De cijfers zijn oogopenend. In 2016 schreven zorgverleners voor elke 100 mensen in de VS 66,5 opioïde recepten uit. Sommige van degenen met deze medicijnen in de hand – de 8 tot 12 procent die een opioïde gebruiksstoornis ontwikkelen – ervaren een onbedoeld neveneffect: verslaving. Daardoor grijpen sommigen naar de volgende pil, ook al is de aanvankelijke pijn die de aanleiding voor het recept vormde, allang verdwenen. Er zijn steeds hogere doses nodig om het vaak euforische effect te behouden en de ontwenning op afstand te houden. Maar deze grotere doses leiden tot een hoger risico op sedatie, hypoxie en overlijden.
Het gebeurt maar al te vaak, aangezien naar schatting 46 mensen in de VS elke dag sterven aan overdoses waarbij opioïden op recept zijn gebruikt.
Het is een epidemie die al twee decennia aan de gang is. Nu, de poging om te reageren op de situatie is complex op zijn best. Volgens de Centers for Disease Control and Prevention bereikten de opioïdevoorschriften in 2012 een piek van meer dan 255 miljoen – dat is een kwart miljard scripts. Aantallen daalden tot 214 miljoen opioïde voorschriften in 2016, het laagste in meer dan een decennium, maar de strijd om het misbruik van patiënten te beteugelen is nog lang niet voorbij voor zorgverleners – inclusief faculteit en studenten aan het Texas A&M College of Dentistry.
Protocol vernieuwd
“Toen ik een student was, kreeg iedereen opioïden,” herinnert Dr. Michael Ellis ’85, ’93, ’97, klinisch universitair hoofddocent in orale en maxillofaciale chirurgie aan het College of Dentistry. Ellis, nu lid van de Texas A1837>M Health Science Center Opioid Task Force, herinnert zich een richtlijn van zijn chef coassistenten kaakchirurgie tijdens zijn eigen opleiding die destijds standaard was voor onderwijsinstellingen, maar die hem vandaag de dag doet huiveren: Haal geen tanden uit op een vrijdag en schrijf een recept uit voor minder dan 20 hydrocodon. “Toen ik nog een algemene tandarts was, brachten de vertegenwoordigers gewoon dozen vol mee,” voegt Ellis eraan toe. “We dachten er nooit iets anders over dan te proberen het pijnniveau van de patiënt in evenwicht te brengen of wat de verwachting voor die patiënt zou zijn op basis van wat we met hen deden.”
Flash forward 20 jaar. Nu worden opioïden alleen nog als laatste redmiddel voorgeschreven. En in veel kleinere hoeveelheden.
“Patiënten krijgen heel specifieke instructies om een afwisselend schema van ibuprofen en acetaminophen te nemen,” zegt Ellis. Het is een schema dat de normen van de American Dental Association weerspiegelt.
“Als we echt bij iemand komen die een belangrijke operatie moet doen – bot snijden, een tand doormidden snijden – schrijf ik een recept uit voor zes tot tien hydrocodon. We vertellen ze om het als een reddingsmedicijn te beschouwen.”
Andere alternatieven zoals Exparel, een langdurig lokaal verdovingsmiddel dat onmiddellijk na het trekken van verstandskiezen wordt ingespoten, kunnen jonge patiënten bijvoorbeeld in staat stellen om pijnvrij te herstellen, zonder dat opioïden nodig zijn. Dergelijke therapieën brengen echter wel kosten met zich mee: De injectie kan oplopen tot meer dan $ 200.
Een delicate discussie
De aandacht voor het opioïdenprobleem is niet beperkt tot de klinieken van de tandheelkundige school.
Dr. Jayne Reuben, universitair hoofddocent biomedische wetenschappen en directeur van instructieve effectiviteit, verspilt geen tijd bij het behandelen van een delicaat onderwerp in de farmacologiecursussen die ze overziet: afleiding.
