden supistumista, mikä johtaa valtimoverenpaineen nousuun. Angiotensiini II stimuloi myös aldosteronin eritystä lisämunuaisesta. Aldosteroni stimuloi natriumin takaisinimeytymistä munuaistubuluksiin ja aiheuttaa samalla kaliumin erittymistä virtsaan. Siksi aldosteroniresistenssi tai aldosteronin puute, joka johtuu heikentyneestä reniinituotannosta JG-soluissa, kuten HH:ssa nähdään, johtaa heikentyneeseen kaliumin erittymiseen.6,7
HH:n esiintyvyyttä on vaikea selvittää, koska potilaat käyttävät usein useita lääkkeitä eriasteisesti heikentyneen munuaistoiminnan vallitessa, ja tila esiintyy vaihtelevasti. Aiempi tapaustutkimus on osoittanut, että suurella osalla potilaista, joilla on selittämätön hyperkalemia, on biokemiallisia piirteitä, jotka viittaavat siihen, että HH on hyperkalemian yleisesti unohdettu syy, ja sitä olisi aina epäiltävä, kun selittämätöntä hyperkalemiaa todetaan potilailla, joiden munuaisten toiminta on vain lievästi tai kohtalaisesti heikentynyt.8. HH-diagnoosi perustuu kroonisen hyperkalemian toteamiseen potilaalla, jolla ei ole ilmeistä syytä (kuten munuaisten vajaatoiminta, kaliumlisien tai kaliumia säästävien diureettien käyttö) ja jonka seerumin aldosteronipitoisuus on matala ja seerumin reniinipitoisuus matala tai normaali biokemiallisissa testeissä. Primaarinen lisämunuaisen vajaatoiminta on myös suljettava pois.9
Hyperkalemiaan on useita syitä (glomerulaarinen sairaus, lisämunuaisen vajaatoiminta, kaliumia säästävät diureetit, kaliumlisäravinteet jne.) sekä useita reniinituotannon heikentymisen syitä, joista diabetes mellitus ja tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet) ovat merkityksellisiä tämän tapauksen kannalta.10
Diabeteksen ajatellaan aiheuttavan heikentynyttä reniinin eritystä 1) JC-solujen suoran vaurioitumisen kautta, 2) proreniinin muuntumisessa aktiiviseksi reniiniksi ilmenevien vikojen kautta, 3) autonomisen toimintahäiriön, johon liittyy heikentynyt beeta-adrenerginen stimulaatio, tai 4) munuaisten suolaretention primäärisen lisääntymisen tilavuuden laajenemisen myötä, mikä tukahduttaa reniinisynteesin.9,10 Aiemmassa tutkimuksessa ilmeni, että suunnilleen puolella HH:ta sairastavista potilailta oli todettu diabeteksesta johtuva mellitus.11 Lisäksi diabetesta ja hyperkalemiaa esiintyy yleisesti yhdessä insuliinin puutteen, munuaissairauden, HH:n ja lääkkeiden, kuten angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjien (ACEI) ja angiotensiini-2-reseptorin salpaajien (ARB), käytön vuoksi.12 Aiemmissa tutkimuksissa on havaittu yhteys HH:n ja diabeteksen mikrovaskulaaristen komplikaatioiden eli autonomisen neuropatian ja diabeettisen nefropatian välillä.13 Useimpiin diabetekseen liittyviin heikentyneeseen reniinituotantoon liittyy kuitenkin lievää tai kohtalaista munuaisten vajaatoimintaa.9,10 On myös tärkeää muistaa, että tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla esiintyvä hyperkalemia voi johtua samanaikaisesta lisämunuaisen vajaatoiminnasta autoimmuunipolyglandulaarisessa oireyhtymässä.14
