Wprowadzenie
Hyporeninemic hypoaldosteronism (HH) jest rodzajem kwasicy cewkowej nerek (RTA), określanej również jako RTA typu 4. Niedobór aldosteronu powoduje niewydolność wydzielania wodoru i potasu w kanalikach zbiorczych, zaburzenia wchłaniania zwrotnego sodu w kanalikach dystalnych oraz indukowaną hiperkaliemią upośledzoną amoniakogenezę w kanalikach proksymalnych.1 Efektem netto jest zmniejszenie wydalania potasu, hiperkaliemia i kwaśny mocz z powodu utraty zdolności buforowania moczu związanej z amoniakogenezą.1 Może również występować łagodna hiperchloremiczna kwasica metaboliczna. Różni się to od innych rodzajów RTA, w których towarzyszy ciężka kwasica metaboliczna z powodu niezdolności do zakwaszenia moczu.2 Najczęstszą chorobą nerek wywołującą HH jest nefropatia cukrzycowa, ale inne zaburzenia nerek również mogą ją wywoływać.3 W rzeczywistości większość przypadków HH wiąże się z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek, w których zaburzenia czynności nerek same w sobie nie są wystarczające do wywołania hiperkaliemii.3 Mimo to stan ten jest nadal niedostatecznie rozpoznany u pacjentów z cukrzycą. Przedstawiamy przypadek pacjenta z cukrzycą wtórną, u którego nie stwierdzono jawnej choroby nerek, ale u którego rozwinęła się przewlekła hiperkaliemia wymagająca wielokrotnego leczenia, a następnie stwierdzono HH. Pacjent wyraził pisemną, świadomą zgodę na publikację danych dotyczących jego przypadku.
Raport przypadku
58-letni mężczyzna rasy kaukaskiej zgłosił się do kliniki endokrynologicznej w 2008 roku z 3-letnią historią przewlekłej i przerywanej hiperkaliemii, wymagającej powtarzających się wizyt na oddziale ratunkowym w celu pilnego leczenia za pomocą dożylnej terapii wapniowo-insulinowo-glukozowej.
Miał długi wywiad przewlekłego bólu pleców, z powodu którego stosował niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ: indometacynę, diklofenak i ibuprofen). W 1999 r. wykonano u niego w trybie pilnym splenektomię z powodu samoistnego pęknięcia śledziony. Kilka miesięcy później, podczas pobytu na wakacjach w Egipcie w 2000 roku, rozpoznano u niego ostre zapalenie trzustki i cukrzycę wtórną wymagającą pilnego leczenia insuliną podskórną. W 2008 roku zgłosił się do neurologa z powodu 2-letniej historii objawów bolesnej neuropatii i zaburzeń równowagi. Badania przewodnictwa nerwowego potwierdziły cukrzycową neuropatię czuciowo-ruchową wtórną do złej kontroli cukrzycy. Przed wizytą w poradni endokrynologicznej pacjentowi zalecono ograniczenie spożycia pokarmów zawierających potas oraz unikanie stosowania NLPZ, ponieważ sądzono, że mogą one przyczyniać się do utrzymującej się hiperkaliemii. Pomimo tych interwencji, hiperkaliemia i nawracające wizyty na oddziale ratunkowym utrzymywały się. W chwili zgłoszenia się do kliniki endokrynologicznej na jego liście leków znajdowała się insulina Humalog® w czasie posiłków, insulina ludzka Insulatard w czasie snu oraz proszek rezonansu wapniowego w celu usunięcia nadmiaru potasu.
W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono u niego żadnych odchyleń od normy klinicznej, z wyjątkiem obwodowej utraty czucia obejmującej stopy. Jego stężenie kreatyniny w surowicy i stosunek albuminy do kreatyniny w moczu były prawidłowe, a badanie ultrasonograficzne wykazało prawidłowe nerki. Wykluczono zatem upośledzenie funkcji nerek i nefropatię cukrzycową jako przyczynę hiperkaliemii. Chory miał również prawidłowy krótki test Synacthen (stymulacja hormonem adrenokortykotropowym), co wykluczyło niewydolność nadnerczy. Dalsza analiza poziomu reniny i aldosteronu w surowicy krwi wykazała niski poziom aldosteronu w surowicy krwi i nieodpowiednio niski poziom reniny w surowicy krwi, co wskazywało na rozpoznanie HH. Nie przyjmował żadnych leków, które mogłyby wpłynąć na analizę reniny-aldosteronu i był w pozycji siedzącej przez co najmniej 15 minut przed nakłuciem żyły. Próbkę uzyskano i zabrano do laboratorium w ciągu 15 minut od nakłucia żyły, zgodnie z ustalonymi standardami, aby zapewnić prawidłowe i dokładne wyniki. W tabeli 1 przedstawiono wyniki przeprowadzonych badań, które wykluczyły niewydolność nadnerczy i upośledzenie funkcji nerek, ale potwierdziły HH.
