Les chiffres sont révélateurs. En 2016, pour chaque 100 personnes aux États-Unis, les prestataires de soins de santé ont rédigé 66,5 ordonnances d’opioïdes. Certains de ceux qui ont ces médicaments en main – les 8 à 12 % qui développent un trouble de l’utilisation des opioïdes – connaissent un effet secondaire involontaire : la dépendance. Certaines personnes sont alors à la recherche de la pilule suivante, même si la douleur initiale qui a motivé la prescription a disparu depuis longtemps. Des doses croissantes sont nécessaires pour maintenir un effet souvent euphorique et éviter le sevrage. Mais ces doses plus importantes entraînent un risque plus élevé de sédation, d’hypoxie et de décès.
Cela arrive trop souvent, car on estime que 46 personnes aux États-Unis meurent chaque jour de surdoses impliquant des opioïdes sur ordonnance.
C’est une épidémie qui dure depuis deux décennies. Maintenant, la tentative de répondre à la situation est complexe au mieux. Selon les Centers for Disease Control and Prevention, les prescriptions d’opioïdes ont atteint un pic en 2012 avec plus de 255 millions – soit un quart de milliard d’ordonnances. Les chiffres ont baissé à 214 millions d’ordonnances d’opioïdes en 2016, le chiffre le plus bas en plus d’une décennie, mais la lutte pour endiguer le mauvais usage des patients est loin d’être terminée pour les prestataires de soins de santé – y compris les professeurs et les étudiants du Texas A&M College of Dentistry.
Protocole remanié
« Quand j’étais étudiant, tout le monde recevait des opioïdes », se souvient le Dr Michael Ellis ’85, ’93, ’97, professeur agrégé clinique en chirurgie orale et maxillo-faciale au College of Dentistry. Aujourd’hui membre du groupe de travail sur les opioïdes du Texas A&M Health Science Center, le Dr Ellis se souvient d’une directive donnée par le chef des résidents en chirurgie buccale pendant sa propre formation, qui était la norme dans les établissements d’enseignement à l’époque, mais qui le fait aujourd’hui grimacer : Ne pas enlever les dents un vendredi et rédiger une ordonnance pour moins de 20 hydrocodone. « Lorsque je pratiquais en tant que dentiste généraliste, les représentants apportaient simplement des boîtes de ce produit », ajoute Ellis. « Nous n’y avons jamais pensé autrement qu’en essayant d’équilibrer le niveau de douleur du patient ou ce que l’on attendait de ce patient en fonction de ce que nous lui faisions. »
Flash forward 20 years. Aujourd’hui, les opioïdes ne sont prescrits qu’en dernier recours. Et en quantités beaucoup plus faibles.
« Les patients reçoivent des instructions très précises pour prendre en alternance de l’ibuprofène et de l’acétaminophène », dit Ellis. C’est un régime qui reflète les normes de l’American Dental Association.
« Si nous avons vraiment affaire à quelqu’un qui fait un morceau important de chirurgie – couper un os, couper une dent en deux – je vais lui écrire une ordonnance pour six à dix hydrocodone. Nous leur disons de considérer cela comme un médicament de secours. »
D’autres alternatives comme l’Exparel, un anesthésique local de longue durée injecté immédiatement après l’extraction d’une dent de sagesse, par exemple, peuvent permettre aux jeunes patients d’avoir une récupération sans douleur, sans avoir besoin d’opioïdes. Ces thérapies ont toutefois un coût : La piqûre peut coûter plus de 200 $.
Une discussion délicate
L’attention portée à la question des opioïdes ne se limite pas aux cliniques de l’école dentaire.
Le Dr. Jayne Reuben, professeure associée en sciences biomédicales et directrice de l’efficacité de l’enseignement, ne perd pas de temps pour aborder un sujet délicat dans les cours de pharmacologie qu’elle supervise : le détournement.