NSAID-lääkkeet aiheuttavat kohonneita seerumin kaliumpitoisuuksia pienentämällä reniinin eritystä ja heikentämällä angiotensiini II:n aiheuttamaa aldosteronin vapautumista. Hyperkalemia on kuitenkin yleensä lievä ja liittyy NSAID:ien aiheuttamaan munuaisten vajaatoimintaan tai jos samanaikaisesti käytetään muita plasman kaliumpitoisuutta nostavia lääkkeitä, kuten angiotensiinin estäjiä ja kaliumia säästäviä diureetteja.15,16,16
HH:n hoitoon kuuluu yleensä fludrokortisonin käyttö (100-200 μg vuorokaudessa), joka on mineralokortikoidi, joka edistää natriumin takaisinimeytymistä ja kaliumin häviämistä munuaistubuluksissa.17 Elektrolyyttejä on seurattava hypokaleemisen alkaloosin esiintymisen varalta tämän lääkityksen aikana. Vaihtoehtoisesti tai lisäksi voidaan käyttää diureetteja munuaisten kaliumhäviön lisäämiseksi, jos sellaiset tilat kuin verenpainetauti, sydämen vajaatoiminta tai turvotus aiheuttavat huolta.17
Tämän tapausselostuksen potilaalla oli puutteellisesti hallittu sekundaarinen diabetes mellitus useiden vuosien ajan ennen hyperkalemian puhkeamista. Hän oli myös käyttänyt pitkään tulehduskipulääkkeitä; tulehduskipulääkkeiden käyttö oli kuitenkin lopetettu vuosi ennen HH-diagnoosia. Hänen munuaistoimintansa oli täysin normaali. Kivulias diabeettinen neuropatia oli ainoa diabeteksen komplikaatio, joka hänellä oli tuolloin. Hän ei käyttänyt kaliumlisää tai kaliumia säästäviä diureetteja, eikä hänellä ollut biokemiallisia merkkejä lisämunuaisen vajaatoiminnasta. Hyperkalemian yhteydessä hänen seerumin aldosteronipitoisuutensa ja seerumin reniinipitoisuutensa olivat alle normaaliarvojen. Kun hänelle alettiin antaa suun kautta otettavia fludrokortisoni- ja furosemiditabletteja, hänen kaliumpitoisuutensa palautui nopeasti normaalialueelle. Aina kun hän tosin keskeytti fludrokortisonin käytön muutamaksi päiväksi, hänen kaliumpitoisuutensa nousi uudelleen ja palautui nopeasti normaaliksi, kun hän aloitti lääkityksen uudelleen. Näin tapahtui muutaman kerran, kun hän tunsi toisinaan kyllästyneensä tablettiensa ottamiseen yleensä. Hänen seerumin kaliumpitoisuutensa pysyi normaalina fludrokortisonin käytön aikana. Uskomme, että diabeteksen huono säätely vaikutti vähentyneeseen reniinituotantoon joko JG-solujen suoran vaurioitumisen tai diabeettiseen neuropatiaan liittyvän heikentyneen beeta-adrenergisen stimulaation vuoksi. On mahdollista, että pitkäaikainen tulehduskipulääkkeiden käyttö on vaikuttanut tähän. Se, että munuaisten vajaatoiminnasta ei ollut viitteitä, tekee tästä tapauksesta mielenkiintoisen, ja se on saattanut osaltaan viivästyttää diagnoosia. HH-diagnoosin jälkeen hänelle on kehittynyt muita diabetekseen liittyviä komplikaatioita, kuten retinopatia, autonominen gastropatia ja hyvin lievä diabeettinen nefropatia.
Johtopäätös
Olemme esitelleet HH:n tapauksen potilaalla, jolla oli sekundaarinen diabetes mellitus mutta ei munuaisten vajaatoimintaa. Uskomme, että tämän potilaan HH:n aiheuttama hyperkalemia johtui diabeteksen huonosta hallinnasta ja mahdollisesti pahentui pitkäaikaisesta tulehduskipulääkkeiden käytöstä. Diagnoosin viivästyminen vahvistaa käsitystä siitä, että HH on unohdettu hyperkalemian syy jopa potilailla, joilla ei ole muuta ilmeistä syytä. Toivomme, että tämä tapausraportti paitsi täydentää olemassa olevaa kirjallisuutta myös, mikä tärkeintä, korostaa sitä, että HH on kroonisen hyperkalemian usein unohdettu syy, eikä sitä pitäisi unohtaa.
