PLANIFICACIÓN PANDEMICA

Guía recomendada para el uso prolongado y la reutilización limitada de las mascarillas de respiración con filtro N95 en entornos sanitarios

Contexto

Este documento recomienda prácticas para el uso prolongado y la reutilización limitada de las mascarillas de respiración con filtro N95 certificadas por NIOSH-certificadas por el NIOSH (comúnmente denominadas «mascarillas de respiración N95»). Las recomendaciones están destinadas a los profesionales que administran los programas de protección respiratoria en las instituciones de atención médica para proteger a los trabajadores de la salud de los riesgos de exposición a enfermedades respiratorias infecciosas relacionados con el trabajo.

Los suministros de mascarillas de respiración N95 pueden agotarse durante una pandemia de influenza (1-3) o durante brotes generalizados de otras enfermedades respiratorias infecciosas.(4) Las pautas existentes de los CDC recomiendan una combinación de enfoques para conservar los suministros y al mismo tiempo proteger a los trabajadores de la salud en tales circunstancias. Estas directrices existentes recomiendan que las instituciones de atención médica:

• Minimicen el número de personas que necesitan usar protección respiratoria mediante el uso preferente de controles administrativos y de ingeniería;
• Usen alternativas a las mascarillas de respiración N95 (por ejemplo, otras clases de mascarillas de respiración filtrantes, mascarillas de respiración purificadoras de aire de media máscara y de máscara completa, mascarillas de respiración purificadoras de aire motorizadas) cuando sea factible;
• Implementar prácticas que permitan el uso prolongado y/o la reutilización limitada de las mascarillas de respiración N95, cuando sea aceptable; y
• Priorizar el uso de las mascarillas de respiración N95 para el personal con mayor riesgo de contraer o experimentar complicaciones de la infección.

Este documento se centra en una de las estrategias anteriores, el uso prolongado y la reutilización limitada de las mascarillas de respiración N95 solamente; consulte el sitio web de los CDC o del NIOSH para obtener orientación relacionada con la implementación de los otros enfoques recomendados para conservar los suministros de mascarillas de respiración N95.

También hay situaciones que no son de emergencia (por ejemplo contacto estrecho con pacientes con tuberculosis) en las que se ha recomendado la reutilización de las mascarillas de respiración N95 en los entornos sanitarios y que se practica habitualmente.(5-9) Este documento sirve para complementar las orientaciones anteriores sobre este tema.

Definiciones

El uso prolongado se refiere a la práctica de llevar la misma mascarilla de respiración N95 en repetidos encuentros de contacto estrecho con varios pacientes, sin quitarse la mascarilla entre los encuentros con los pacientes. El uso extendido es adecuado para situaciones en las que varios pacientes están infectados con el mismo patógeno respiratorio y los pacientes se encuentran juntos en salas de espera o salas de hospital. El uso prolongado se ha recomendado como una opción para conservar las mascarillas de respiración durante anteriores brotes de patógenos respiratorios y pandemias.(10, 11)

La reutilización1 se refiere a la práctica de utilizar la misma mascarilla de respiración N95 para múltiples encuentros con pacientes pero quitársela («doffing») después de cada encuentro. La mascarilla se guarda entre los encuentros para volver a ponérsela («ponerse») antes del siguiente encuentro con un paciente. Para los patógenos en los que la transmisión por contacto (p. ej, Por ejemplo, para la prevención de la tuberculosis, los CDC recomiendan que una mascarilla de respiración clasificada como desechable pueda ser reutilizada por el mismo trabajador siempre que siga siendo funcional2 y se utilice de acuerdo con los procedimientos locales de control de infecciones.(9) Incluso cuando se practica o se recomienda la reutilización de la mascarilla de respiración N95, existen restricciones que limitan el número de veces que se reutiliza el mismo FFR. La reutilización limitada ha sido recomendada y ampliamente utilizada como una opción para conservar las mascarillas de respiración durante anteriores brotes de patógenos respiratorios y pandemias.(2, 3, 10-12)

Implementación

La decisión de implementar políticas que permitan el uso extendido o la reutilización limitada de las mascarillas de respiración N95 debe ser tomada por los profesionales que administran el programa de protección respiratoria de la institución, en consulta con sus departamentos de salud ocupacional y de control de infecciones, con el aporte de los departamentos de salud pública estatales/locales. La decisión de implementar estas prácticas debe tomarse caso por caso, teniendo en cuenta las características de los patógenos respiratorios (por ejemplo, las vías de transmisión, la prevalencia de la enfermedad en la región, la tasa de ataque de la infección y la gravedad de la enfermedad) y las condiciones locales (por ejemplo, el número de respiradores N95 desechables disponibles, la tasa actual de uso de respiradores, el éxito de otras estrategias de conservación de respiradores, etc.). Es posible que algunos centros de atención médica deseen implementar el uso extendido y/o la reutilización limitada antes de que se observe la escasez de respiradores, para que haya suministros adecuados disponibles durante los momentos de mayor demanda. Para situaciones que no sean de emergencia (de rutina), también deben consultarse las recomendaciones actuales de los CDC (6, 9) específicas para ese patógeno.

