Luvut avaavat silmät. Vuonna 2016 terveydenhuollon tarjoajat kirjoittivat 66,5 opioidireseptiä 100:aa yhdysvaltalaista kohden. Jotkut niistä, joilla on näitä lääkkeitä kädessään – ne 8-12 prosenttia, joille kehittyy opioidien käyttöhäiriö – kokevat tahattoman sivuvaikutuksen: riippuvuuden. Se jättää jotkut tavoittelemaan seuraavaa pilleriä, vaikka alkuperäinen kipu, joka johti reseptin määräämiseen, on jo kauan sitten laantunut. Tarvitaan yhä suurempia annoksia, jotta voidaan ylläpitää usein euforisoivaa vaikutusta ja pitää vieroitusoireet loitolla. Nämä suuremmat annokset aiheuttavat kuitenkin suuremman rauhoittumisen, hypoksian ja kuoleman riskin.
Se tapahtuu aivan liian usein, sillä arviolta 46 ihmistä kuolee Yhdysvalloissa joka päivä reseptillä saatavien opioidien yliannostuksiin.
Epidemiaa on syntynyt jo kaksi vuosikymmentä. Nyt pyrkimys reagoida tilanteeseen on parhaimmillaan monimutkainen. Centers for Disease Control and Preventionin mukaan opioidireseptit olivat huipussaan vuonna 2012 yli 255 miljoonassa – eli neljännesmiljardissa reseptissä. Luvut laskivat 214 miljoonaan opioidireseptiin vuoteen 2016 mennessä, mikä on alhaisin määrä yli vuosikymmeneen, mutta taistelu potilaiden väärinkäytön hillitsemiseksi ei ole vielä läheskään ohi terveydenhuollon tarjoajille – mukaan lukien Texas A&M College of Dentistryn opettajat ja opiskelijat.
Protokollaa uudistettu
”Kun olin opiskelija, kaikki saivat opioideja”, muistelee tohtori Michael Ellis ’85, ’93, ’97, hammaslääketieteellisen korkeakoulun suu- ja leukakirurgian kliininen apulaisprofessori. Nyt Texas A&M Health Science Centerin opioidityöryhmän jäsenenä Ellis muistaa oman koulutuksensa aikana suukirurgian ylilääkärin antaman ohjeen, joka oli tuohon aikaan normaali opetuslaitoksille, mutta saa hänet nykyään säpsähtämään: Älä ota hampaita pois perjantaina ja kirjoita reseptiä alle 20 hydrokodonille. ”Kun toimin yleishammaslääkärinä, edustajat toivat vain laatikoittain sitä”, Ellis lisää. ”Emme koskaan ajatelleet siitä mitään muuta kuin että yritimme tasapainottaa potilaan kiputason tai sen, mitä odotuksia potilaalta odotettiin sen perusteella, mitä teimme hänelle.”
20 vuotta eteenpäin. Nyt opioideja määrätään vain viimeisenä keinona. Ja paljon pienempinä määrinä.
”Potilaille annetaan hyvin tarkat ohjeet ottaa vuorotellen ibuprofeenia ja parasetamolia”, Ellis sanoo. Ohjelma vastaa American Dental Associationin standardeja.
”Jos joudumme todella tekemään merkittävän leikkauksen – leikkaamaan luuta, leikkaamaan hampaan kahtia – kirjoitan hänelle reseptin kuudesta kymmeneen hydrokodonia. Kerromme heille, että he voivat pitää sitä pelastuslääkkeenä.”
Muut vaihtoehdot, kuten Exparel, pitkävaikutteinen paikallispuudute, joka ruiskutetaan välittömästi esimerkiksi viisaudenhampaan poiston jälkeen, voivat mahdollistaa nuorille potilaille kivuttoman toipumisen, eikä opioideja tarvita. Tällaisilla hoidoilla on kuitenkin hintansa: Pistos voi maksaa yli 200 dollaria.
Herkkä keskustelu
Opioidikysymyksen huomioiminen ei rajoitu vain hammaslääketieteellisen koulun klinikoille.
Dr. Jayne Reuben, biolääketieteen apulaisprofessori ja opetuksen tehokkuuden johtaja, ei tuhlaa aikaa käsitellessään arkaluonteista aihetta valvomillaan farmakologian kursseilla: harhaanjohtamista.