  |
Tabela 1 Wyniki badań Wskazówki: aPost-ACTH kortyzol to poziom kortyzolu po teście stymulacji hormonem adrenokortykotropowym (ACTH) w celu wykluczenia niewydolności nadnerczy. bLukę amonową oblicza się z surowicy . χACR, stosunek albuminy do kreatyniny w moczu, test przesiewowy dla wczesnej nefropatii cukrzycowej. Skrót: eGFR, szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej. |
Pacjent został następnie włączony do fludrokortyzonu 100 μg dziennie i furosemidu 40 mg dziennie dla hiperkaliemii. Jego poziom potasu pozostał w normalnym zakresie od tego czasu. Był również w stanie zaprzestać przyjmowania proszku calcium resonium.
Dyskusja
Hiperkaliemia jest definiowana jako poziom potasu w surowicy powyżej 5,0-5,5 mmol/L. Zazwyczaj przebiega bezobjawowo, ale stężenie powyżej 7 mmol/l może powodować konsekwencje neurologiczne i hemodynamiczne, zaburzenia rytmu serca, zatrzymanie akcji serca i paraliż oddechowy.4 Ciężka hiperkaliemia jest stanem nagłym, wymagającym podjęcia szeregu działań leczniczych (dożylne podanie wapnia w celu ochrony serca, dożylne podanie glukozy i insuliny w celu zwiększenia wychwytu potasu przez komórki, terapia agonistami beta-adrenergicznymi, leki moczopędne lub żołądkowo-jelitowe leki kationowymienne w celu zwiększenia wydalania nerkowego lub jelitowego).5 Należy wykluczyć hiperkaliemię rzekomą, która występuje przy utrudnionym nakłuciu żyły, hemolizie i trombocytozie, poprzez powtórzenie starannego nakłucia żyły, jeśli to możliwe.5
Ponad 90% doustnie przyjętego potasu jest wydalane przez dystalne kanaliki zbiorcze nerek i to w zamian za sód. Ta wymiana sód-potas zależy od dostarczania sodu, szybkiego przepływu moczu i odpowiedniej odpowiedzi na aldosteron.6,7 Niski poziom sodu w osoczu lub niski nerkowy przepływ krwi, stymuluje konwersję proreniny do aktywnej reniny w komórkach juxtaglomerularnych (JG) w nerkach. Renina przekształca angiotensynogen w angiotensynę I, która jest następnie przekształcana w angiotensynę II przez enzym konwertujący angiotensynę (ACE) znajdujący się w komórkach śródbłonka naczyń włosowatych w całym organizmie. Angiotensyna II powoduje zwężenie tętniczek, co prowadzi do wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. Angiotensyna II stymuluje również wydzielanie aldosteronu z nadnerczy. Aldosteron stymuluje reabsorpcję sodu w kanalikach nerkowych, powodując jednocześnie wydalanie potasu z moczem. Dlatego oporność na aldosteron lub niedobór aldosteronu spowodowany upośledzeniem wytwarzania reniny przez komórki JG, co obserwuje się w HH, prowadzi do upośledzenia wydalania potasu.6,7
Trudno jest ustalić częstość występowania HH, ponieważ pacjenci często przyjmują kilka leków w obecności różnego stopnia upośledzenia czynności nerek, a stan ten ma zmienną postać. We wcześniejszym opisie przypadku wykazano, że duża część pacjentów z niewyjaśnioną hiperkaliemią ma cechy biochemiczne, co sugeruje, że HH jest często pomijaną przyczyną hiperkaliemii i należy ją zawsze podejrzewać, gdy niewyjaśniona hiperkaliemia występuje u pacjentów z łagodnie i umiarkowanie upośledzoną czynnością nerek.8 Rozpoznanie HH opiera się na stwierdzeniu przewlekłej hiperkaliemii u pacjenta bez oczywistej przyczyny (takiej jak niewydolność nerek, stosowanie suplementów potasu lub leków moczopędnych oszczędzających potas) z niskim stężeniem aldosteronu w surowicy i niskim lub prawidłowym stężeniem reniny w surowicy w badaniach biochemicznych. Należy również wykluczyć pierwotną niewydolność nadnerczy.9
Są różne przyczyny hiperkaliemii (choroby kłębuszków nerkowych, niewydolność nadnerczy, stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas, suplementów potasu itp.), jak również kilka przyczyn upośledzonego wytwarzania reniny, z których cukrzyca i NLPZ są istotne w tym przypadku.10