“Ik vertel studenten dat het misschien niet de patiënt is die een probleem heeft; het kan het familielid van de patiënt zijn,” zegt Reuben. “De patiënt kan de medicatie krijgen die hij nodig heeft, maar dan is er sprake van afleiding of misbruik omdat er een verslavingsprobleem is. Wees attent op het feit dat er een probleem in de familie kan zijn, maar wees voorzichtig met het stellen van dat soort vragen.”
Het besef dat er meerdere factoren in het spel kunnen zijn, kan van onschatbare waarde zijn, voegt Reuben eraan toe.
“Er is herbedrading van de hersenen nodig om verslaving op te laten treden, anders zou iedereen die opioïden gebruikt eraan verslaafd raken. De rol van genetica, omgevingsfactoren, levensstijl en zelfs persoonlijkheid zijn belangrijk. Mensen die risicosporten beoefenen, blijken vatbaarder voor verslaving.”
Een interdisciplinair perspectief helpt ook, en daarom krijgen studenten als onderdeel van hun cursus informatie uit de eerste hand van apothekers naast hen in het Baylor University Medical Center. De apothekers geven de studenten een spoedcursus in de nieuwste geneesmiddelenwetten, codes, het schrijven van recepten en het Texas Prescription Monitoring Program, dat receptgegevens verzamelt over alle Schedule II, III, IV en V gereguleerde stoffen die in de staat worden verstrekt.
Databases en dokterwinkelen
Terwijl Texaanse tandartsen slechts eenmaal per jaar zelf navraag moeten doen naar de gereguleerde stoffen die ze hebben voorgeschreven, kunnen ze op elk moment patiënten opzoeken om te zien wat die persoon heeft gekregen – om te helpen een trend te compenseren die bekend staat als “dokterwinkelen.”
Eyebrow-raising resultaten afkomstig van een National Dental Practice-Based Research Network-enquête onder meer dan 700 tandartsen in het hele land en gedeeld tijdens een webinar van januari 2018 onthulde dat iets meer dan de helft van de respondenten meldde hun receptgeneesmiddelenmonitoringsystemen daadwerkelijk te gebruiken, waarbij de meerderheid deelde dat ze zich tot de bron wendden wanneer ze patiënten behandelden die als een hoog risico werden beschouwd.
Omdat patiënten kunnen aarzelen of zich schamen om een geschiedenis van misbruik toe te geven, bieden dergelijke databases informatie van onschatbare waarde om gemeenschappelijke rode vlaggen tijdens anders routinematige afspraken te vergroten, zoals verzoeken van patiënten om specifieke medicijnen, een geschiedenis van frequente bezoeken aan de spoedeisende hulp en vermeende allergieën voor opioïde alternatieven.
Tandheelkundestudenten hebben geen directe toegang tot de monitoringprogramma’s, maar tijd doorgebracht in de kliniek voor kaakchirurgie met faculteit en afgestudeerde studenten helpt hen in te lichten over wanneer opioïden wel en niet nodig zijn.
Een balans vinden
“Elke situatie wordt per geval bekeken, en het is belangrijk om de medische voorgeschiedenis van de patiënt grondig te kennen om aanbevelingen te kunnen doen die het beste voor hen zijn”, zegt D4 Leke Olowokere.
Wanneer doen wat het beste is voor de patiënt inhoudt dat er een recept voor opioïde pijnstillers moet worden uitgeschreven, streeft Ellis naar evenwicht.
“Alle tanden zijn niet hetzelfde, en de reactie van de patiënt op precies dezelfde operatie is niet hetzelfde,” zegt Ellis. “Sommigen zwellen meer dan anderen; sommigen zwellen helemaal niet. Mensen op verschillende momenten in hun leven reageren verschillend op pijn. Hoe bepaal je hoeveel pijnmedicatie iedereen gebruikt?
“Je wilt niet dat mensen pijn hebben, en je wilt ze geen probleem geven dat ze niet hebben. Ten derde wil je ze niet voeden met een probleem dat ze wel hebben. Het is altijd een balans.”
Dit artikel verscheen oorspronkelijk in Dentistry Insider.