Discussion
La présente étude fournit des données sur l’isolement de Candida spp. à partir de la muqueuse vulvovaginale des femmes du sud du Rio Grande do Sul, au Brésil. Nous avons détecté la levure dans 27% de la population étudiée, ce qui correspond à une prévalence d’environ 13% à la fois pour la colonisation et pour la candidose vulvovaginale. Des taux similaires et inférieurs d’isolement fongique chez les femmes avec et sans vulvovaginite ont été décrits dans d’autres études de la région sud : 11 et 24,7 % chez les patientes de l’État de Paraná,12, 13, 14, 15 23,8 % chez les patientes de l’État de Santa Catarina12 et 18,2 % dans la ville de Santo Ângelo-RS,16 cette dernière étant la seule étude réalisée dans le Rio Grande do Sul. Ces différences dans l’isolement de Candida spp. à partir de la muqueuse vaginale peuvent s’expliquer par les habitudes culturelles des différentes régions, notamment en ce qui concerne les pratiques d’hygiène, car ce facteur est directement lié à l’autocontamination, la levure appartenant au microbiote normal du tractus gastro-intestinal3 , 17, 18 D’autre part, des études similaires menées dans le nord-est du Brésil montrent un isolement fongique chez les femmes avec et sans vulvovaginite allant jusqu’à 46 %.1, 17, 19, 20 On suppose que d’autres facteurs que ceux mentionnés ci-dessus peuvent expliquer la prévalence élevée de Candida spp. dans cette région, comme les conditions météorologiques et les facteurs sociaux et environnementaux favorables à la reproduction des levures20.
Le taux de colonisation de 13,7% observé dans notre étude est conforme à la littérature,3, 9 qui décrit que Candida spp. fait partie du microbiote génital de jusqu’à 30% des femmes en bonne santé.1, 18 Alors que la maladie se produit de manière endogène, est important de différencier la colonisation et l’infection de la muqueuse vaginale3, 18
Ferrazza et ses collaborateurs12 ont trouvé une prévalence de VVC de 19,2% à Santa Catarina et de 9,3% à Paraná ; ces données sont similaires à la prévalence de VVC trouvée dans notre étude12. Cependant, elle est inférieure aux 69% trouvés par Holanda et ses collaborateurs17 dans une étude menée à Natal, aux 47,9% trouvés par Andrioli et ses collaborateurs1 à Bahia, aux 42,7% décrits par Sá et ses collaborateurs20 à Maranhão et aux 39,6% trouvés par Dias et ses collaborateurs7 à Mato Grosso. Considérant que cette maladie est opportuniste, cette divergence peut être liée à plusieurs facteurs relatifs à l’agent étiologique, à la distribution des espèces et/ou à la virulence des souches, au statut immunitaire de l’hôte ou à l’environnement, qui influence le maintien d’une température et d’une humidité propices à la prolifération fongique1, 12, 20, 21
Les différences de localisation géographique doivent être considérées parmi les facteurs épidémiologiques qui interfèrent également dans la prévalence des Candida spp. isolés de la muqueuse vaginale.12 Dans cette étude, C. albicans était prédominant, représentant plus de 60% des isolats à la fois chez les patients colonisés et chez ceux atteints de VVC. En fait, cette espèce est la plus pathogène du genre, étant liée à la plupart des cas de VVC décrits, et représente généralement plus de la moitié des isolats identifiés dans d’autres études.7, 15, 16, 22 Ferraza et ses collaborateurs12 ont décrit l’identification de cette espèce à Santa Catarina dans 100 % et 72 % des isolats provenant des patientes asymptomatiques et symptomatiques, respectivement, et dans 66,7 % des patientes atteintes de VVC dans l’État du Paraná. De même, Camargo et ses collaborateurs16 ont identifié C. albicans dans plus de 80 % des isolats provenant de patients avec et sans VVC à Santo Ângelo-RS.