Diabetes is thought to cause impaired renin secretion through 1) direct injury to the JC cells; 2) defects in the conversion of prorenin to active renin; 3) autonomic dysfunction with reduced beta-adrenergic stimulation; or 4) a primary increase in retencji soli w nerkach with volume expansion, which suppresses renin synthesis.9,10 A previous study revealed that about half of the patients with HH were found to have diabetes mellitus.11 Ponadto cukrzyca i hiperkaliemia często występują razem z powodu niedoboru insuliny, choroby nerek, HH i stosowania leków, takich jak inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) i blokery receptora angiotensyny-2 (ARBs).12 We wcześniejszych badaniach stwierdzono związek między HH a mikronaczyniowymi powikłaniami cukrzycy, czyli neuropatią autonomiczną i nefropatią cukrzycową.13 Jednak większość przypadków związanego z cukrzycą upośledzenia wydzielania reniny wiąże się z łagodnym i umiarkowanym upośledzeniem czynności nerek.9,10 Należy również pamiętać, że obecność hiperkaliemii u chorych na cukrzycę typu 1 może być spowodowana współistniejącą niewydolnością nadnerczy w przypadku autoimmunologicznego zespołu wielogruczołowego.14
NSAIDs powodują zwiększenie stężenia potasu w surowicy poprzez zmniejszenie wydzielania reniny i upośledzenie uwalniania aldosteronu indukowanego angiotensyną II. Hiperkaliemia jest jednak zwykle łagodna i związana z zaburzeniami czynności nerek wywołanymi przez NLPZ lub w przypadku jednoczesnego stosowania innych leków zwiększających stężenie potasu w osoczu, takich jak inhibitory angiotensyny i leki moczopędne oszczędzające potas.15,16
Leczenie HH obejmuje zwykle stosowanie fludrokortyzonu (100-200 μg na dobę), który jest mineralokortykoidem zwiększającym wchłanianie zwrotne sodu i utratę potasu w kanalikach nerkowych.17 Podczas stosowania tego leku należy monitorować elektrolity pod kątem wystąpienia zasadowicy hipokaliemicznej. Alternatywnie lub dodatkowo można stosować leki moczopędne w celu zwiększenia nerkowej utraty potasu, jeśli takie stany, jak nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca lub obrzęki są powodem do niepokoju.17
Pacjent w tym opisie przypadku miał nieodpowiednio kontrolowaną cukrzycę wtórną przez kilka lat przed wystąpieniem hiperkaliemii. W wywiadzie stwierdzono również długotrwałe stosowanie NLPZ; NLPZ odstawiono jednak na rok przed rozpoznaniem HH. Czynność nerek była całkowicie prawidłowa. Bolesna neuropatia cukrzycowa była jedynym powikłaniem cukrzycy, na które cierpiał w tym czasie. Nie przyjmował żadnych suplementów potasu ani leków moczopędnych oszczędzających potas i nie miał biochemicznych dowodów na niedoczynność nadnerczy. W obecności hiperkaliemii poziom aldosteronu w surowicy i reniny w surowicy był poniżej normy. Po rozpoczęciu przyjmowania doustnych tabletek fludrokortyzonu i furosemidu, jego poziom potasu szybko powrócił do normalnego zakresu. Za każdym razem, gdy wprawdzie przerwał przyjmowanie fludrokortyzonu na kilka dni, jego poziom potasu ponownie wzrastał i szybko wracał do normy po ponownym włączeniu leku. Zdarzyło się to kilka razy, gdy czasami miał już dość brania tabletek w ogóle. Podczas przyjmowania fludrokortyzonu poziom potasu w surowicy pozostawał w normie. Uważamy, że słaba kontrola cukrzycy przyczyniła się do zmniejszenia produkcji reniny albo przez bezpośrednie uszkodzenie komórek JG, albo upośledzoną stymulację beta-adrenergiczną jako część neuropatii cukrzycowej. Możliwe jest, że przedłużone stosowanie NLPZ mogło się do tego przyczynić. Fakt, że nie było dowodów na upośledzenie funkcji nerek, czyni ten przypadek interesującym i mógł przyczynić się do opóźnienia diagnozy. Od czasu rozpoznania HH rozwinęły się u niego inne powikłania związane z cukrzycą, takie jak retinopatia, gastropatia autonomiczna i bardzo łagodna nefropatia cukrzycowa.
