Een 36-jarige man komt voor een vervolgbehandeling bij zijn huisarts nadat hem is verteld dat hij een afwijkend ECG heeft gehad op een gezondheidsbeurs die hij heeft bezocht. Hij heeft geen klachten. Hij is sedentair en doet niet aan sport of atletische activiteiten. Hij heeft nooit last gehad van ongemakken op de borst, kortademigheid, syncope, hartkloppingen of andere relevante cardiale symptomen. Hij komt met een ECG in de hand, die hieronder is afgebeeld.
Het ECG hierboven toont een breed complex regelmatig ritme. Er is een P-golf voor elke QRS en een QRS voor elke P-golf, wat wijst op een sinusritme, maar het PR-interval is zeer kort en de QRS begint aan het eind van de P-golf in V2-V5. Het QRS begint met een langzame initiële afbuiging, een relatief snel eindgedeelte gevolgd door een abnormaal ST- en T-golfsegment. Deze bevindingen komen het meest overeen met een Wolff-Parkinson-White patroon op het ECG
De patiënt heeft een asymptomatisch WPW-syndroom, of beter gezegd, beschreven als WPW-patroon op het ECG. WPW patroon is gerelateerd aan een accessoire pathway die leidt tot pre-excitatie van het ventrikel via een andere geleidingsweg dan de AV-knoop. Omdat geleiding ook via de AV-knoop verloopt, heeft het patroon typisch een smalle eindhelft van het QRS.
Pre-excitatie wordt geassocieerd met supraventriculaire tachycardieën (SVT) en plotselinge hartdood (SCD). Wanneer antegrade geleiding door een accessoire baan behouden blijft bij hoge hartsnelheden, kunnen de resultaten catastrofaal zijn. Atriumfibrillatie of -flutter kan resulteren in hemodynamische instabiliteit, met name wanneer nodusblokkerende middelen zoals adenosine of verapamil worden toegediend. Als de knoop eenmaal geblokkeerd is, kan het ventrikel direct worden gestimuleerd via de accessoire baan, wat ventrikelfibrilleren kan veroorzaken. Patiënten met een accessoire baan en een SVT hebben mogelijk dringend elektrische cardioversie nodig, of kunnen farmacologisch worden omgezet met een klasse I antiaritmicum zoals procaïnamide.
Als een pre-excitatiebaan incidenteel wordt aangetroffen bij een asymptomatische patiënt, is wellicht geen behandeling nodig. Om te bepalen of er sprake is van een verhoogd risico op plotselinge hartdood, kunnen er niet-invasieve en invasieve beoordelingen worden uitgevoerd. Als een accessoire pathway met tussenpozen op een ECG wordt gezien, afgewisseld met een normaal PR-interval, kan het risico op een plotselinge hartdood lager zijn.
Verder testen met een holtermonitor om te zoeken naar intermitterende pre-excitatie kan nuttig zijn. Oefentests kunnen geruststellend zijn als de pre-excitatie wegvalt bij hogere hartfrequenties, wat suggereert dat het accessoire pad niet snel genoeg kan geleiden om een probleem te zijn tijdens een periode van SVT.
Verwijzing naar een elektrofysioloog wordt echter sterk aanbevolen, omdat er een aantal kenmerken in het ECG zijn die van invloed kunnen zijn op de algehele risicobeoordeling. Soms kunnen er meerdere accessoire paden zijn of kan de pre-excitatiebaan verborgen zijn op het oppervlakte-ECG.
Uiteindelijk is de enige definitieve manier om zeker te zijn van de kenmerken van een accessoire baan en de neiging tot snelle geleiding het uitvoeren van een invasief elektrofysiologie-onderzoek. Met de toename van ECG’s uitgevoerd voor screening van atleten, wordt WPW patroon vaker gezien en de niet-invasieve testen kunnen worden gebruikt om te zien wie het meest geschikt is voor invasieve testen en/of definitieve behandeling met katheter ablatie technieken.
Onze patiënt werd doorverwezen naar een elektrofysioloog die een stress ECG uitvoerde. Bij een HR van 110 bpm verloor de patiënt de delta-golf en de QRS versmalde tot 88 ms.
Een holtermonitor toonde intermitterend verlies van de pre-excitatiebaan met een normaal ECG-patroon bij hoge hartfrequenties. De aanvullende tests suggereerden dat de patiënt een laag risico liep op aritmieën die tot SCD zouden kunnen leiden en een invasief onderzoek werd uitgesteld.
De vier kenmerken van een ECG die in hoge mate suggestief zijn voor de aanwezigheid van een pre-excitatiepad zijn onder meer de volgende:
1.Een kort PR-interval: minder dan 120 ms bij volwassenen en minder dan 90 ms bij kinderen
2.Aanwezigheid van een delta-golf: vertraagde initiële opgaande slag van de QRS die kan beginnen in de P-golf of onmiddellijk na de P-golf.
3.Verlengde QRS: groter dan 120 ms bij volwassenen en groter dan 90 ms bij kinderen
4.Secundaire ST- en T-golfveranderingen: typisch ST- en T-golfafbuiging tegenover de delta-golf en QRS-afbuiging