Las siguientes secciones describen pasos específicos para guiar la implementación de estas recomendaciones, minimizar los desafíos causados por el uso extendido y la reutilización, y limitar los riesgos que podrían resultar de estas prácticas.

Recomendaciones sobre el uso prolongado del respirador

Se favorece el uso prolongado sobre la reutilización porque se espera que implique menos contacto con el respirador y, por lo tanto, menos riesgo de transmisión por contacto. Consulte la sección sobre los riesgos del uso prolongado y la reutilización de las mascarillas de respiración para obtener más información sobre la transmisión por contacto y otros riesgos relacionados con estas prácticas.

Una consideración clave para el uso prolongado seguro es que la mascarilla de respiración debe mantener su ajuste y funcionamiento. Los trabajadores de otras industrias utilizan rutinariamente los respiradores N95 durante varias horas ininterrumpidas. La experiencia en estos entornos indica que los respiradores pueden funcionar dentro de sus especificaciones de diseño durante 8 horas de uso continuo o intermitente. Algunos estudios de investigación (14, 15) han reclutado a trabajadores de la salud como sujetos de prueba y muchos de esos sujetos han usado exitosamente una mascarilla de respiración N95 en el trabajo durante varias horas antes de necesitar quitársela. Por lo tanto, la duración máxima del uso continuo en lugares de trabajo de atención médica no polvorientos suele estar dictada por preocupaciones higiénicas (por ejemplo, el respirador se desechó porque se contaminó) o consideraciones prácticas (por ejemplo, necesidad de usar el baño, descansos para comer, etc.), en lugar de un número predeterminado de horas.

Si se permite el uso prolongado de las mascarillas de respiración N95, los administradores del programa de protección respiratoria deben garantizar el cumplimiento de los controles administrativos y de ingeniería para limitar la posible contaminación de la superficie de la mascarilla de respiración N95 (por ejemplo, el uso de barreras para evitar la contaminación por pulverización de gotas) y considerar la posibilidad de ofrecer formación adicional y recordatorios (por ejemplo, carteles) para que el personal refuerce la necesidad de minimizar el contacto innecesario con la superficie de la mascarilla de respiración, el cumplimiento estricto de las prácticas de higiene de las manos y la técnica adecuada de ponerse y quitarse el equipo de protección personal (EPP).(16) Los centros sanitarios deben desarrollar procedimientos claramente escritos para aconsejar al personal que tome las siguientes medidas para reducir la transmisión por contacto después de ponerse la mascarilla de respiración:

• Descarte las mascarillas de respiración N95 después de su uso durante los procedimientos que generan aerosoles.
• Descarte las mascarillas de respiración N95 contaminadas con sangre, secreciones respiratorias o nasales, u otros fluidos corporales de los pacientes.
• Descarta las mascarillas de respiración N95 tras el contacto cercano con, o la salida de, el área de atención de cualquier paciente coinfectado con una enfermedad infecciosa que requiera precauciones de contacto.
• Considera el uso de una máscara facial limpiable (preferida3) en lugar de una mascarilla de respiración N95 y/u otras medidas (por ejemplo, enmascarar a los pacientes, utilizar controles de ingeniería) para reducir la contaminación de la superficie.
• Realice una higiene de manos con agua y jabón o un desinfectante de manos a base de alcohol antes y después de tocar o ajustar la mascarilla de respiración (si es necesario para la comodidad o para mantener el ajuste).

Es poco probable que el uso prolongado por sí solo degrade la protección respiratoria. Sin embargo, los centros sanitarios deben desarrollar procedimientos claramente escritos para aconsejar al personal que:

• Descarte cualquier mascarilla de respiración que esté evidentemente dañada o por la que resulte difícil respirar.