« Je dis aux étudiants que ce n’est peut-être pas le patient qui a un problème, mais un membre de sa famille », dit Reuben. « Le patient peut obtenir les médicaments dont il a besoin, mais ensuite il y a un détournement ou une mauvaise utilisation parce qu’il y a un problème de dépendance. Soyez attentif au fait qu’il peut y avoir un problème dans la famille, mais soyez délicat lorsque vous posez ce genre de questions. »
Une prise de conscience qu’il peut y avoir plusieurs facteurs en jeu peut être inestimable, ajoute Reuben.
« Il faut un recâblage du cerveau pour que la dépendance se produise, sinon tous ceux qui prennent des opioïdes deviendraient dépendants. Les rôles de la génétique, des facteurs environnementaux, du mode de vie et même de la personnalité sont importants. Les personnes qui pratiquent des sports à haut risque semblent plus susceptibles de développer une dépendance. »
Une perspective interdisciplinaire est également utile, et c’est pourquoi les étudiants obtiennent des informations de première main de la part des pharmaciens du Baylor University Medical Center dans le cadre de leurs cours. Les pharmaciens donnent aux étudiants un cours accéléré sur les dernières lois sur les médicaments, les codes, la rédaction des ordonnances et le programme de surveillance des ordonnances du Texas, qui recueille des données sur les ordonnances de toutes les substances contrôlées des annexes II, III, IV et V dispensées dans l’État.
Bases de données et doctor shopping
Bien que les dentistes du Texas ne soient tenus de s’auto-interroger qu’une fois par an sur les substances contrôlées qu’ils ont prescrites, ils peuvent consulter les patients à tout moment pour voir ce que cette personne a reçu – pour aider à compenser une tendance connue sous le nom de « doctor shopping ». »
Les résultats sourcilleux tirés d’une enquête du National Dental Practice-Based Research Network auprès de plus de 700 dentistes à l’échelle nationale et partagés lors d’un webinaire en janvier 2018 ont révélé qu’un peu plus de la moitié des répondants ont déclaré utiliser réellement leurs systèmes de surveillance des médicaments sur ordonnance, la majorité d’entre eux partageant qu’ils se tournaient vers cette ressource lorsqu’ils traitaient des patients perçus comme étant à haut risque.
Parce que les patients peuvent hésiter ou être gênés d’admettre des antécédents d’abus, ces bases de données fournissent des informations inestimables pour augmenter les signaux d’alarme courants lors de rendez-vous par ailleurs de routine, tels que les demandes de médicaments spécifiques par les patients, les antécédents de visites fréquentes aux urgences et les allergies présumées aux alternatives opioïdes.
Bien que les étudiants en médecine dentaire n’aient pas un accès direct aux programmes de surveillance, le temps passé dans la clinique de chirurgie buccale avec les professeurs et les étudiants diplômés contribue à les aiguiller sur les moments où les opioïdes sont et ne sont pas nécessaires.
Trouver un équilibre
« Chaque situation est au cas par cas, et il est important de connaître en profondeur les antécédents médicaux du patient afin de faire des recommandations qui seraient les meilleures pour lui », dit D4 Leke Olowokere.
Lorsque faire ce qui est le mieux pour le patient implique de rédiger une ordonnance pour des analgésiques opioïdes, Ellis s’efforce de trouver un équilibre.
« Toutes les dents ne sont pas les mêmes, et la réponse donnée par le patient avec la même chirurgie n’est pas la même », dit Ellis. « Certaines enflent plus que d’autres ; certaines n’enflent pas du tout. Les personnes à différents moments de leur vie réagissent différemment à la douleur. Comment discerner la quantité d’analgésiques que chacun utilise ?
« Vous ne voulez pas que les gens aient mal, et vous ne voulez pas leur donner un problème qu’ils n’ont pas. Troisièmement, vous ne voulez pas alimenter un problème qu’ils ont. C’est toujours un équilibre. »
Cet article a été initialement publié dans Dentistry Insider.