Contexte : La fracture du radius distal est un problème clinique courant. Une méthode clé de la fixation chirurgicale est le brochage percutané, impliquant l’insertion de fils à travers la peau pour stabiliser la fracture. Il s’agit d’une mise à jour d’une revue Cochrane publiée en 2007.
Objectifs : Évaluer les effets (avantages et inconvénients) du brochage percutané par rapport à l’immobilisation plâtrée seule et des différentes méthodes et techniques de brochage percutané, les modalités ou la durée de l’immobilisation après le brochage, et les méthodes ou le moment du retrait de la broche ou du fil pour traiter les fractures du radius distal chez les adultes. Nous nous sommes principalement concentrés sur les fractures déplacées dorsalement.
Méthodes de recherche : Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group, le Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, Embase, les registres d’essais, les actes de conférence et les listes de référence des articles jusqu’en juin 2019.
Critères de sélection : Essais cliniques contrôlés randomisés ou quasi-randomisés impliquant des adultes présentant une fracture du radius distal, qui ont comparé le brochage percutané à un traitement non chirurgical ou à différents aspects du brochage percutané. Nos principaux résultats étaient la fonction rapportée par le patient à court terme (jusqu’à trois mois), à moyen terme (trois à 12 mois) et à long terme (plus de 12 mois) ; le nombre global de participants présentant des complications nécessitant un traitement secondaire et toute complication ; la force de préhension et la qualité de vie liée à la santé à 12 mois.
Collecte et analyse des données : Au moins deux auteurs de revue ont indépendamment effectué le tri et la sélection des études, l’évaluation du « risque de biais » et l’extraction des données. Nous avons regroupé les données lorsque cela était approprié et utilisé GRADE pour évaluer la qualité des preuves pour chaque résultat.
Principaux résultats : Nous avons inclus 21 essais contrôlés randomisés (ECR) et cinq quasi-ECR, impliquant 1946 adultes généralement âgés et de sexe féminin avec des fractures radiales distales déplacées dorsalement et potentiellement ou évidemment instables. Les populations des essais varient, mais la majorité des études font état d’un âge moyen de la sixième décennie ou plus. Tous les essais présentaient un risque élevé de biais, invariablement un biais de performance – qui, pour la plupart des essais, reflétait l’impossibilité pratique de mettre en aveugle les prestataires de soins ou les participants à la répartition du traitement – et souvent un biais de détection et un biais de déclaration sélective. La dissimulation de l’allocation n’était sûre que dans un seul essai. Tous les essais ont rapporté les résultats de manière incomplète. Les études ont testé une des 10 comparaisons. Dans ce qui suit, nous présentons les principaux résultats pour lesquels des preuves étaient disponibles. Aucune analyse de sous-groupe, par exemple par des méthodes d’épinglage, n’était viable. Onze essais hétérogènes impliquant 917 participants ont comparé le brochage percutané à l’immobilisation plâtrée après réduction fermée de la fracture. La qualité des preuves était très faible pour tous les résultats rapportés. Ainsi, nous ne savons pas si le brochage percutané, comparé au plâtre seul, fait une différence dans la fonction rapportée par le patient, mesurée à l’aide du questionnaire DASH, à six semaines ou six mois (données incomplètes dans un essai). Le nombre total de participants présentant des complications n’a pas été rapporté. Un redéploiement entraînant un traitement secondaire est survenu en moyenne chez 12 % (de 3,3 % à 75 %) des participants traités par plâtre seul (six essais), tandis qu’une infection du canal de la broche nécessitant des antibiotiques et, souvent, un retrait précoce de la broche, est survenue en moyenne chez 7,7 % (de 0 % à 15 %) des participants du groupe de brochage (sept essais). Nous ne sommes pas certains que le brochage fasse une différence dans l’incidence du syndrome de douleur régionale complexe, rapporté dans quatre études. Bien que deux études aient constaté que la raideur des doigts après l’enlèvement du plâtre était moins fréquente après le brochage (20 % contre 36 %), les implications thérapeutiques n’ont pas été rapportées. Les autres complications rapportées étaient principalement liées à la chirurgie. Sur la base de données incomplètes ou de déclarations qualitatives provenant de seulement quatre études, nous ne sommes pas certains des effets de la pose de broches sur la force de préhension à 12 mois. Nous ne sommes pas certains que le brochage percutané, comparé au plâtre seul, fasse une différence sur la qualité de vie rapportée par le patient à quatre mois (une étude). Cinq comparaisons de différentes méthodes de brochage ont été faites par six essais en tout. L’un de ces essais, qui rapporte les résultats de 96 participants, compare le brochage intrafocal de Kapandji (2 ou 3 fils) avec mobilisation précoce à la fixation trans-styloïdienne (2 fils) avec immobilisation plâtrée de six semaines. Nous ne sommes pas certains que le brochage de Kapandji augmente légèrement le risque de symptômes du nerf radial superficiel ou du syndrome de douleur régionale complexe, ni qu’il fasse une différence dans la force de préhension à 12 mois (preuves de très faible qualité). Deux petits essais utilisant deux techniques de brochage distinctes ont comparé les broches biodégradables aux broches métalliques chez 70 participants. Bien que les preuves soient de très faible qualité, les exigences supplémentaires de l’insertion des broches biodégradables lors de l’intervention chirurgicale et l’excès de complications graves (par exemple, réactions ostéolytiques sévères) associées au matériau biodégradable sont des résultats importants. Trois essais mal rapportés, impliquant 168 participants, ont comparé l’enfouissement des extrémités des broches par rapport au fait de les laisser exposées. Nous ne sommes pas certains que l’enfouissement des fils réduise l’incidence des infections superficielles (preuves de très faible qualité). Il existe des preuves de faible qualité que l’enfouissement des fils peut être associé à un risque plus élevé de nécessiter un traitement plus invasif pour le retrait du fil. Quatre petits essais ont comparé différents types ou durées d’immobilisation postopératoire. Les preuves de très faible qualité de petites différences entre les groupes en ce qui concerne les complications individuelles et la force de préhension à 17 semaines, signifient que nous sommes incertains des effets du positionnement du poignet en dorsiflexion par rapport à la flexion palmaire pendant l’immobilisation plâtrée après le brochage de fractures redisplacées (un essai ; 60 participants). Trois petits essais hétérogènes ont comparé l’immobilisation plâtrée pendant une semaine (mobilisation précoce) à quatre ou six semaines après le brochage percutané chez 170 personnes. Bien que nous ayons noté qu’un essai utilisant le brochage de Kapandji a rapporté plus de complications dans le groupe précoce, les preuves de très faible qualité signifient qu’il y a une incertitude quant aux effets de la mobilisation précoce sur les complications globales et individuelles, ou sur la force de préhension à 12 mois. Aucun essai n’a testé différentes méthodes de retrait de la broche/du fil, ni le moment de ce retrait.
Conclusions des auteurs : Dans l’ensemble, il n’y a pas suffisamment de preuves d’ECR pour informer sur le rôle de l’épinglage percutané par rapport à l’immobilisation plâtrée seule ou sur les décisions de traitement associées telles que la méthode d’épinglage, l’enfouissement ou non des extrémités des fils, la position du poignet et la durée de l’immobilisation après l’épinglage. Bien que les preuves soient de très faible qualité, les complications graves associées aux matériaux biodégradables sont à noter. Nous conseillons d’attendre les résultats d’une grande étude en cours comparant le pinning au traitement par plâtre, car ils pourraient contribuer à informer les recherches futures.