Approximativement 25 % des cas de VVC étaient causés par des espèces non albicans dans notre étude. Parmi celles-ci, C. glabrata, décrite comme la deuxième espèce la plus importante dans les cas de VVC en raison de sa fréquence10, 12, 15, 18, 23 et de sa plus grande résistance aux antifongiques10, 22, 24 a été trouvée chez 8,6% des patients symptomatiques et chez 14,3% des patients colonisés dans notre étude, ce qui souligne l’importance des tests de laboratoire pour l’identification correcte de l’agent étiologique, bien que le diagnostic clinique de la maladie soit facilement réalisé et couramment appliqué2, 25
En ce qui concerne les variables étudiées, le plus grand nombre de patients atteints de VVC provenait du groupe de femmes de moins de 31 ans, faisant partie du groupe d’âge reproductif,3 ce qui est considéré comme un facteur de risque de VVC dû à l’activité sexuelle.8 Cependant, cette différence d’âge entre le groupe de femmes atteintes de VVC et le groupe autrement sain n’a pas été détectée par d’autres auteurs.1, 17, 19, 23 De même, l’utilisation d’une contraception hormonale ou d’un dispositif intra-utérin, un pH vaginal ≤ 4,5, une grossesse et une infection par le VIH, qui sont considérés comme des facteurs de risque pour le développement du VVC3, 5, 20, 26 n’ont pas été significativement associés à l’infection par le VVC dans notre étude. Cette divergence peut être due au petit nombre de femmes atteintes de VVC dans notre étude (n = 35), ce qui ne permet pas une analyse statistique robuste des facteurs de risque de la maladie.
Selon notre étude ainsi que celle de Rodrigues et collaborateurs23 les autres variables telles que le statut marital, le niveau d’éducation et la couleur de la peau n’exercent pas d’influence significative sur le développement du VVC. De plus, Álvares et ses collaborateurs4 affirment que le microbiote vaginal des femmes noires a une incidence plus faible d’espèces bactériennes, et qu’il y aurait donc une diminution des défenses naturelles contre la croissance fongique, les prédisposant ainsi à l’infection par Candida spp.4, 20
Des études in vitro ont montré différents taux de résistance de Candida spp. de la muqueuse vaginale aux médicaments azolés couramment utilisés dans le traitement et la prophylaxie du VVC7, 8, 10, 11, 13, 22, 24, 27, 28 Concernant le fluconazole, les taux de résistance varient de 0,8 % à 12,5 %.7, 10, 11, 24, 28 Ces valeurs sont considérablement inférieures aux résultats trouvés dans notre étude, dans laquelle 42 % des isolats étaient résistants au fluconazole. Cependant, Dalazen et ses collaborateurs22, dans une étude menée à Santa Catarina, ont trouvé 100 % de résistance au fluconazole. En ce qui concerne l’itraconazole, les taux de résistance décrits dans d’autres études varient de 1,9 à 43 %,10, 13, 27, 28 également inférieurs aux 48 % trouvés dans notre étude. En plus du taux élevé de résistance au fluconazole et à l’itraconazole observé, la CMF de plus de 90 % des isolats était supérieure à la concentration antifongique maximale testée. Par conséquent, on a tendance à éviter l’utilisation prophylactique de faibles doses d’antifongiques dans les routines gynécologiques afin de prévenir l’émergence d’isolats résistants aux médicaments.2
Un autre groupe de médicaments azolés utilisés pour le traitement topique du VVC est le miconazole.22 Dans notre étude, la CMI de ce médicament variait de 0,031 à 8 μg/mL. Ces données étaient similaires à celles trouvées dans une étude de Choukri et ses collaborateurs29 dans laquelle la CMI au miconazole variait entre 0,015 et 8 μg/mL et dans une étude de Richter et ses collaborateurs10 dans laquelle la variation était comprise entre 0,007 et 4 μg/mL. En outre, Dalazen et ses collaborateurs22 ont constaté une variation de la CMI du miconazole comprise entre 0,097 et ≥100 μg/mL. Les différents génotypes d’une même espèce peuvent être significativement différents dans leur sensibilité aux azoles.27
Les agents polyéniques constituent un autre groupe de médicaments utilisés pour le traitement du VVC ; ce groupe comprend la nystatine, qui est la plus utilisée au Brésil et qui est librement disponible dans le système de santé unifié (SUS) au Brésil30. La CMI de la nystatine trouvée dans notre étude variait de 2 à >16 μg/mL ; cependant, dans une étude de Choukri et ses collaborateurs29, la CMI variait entre 1 et 4 μg/mL, et dans une étude de Richter et ses collaborateurs10, la concentration variait de 1 à 16 μg/mL. La connaissance des profils de sensibilité aux médicaments typiques dans les isolats de différentes régions permettra de rationaliser l’utilisation empirique des antifongiques, contribuant ainsi à la maîtrise de la résistance isolée aux médicaments2.
Nos résultats encourageront le développement d’autres études liées aux mécanismes de résistance de ces levures et aussi d’essais cliniques à l’hôpital pour déterminer si la résistance élevée aux antifongiques détectée in vitro correspond réellement à un échec thérapeutique.
En raison de ces divergences de données et du manque de données épidémiologiques dans l’état de Rio Grande do Sul, la présente étude a collaboré avec l’épidémiologie locale, en élucidant les facteurs étiologiques du VVC et en alertant sur les taux élevés de résistance trouvés in vitro dans les isolats de Candida spp. évalués.