Wniosek
Przedstawiliśmy przypadek HH u pacjenta z cukrzycą wtórną, ale bez upośledzenia funkcji nerek. Uważamy, że hiperkaliemia wywołana przez HH u tego pacjenta była spowodowana złą kontrolą cukrzycy i prawdopodobnie nasilona przez długotrwałe stosowanie NLPZ. Opóźnienie rozpoznania uwiarygodnia tezę, że HH jest przeoczoną przyczyną hiperkaliemii nawet u pacjentów bez innych oczywistych przyczyn. Mamy nadzieję, że ten opis przypadku nie tylko wzbogaci istniejące piśmiennictwo, ale także, co najważniejsze, podkreśli fakt, że HH jest powszechnie pomijaną przyczyną przewlekłej hiperkaliemii i nie należy o niej zapominać.
Ujawnienie
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów w tej pracy.
|
Penny MD, Oleesky DA. Renal tubular acidosis. Ann Clin Biochem. 1999;36(Pt 4):408-422. |
||
|
Batlle D, Kurtzman NA. Distal renal tubular acidosis: pathogenesis and classification. Am J Kidney Dis. 1982;1(6):328-344. |
||
|
Batlle D, Haque SK. Genetic causes and mechanisms of distal renal tubular acidosis. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(10):3691-3704. |
||
|
Lederer E, Alsauskas ZC, Mackelaite L, Nayak V . Hiperkaliemia. Medscape . Dostępne od: https://emedicine.medscape.com/article/240903-overview. Accessed October 17, 2017. |
||
|
Ahee P, Crowe AV. The management of hyperkalaemia in the emergency department. J Accid Emerg Med. 2000;17(3):188-191. |
||
|
Montani JP, Van Vliet BN. Fizjologia ogólna i patofizjologia układu renina-angiotensyna. In: Unger T, Schölkens BA, editors. Angiotensin Vol. I. Heidelberg: Springer-Verlag; 2004:3-29. |
||
|
Kobori H, Nangaku M, Navar LG, Nishiyama A. The intrarenal renin-angiotensin system: from physiology to the pathology of hypertension and kidney disease. Pharmacol Rev. 2007;59(3):251-287. |
||
|
Tan SY, Burton M. Hiporeninemiczny hipoaldosteronizm. An overlooked cause of hyperkalemia. Arch Intern Med. 1981;141(1):30-33. |
||
|
Sousa AGP, Cabral JVS, El-Feghaly WB, Sousa LS, Nunes AB. Hyporeninemic hypoaldosteronism and diabetes mellitus: pathophysiology assumptions, clinical aspects and implications for management. World J Diabetes. 2016;7(5):101-111. |
||
|
Sondheimer JH . Hyporeninemic hypoaldosteronism. Medscape . Dostępne od: https://emedicine.medscape.com/article/242494-overview. Accessed October 17, 2017. |
||
|
Phelps KR, Lieberman RL, Oh MS, Carroll HJ. Pathophysiology of the syndrome of hyporeninemic hypoaldosteronism. Metabolism. 1980;29(2):186-199. |
||
|
Shaked Y, Blau A, Shpilberg O, Samra Y. Hyporeninemic hypoaldosteronism associated with multiple myeloma: 11 years of follow-up. Clin Nephrol. 1993;40(2):79-82. |
||
|
Nakamura R, Saruta T, Yamagami K, Saito I, Kondo K, Matsuki S. Renin and the juxtaglomerular apparatus in diabetic nephropathy. J Am Geriatr Soc. 1978;26(1):17-21. |
||
|
Liamis G, Liberopoulos E, Barkas F, Elisaf M. Diabetes mellitus and electrolyte disorders. World J Clin Cases. 2014;2(10):488-496. |
||
|
Schlondorff D. Renal complications of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Kidney Int. 1993;44(3):643-653. |
||
|
Campbell WB, Gomez-Sanchez CE, Adams BV, Schmitz JM, Itskovitz HD. Attenuation of angiotensin II- and III-induced aldosterone release by prostaglandin synthesis inhibitors. J Clin Invest. 1979;64(6):1552-1557. |
||
|
DeFronzo RA. Hyperkalemia and hyporeninemic hypoaldosteronism. Kidney Int. 1980;17(1):118-134. |
.