Recomendaciones para la reutilización de la mascarilla de respiración

No hay forma de determinar el número máximo posible de reutilizaciones seguras de una mascarilla de respiración N95 como un número genérico que se aplique en todos los casos. La reutilización segura de los N95 se ve afectada por una serie de variables que repercuten en el funcionamiento del respirador y en la contaminación a lo largo del tiempo.(18, 19) Sin embargo, los fabricantes de los respiradores N95 pueden tener orientaciones específicas sobre la reutilización de su producto.Las recomendaciones que se ofrecen a continuación están diseñadas para proporcionar consejos prácticos para que los respiradores N95 se desechen antes de que se conviertan en un riesgo significativo de transmisión por contacto o de que se reduzca su funcionalidad.

Si se permite la reutilización de las mascarillas de respiración N95, los administradores del programa de protección respiratoria deben garantizar el cumplimiento de los controles administrativos y de ingeniería para limitar la posible contaminación de la superficie de la mascarilla N95 (por ejemplo el uso de barreras para evitar la contaminación por pulverización de gotas) y considerar la posibilidad de impartir formación adicional y/o recordatorios (p. ej, carteles) para que el personal refuerce la necesidad de minimizar el contacto innecesario con la superficie de la mascarilla de respiración, el cumplimiento estricto de las prácticas de higiene de las manos y la técnica adecuada para ponerse y quitarse el EPP, incluida la inspección física y la realización de una comprobación del sellado por parte del usuario.(16) Los centros sanitarios deben desarrollar procedimientos claramente redactados para aconsejar al personal que tome las siguientes medidas para reducir la transmisión por contacto:

• Descarte las mascarillas de respiración N95 después de su uso durante los procedimientos que generan aerosoles.
• Descartar las mascarillas de respiración N95 contaminadas con sangre, secreciones respiratorias o nasales u otros fluidos corporales de los pacientes.
• Descartar las mascarillas de respiración N95 tras un contacto estrecho con cualquier paciente coinfectado con una enfermedad infecciosa que requiera precauciones de contacto.
• Considerar el uso de una máscara facial limpiable (preferible3) en lugar de una mascarilla de respiración N95 y/o otras medidas (p. ej, enmascaramiento de pacientes, uso de controles de ingeniería), cuando sea factible para reducir la contaminación de la superficie del respirador.
• Cuelgue los respiradores usados en un área de almacenamiento designada o guárdelos en un recipiente limpio y transpirable, como una bolsa de papel, entre usos. Para minimizar la posible contaminación cruzada, almacene los respiradores de manera que no se toquen entre sí y que la persona que los utiliza esté claramente identificada. Los contenedores de almacenamiento deben desecharse o limpiarse con regularidad.
• Limpie las manos con agua y jabón o con un desinfectante de manos a base de alcohol antes y después de tocar o ajustar la mascarilla de respiración (si es necesario para la comodidad o para mantener el ajuste).
• Evite tocar el interior de la mascarilla de respiración. Si se produce un contacto involuntario con el interior de la mascarilla de respiración, deseche la mascarilla y realice la higiene de las manos tal y como se ha descrito anteriormente.
• Utilice un par de guantes limpios (no estériles) cuando se ponga una mascarilla de respiración N95 usada y realice una comprobación del sellado del usuario. Deseche los guantes después de ponerse la mascarilla de respiración N95 y de realizar cualquier ajuste para asegurarse de que la mascarilla de respiración se asienta cómodamente en la cara con un buen sellado.

Para reducir las posibilidades de que disminuya la protección causada por la pérdida de funcionalidad de la mascarilla de respiración, los administradores del programa de protección respiratoria deben consultar con el fabricante de la mascarilla de respiración sobre el número máximo de donaciones o usos que recomiendan para el modelo o modelos de mascarilla de respiración N95 utilizados en esa instalación. Si no se dispone de orientación del fabricante, los datos preliminares(19, 20) sugieren limitar el número de reutilizaciones a no más de cinco usos por dispositivo para garantizar un margen de seguridad adecuado. La dirección debe considerar la posibilidad de impartir formación adicional y/o recordar a los usuarios la necesidad de utilizar técnicas adecuadas para ponerse la mascarilla de respiración, incluida la inspección del dispositivo en busca de daños físicos (por ejemplo, ¿están las correas tan estiradas que ya no proporcionan suficiente tensión para que la mascarilla de respiración se selle a la cara?, ¿está roto el puente nasal u otros elementos de ajuste?) Los centros sanitarios deben proporcionar al personal procedimientos claramente escritos para:

• Seguir las instrucciones de uso del fabricante, incluida la realización de una comprobación del sellado por parte del usuario.
• Seguir el número máximo de puestas del empleador (o hasta cinco si el fabricante no proporciona una recomendación) y los procedimientos de inspección recomendados.
• Descarte cualquier mascarilla de respiración que esté evidentemente dañada o por la que resulte difícil respirar.
• Empaca o almacena las mascarillas de respiración entre usos para que no se dañen o deformen.