Paljastukset
Tekijät eivät ilmoita eturistiriitoja tässä työssä.
|
Penny MD, Oleesky DA. Munuaisten tubulaarinen asidoosi. Ann Clin Biochem. 1999;36(Pt 4):408-422. |
|||
|
Batlle D, Kurtzman NA. Distal renal tubular acidosis: patogeneesi ja luokittelu. Am J Kidney Dis. 1982;1(6):328-344. |
|||
|
Batlle D, Haque SK. Distaalisen munuaistubulaarisen asidoosin geneettiset syyt ja mekanismit. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(10):3691-3704. |
|||
|
Lederer E, Alsauskas ZC, Mackelaite L, Nayak V . Hyperkalemia. Medscape . Saatavissa osoitteesta: https://emedicine.medscape.com/article/240903-overview. Accessed October 17, 2017. |
|||
|
Ahee P, Crowe AV. Hyperkalemian hoito päivystysosastolla. J Accid Emerg Med. 2000;17(3):188-191. |
|||
|
Montani JP, Van Vliet BN. Reniini-angiotensiinijärjestelmän yleinen fysiologia ja patofysiologia. In: Unger T, Schölkens BA, editors. Angiotensiini Vol. I. Heidelberg: Springer-Verlag; 2004:3-29. |
|||
|
Kobori H, Nangaku M, Navar LG, Nishiyama A. The intrarenal renin-angiotensiinijärjestelmä: fysiologiasta verenpainetaudin ja munuaissairauksien patologiaan. Pharmacol Rev. 2007;59(3):251-287. |
|||
|
Tan SY, Burton M. Hyporenineeminen hypoaldosteronismi. Hyperkalemian unohdettu syy. Arch Intern Med. 1981;141(1):30-33. |
|||
|
Sousa AGP, Cabral JVS, El-Feghaly WB, Sousa LS, Nunes AB. Hyporenineeminen hypoaldosteronismi ja diabetes mellitus: patofysiologiset oletukset, kliiniset näkökohdat ja vaikutukset hoitoon. World J Diabetes. 2016;7(5):101-111. |
|||
|
Sondheimer JH . Hyporeninemic hypoaldosteronism. Medscape . Saatavissa osoitteesta: https://emedicine.medscape.com/article/242494-overview. Accessed October 17, 2017. |
|||
|
Phelps KR, Lieberman RL, Oh MS, Carroll HJ. Hyporenineemisen hypoaldosteronismin oireyhtymän patofysiologia. Metabolism. 1980;29(2):186-199. |
|||
|
Shaked Y, Blau A, Shpilberg O, Samra Y. Hyporeninemic hypoaldosteronism associated with multiple myeloma: 11 vuoden seuranta. Clin Nephrol. 1993;40(2):79-82. |
|||
|
Nakamura R, Saruta T, Yamagami K, Saito I, Kondo K, Matsuki S. Reniini ja juxtaglomerulaarinen laite diabeettisessa nefropatiassa. J Am Geriatr Soc. 1978;26(1):17-21. |
|||
|
Liamis G, Liberopoulos E, Barkas F, Elisaf M. Diabetes mellitus and electrolyte disorders. World J Clin Cases. 2014;2(10):488-496. |
|||
|
Schlondorff D. Renal complications of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Kidney Int. 1993;44(3):643-653. |
|||
|
Campbell WB, Gomez-Sanchez CE, Adams BV, Schmitz JM, Itskovitz HD. Angiotensiini II:n ja III:n aiheuttaman aldosteronin vapautumisen heikentäminen prostaglandiinisynteesin estäjillä. J Clin Invest. 1979;64(6):1552-1557. |
|||
|
DeFronzo RA. Hyperkalemia ja hyporenineeminen hypoaldosteronismi. Kidney Int. 1980;17(1):118-134. |
.