Los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFpEF) representan aproximadamente el 50% de todos los casos de IC. Mientras que para la IC con fracción de eyección reducida (ICfEr) se dispone de varios tratamientos médicos de eficacia probada, para la ICfEp hay una escasez de tratamientos basados en la evidencia. No obstante, puede seguirse un conjunto de prácticas de manejo escalonado para optimizar la atención de los pacientes con este desafiante síndrome.
Aquí hay cinco cosas que hay que saber sobre la ICFE.
1. Los desafíos diagnósticos abundan cuando se trata de la FEMH.
Diagnosticar la FEMH puede suponer todo un reto para los médicos. No sólo no existe una prueba diagnóstica o un biomarcador específico para la ICFpEF, sino que los pacientes con ICFpEF pueden tener varias comorbilidades (p. ej., obesidad, enfermedad pulmonar, diabetes) que pueden imitar los síntomas de la IC, como la disnea de esfuerzo o la fatiga. Aunque la ecocardiografía transtorácica es un componente crítico para evaluar y establecer la función sistólica ventricular izquierda preservada, la presencia o ausencia de cualquiera de los siguientes datos puede ser insuficiente para descartar o aceptar el diagnóstico de FEMH:
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Disfunción diastólica;
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Signos de presiones de llenado elevadas; o
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Presiones sistólicas del ventrículo derecho (VD) elevadas.
Para confundir aún más el diagnóstico, tampoco es infrecuente que los pacientes con FPH tengan niveles normales de péptido natriurético tipo B (BNP). Este es particularmente el caso de los pacientes con obesidad, que a menudo tienen niveles de BNP significativamente más bajos que sus homólogos no obesos.
En el paciente con disnea que tiene una fracción de eyección del VI (FEVI) ≥ 50%, el estándar de oro para el diagnóstico de la FEMH sigue siendo la evaluación hemodinámica invasiva con cateterismo cardíaco derecho. Las presiones de llenado del VI elevadas (generalmente una presión de enclavamiento de la arteria pulmonar > 15 mm Hg) han sido el umbral hemodinámico tradicional para el diagnóstico de la FEMH. El cateterismo cardíaco derecho también ofrece la oportunidad de determinar la presencia y la gravedad de la hipertensión pulmonar concomitante debida a la cardiopatía izquierda, así como de descartar la hipertensión arterial pulmonar.
Las presiones de llenado del lado izquierdo normales en reposo, sin embargo, no excluyen el diagnóstico de FEMH. Las maniobras de provocación, como el ejercicio o el bolo de líquido, durante el cateterismo cardíaco derecho pueden revelar una elevación anormal de las presiones de llenado que sugiera una enfermedad cardíaca izquierda. Por este motivo, es fundamental «estresar el sistema» en los casos en los que se sospecha IC pero los resultados de la evaluación en reposo no son claros.
Aunque la hemodinámica invasiva puede ayudar a aclarar el diagnóstico, el cateterismo cardíaco derecho puede no ser práctico, factible o incluso necesario, en función de la probabilidad previa a la prueba de ICFE. Por ello, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ha desarrollado recientemente el siguiente algoritmo diagnóstico de la FAN-EFP en cuatro pasos:
Paso 1: Evaluación preprueba
Paso 2: Estudio diagnóstico
Paso 3: Estudio avanzado
Paso 4: Estudio etiológico/final
: Evaluación etiológica/final
La evaluación previa a la prueba, que se ajusta a las recomendaciones de evaluación diagnóstica inicial de las directrices de IC de la ESC de 2016, incorpora la historia clínica, los signos y síntomas, las pruebas cardíacas básicas y los estudios de laboratorio. La evaluación diagnóstica incluye una ecocardiografía completa y, si no se ha evaluado previamente, péptidos natriuréticos; los puntos se asignan en función de los hallazgos mayores (2 puntos) o menores (1 punto). Se considera que los pacientes con una puntuación ≥ 5 tienen FPI. Se recomienda un estudio avanzado (prueba de esfuerzo diastólica, prueba de esfuerzo hemodinámica invasiva) para aquellos cuya puntuación sea de 2-4 puntos. En el estudio final, los pacientes pueden someterse a pruebas avanzadas adicionales (p. ej., biopsia cardíaca, TAC, pruebas genéticas) para determinar una causa específica conocida de la FPH.
La puntuación H2FPEF es una herramienta utilizada para predecir la probabilidad de FPH en pacientes con disnea. Este sistema de puntuación, que se derivó de un análisis retrospectivo tanto de pacientes con FPI como de pacientes de control que se sometieron a pruebas de ejercicio hemodinámicas invasivas, también puede utilizarse para predecir si la disnea de un paciente se debe a la FPI o a una afección no cardíaca.
Después de hacer el diagnóstico de FEMH, los médicos deben determinar la causa subyacente cuando sea posible (p. ej., miocardiopatía infiltrativa, pericárdica, genética o hipertrófica) porque esto puede tener implicaciones terapéuticas específicas. Estudios recientes sobre muestras de autopsias y biopsias endomiocárdicas sugieren que el amiloide cardíaco es prevalente en los pacientes con FPI. Dado que en la actualidad se dispone de pruebas diagnósticas no invasivas y de un tratamiento específico, el amiloide debe considerarse siempre en el diagnóstico diferencial.