Pueden producirse exposiciones secundarias por la reutilización de las mascarillas de respiración si éstas se comparten entre los usuarios y al menos uno de ellos es infeccioso (sintomático o asintomático). Por lo tanto, las mascarillas de respiración N95 sólo deben ser utilizadas por un solo usuario. Para evitar que se compartan inadvertidamente las mascarillas de respiración, los centros sanitarios deben desarrollar procedimientos claramente escritos para informar a los usuarios de que:

• Etiqueten los recipientes utilizados para guardar las mascarillas de respiración o etiqueten la propia mascarilla (por ejemplo en las correas(11)) entre usos con el nombre del usuario para reducir el uso accidental de la mascarilla de respiración de otra persona.

Riesgos del uso prolongado y la reutilización de las mascarillas de respiración

Aunque el uso prolongado y la reutilización de las mascarillas de respiración tienen el beneficio potencial de conservar los suministros limitados de las mascarillas de respiración N95 desechables, han surgido preocupaciones sobre estas prácticas. Algunos dispositivos no han sido autorizados por la FDA para su reutilización(21). Las instrucciones de uso de algunos fabricantes recomiendan que se desechen después de cada uso (es decir, «para un solo uso»), mientras que otros permiten su reutilización si lo permite la política de control de infecciones del centro(19) El riesgo más importante es la transmisión por contacto al tocar la superficie del respirador contaminado. Un estudio descubrió que las enfermeras tenían un promedio de 25 toques por turno en la cara, los ojos o el respirador N95 durante el uso prolongado.(15)La transmisión por contacto se produce a través del contacto directo con otras personas, así como a través del contacto indirecto al tocar y contaminar superficies que luego son tocadas por otras personas.

Los patógenos respiratorios en la superficie del respirador pueden transferirse potencialmente por el tacto a las manos del usuario y, por lo tanto, corren el riesgo de causar una infección a través del posterior toque de las membranas mucosas de la cara (es decir, la autoinoculación). Aunque los estudios han demostrado que algunos patógenos respiratorios (22-24) permanecen infecciosos en las superficies de las mascarillas de respiración durante largos períodos de tiempo, en los estudios de transferencia microbiana (25-27) y de reaerosolización (28-32) más del ~99,8% han quedado atrapados en la mascarilla de respiración después de la manipulación o tras la simulación de una tos o un estornudo.

Las mascarillas de respiración también podrían contaminarse con otros patógenos adquiridos de pacientes coinfectados con patógenos sanitarios comunes que tienen una supervivencia ambiental prolongada (p. ej.(Staphylococcus aureas resistente a la meticilina, enterococos resistentes a la vancomicina, Clostridium difficile, norovirus, etc.). Estos organismos podrían entonces contaminar las manos del usuario y, a su vez, transmitirse a través de la autoinoculación o a otras personas a través de la transmisión por contacto directo o indirecto.

Los riesgos de transmisión por contacto cuando se implementa el uso prolongado y la reutilización pueden verse afectados por los tipos de procedimientos médicos que se llevan a cabo y el uso de controles administrativos y de ingeniería eficaces, que afectan a la cantidad de contaminación de un respirador por pulverización de gotas o deposición de partículas en aerosol. Por ejemplo, es probable que los procedimientos médicos que generan aerosoles, como las broncoscopias, la inducción de esputo o la intubación endotraqueal, causen niveles más altos de contaminación de la superficie del respirador, mientras que el control de la fuente de los pacientes (por ejemplo, pidiendo a los pacientes que usen mascarillas), el uso de un protector facial sobre el respirador N95 desechable o el uso de controles de ingeniería, como la ventilación de escape local, probablemente reduzcan los niveles de contaminación de la superficie del respirador.(18)

Aunque la transmisión por contacto causada por el contacto con una mascarilla de respiración contaminada se ha identificado como el principal peligro del uso prolongado y la reutilización de las mascarillas de respiración, se han evaluado otras preocupaciones, como la reducción de la capacidad de la mascarilla de proteger al usuario causada por la manipulación brusca o la reutilización excesiva.(19, 20) El uso prolongado puede causar molestias adicionales a los usuarios por llevar el respirador más tiempo del habitual.(14, 15) Sin embargo, esta práctica debería ser tolerable y no debería suponer un riesgo para la salud de los usuarios de respiradores con autorización médica.(19)

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