”Kerron opiskelijoille, että ongelma ei ehkä olekaan potilas, vaan se voi olla potilaan perheenjäsen”, Reuben sanoo. ”Potilas saattaa saada tarvitsemansa lääkityksen, mutta sitten tapahtuu väärinkäyttöä tai väärinkäyttöä, koska on olemassa riippuvuusongelma. Ole tarkkaavainen sen suhteen, että perheessä voi olla ongelma, mutta ole varovainen kysyessäsi tällaisia kysymyksiä.”
Tietoisuus siitä, että taustalla voi olla useita tekijöitä, voi olla korvaamatonta, Reuben lisää.
”Riippuvuuden syntyminen edellyttää aivojen uudelleenkytkentää, sillä muutoin kaikista opioideja käyttävistä tulisi riippuvaisia. Genetiikan, ympäristötekijöiden, elämäntapojen ja jopa persoonallisuuden rooli on tärkeä. Ihmiset, jotka harrastavat riskialttiita urheilulajeja, näyttävät olevan alttiimpia riippuvuudelle.”
Myös poikkitieteellinen näkökulma auttaa, minkä vuoksi opiskelijat saavat ensikäden tietoa Baylorin yliopiston lääketieteellisen keskuksen vieressä työskenteleviltä farmaseuteilta osana kurssitöitä. Apteekkarit antavat opiskelijoille pikakurssin viimeisimmistä huumausainelainsäädännöstä, koodeista, lääkemääräysten kirjoittamisesta ja Texasin lääkemääräysten seurantaohjelmasta, joka kerää reseptitietoja kaikista osavaltiossa annosteltavista valvotuista aineista (Schedule II, III, IV ja V).
Tietokannat ja lääkäreiden shoppailu
Texasilaisilta hammaslääkäreiltä edellytetään, että he tekevät omatoimisen kyselytutkimuksen määrittämästään valvotusta lääkkeestä vain kerran vuodessa, mutta hammaslääkäreiden on kuitenkin voitava milloin tahansa hakea tietoja potilailtaan ja nähdä, mitä lääkkeitä he saavat, ja tämä voi näin auttaa ehkäisemään lääkärin shoppailun (doctor shopping ) aiheuttamaa kehitystä.”
Kulmakarvoja nostattavat tulokset, jotka saatiin yli 700 hammaslääkärin valtakunnallisesta National Dental Practice-Based Research Network -kyselystä ja jotka jaettiin tammikuun 2018 webinaarin aikana, paljastivat, että vain hieman yli puolet vastaajista ilmoitti käyttävänsä reseptilääkkeiden seurantajärjestelmiä, ja suurin osa kertoi kääntyneensä resurssin puoleen, kun he hoitivat potilaita, joiden koettiin olevan suuririskisiä.
Koska potilaat saattavat epäröidä tai nolostua myöntämään väärinkäyttöhistoriansa, tällaiset tietokannat tarjoavat korvaamatonta tietoa, jolla voidaan täydentää yleisiä punaisia lippuja muutoin rutiininomaisten tapaamisten aikana, kuten potilaan pyynnöt tietyistä lääkkeistä, aiemmat tiheät käynnit päivystyspoliklinikoilla ja väitetyt allergiat opioidivaihtoehdoille.
Vaikka hammaslääkäriopiskelijoilla ei ole suoraa pääsyä seurantaohjelmiin, suukirurgian klinikalla tiedekunnan ja jatko-opiskelijoiden kanssa vietetty aika auttaa heitä saamaan vihjeitä siitä, milloin opioidit ovat ja milloin ne eivät ole tarpeen.
Tasapainon löytäminen
”Jokainen tilanne on tapauskohtainen, ja on tärkeää tuntea perusteellisesti potilaan sairaushistoria, jotta voidaan antaa suosituksia, jotka olisivat heille parhaita”, sanoo D4 Leke Olowokere.
Kun potilaan parhaaksi tekeminen edellyttää opioidikipulääkemääräyksen kirjoittamista, Ellis pyrkii tasapainoon.
”Kaikki hampaat eivät ole samanlaisia, ja koska potilaan reaktio aivan samaan leikkaukseen ei ole sama”, Ellis sanoo. ”Jotkut turpoavat enemmän kuin toiset, jotkut eivät turpoa lainkaan. Ihmiset eri elämänvaiheissa reagoivat kipuun eri tavoin. Miten voit arvioida, kuinka paljon kipulääkettä kukin käyttää?
”Et halua, että ihmisiin sattuu, etkä halua antaa heille ongelmaa, jota heillä ei ole. Kolmanneksi, et halua ruokkia ongelmaa, joka heillä on. Se on aina tasapaino.”
Tämä artikkeli ilmestyi alun perin Dentistry Insiderissa.