Shock por dengue | Minions

MANEJO

La OMS ha publicado directrices para el manejo del DSS. Gran parte de las pruebas sobre las medidas terapéuticas en el dengue proceden de niños, y se carece de pruebas en adultos . Se requiere una estrecha vigilancia, ya que el shock puede desarrollarse rápidamente, y está indicado el traslado a una UCI. El paciente debe mantenerse en estrecha observación. El pulso, la presión sanguínea y la respiración deben controlarse de forma continua, si es posible, o al menos cada 15 minutos. La saturación de oxígeno debe controlarse con un pulsioxímetro, y el oxígeno debe administrarse con una máscara facial. Se deben insertar dos cánulas de diámetro ancho para el acceso venoso. Debe extraerse sangre para la agrupación y la prueba cruzada, la urea en sangre, los electrolitos séricos, las pruebas de la función hepática, el recuento sanguíneo completo, el tiempo de protrombina y la proteína c reactiva. Puede utilizarse paracetamol para controlar la fiebre.

El único tratamiento eficaz conocido en el SES es la reanimación con líquidos oportuna y agresiva. No se han realizado ensayos que comparen el uso de fluidos intravenosos frente a placebo debido a consideraciones éticas obvias. Los líquidos utilizados para la expansión de volumen incluyen solución salina normal, lactato de Ringer, glucosa al 5% diluida 1:2 o 1:1 en solución salina normal, plasma, sustitutos del plasma o albúmina al 5%. No hay pruebas de que los coloides sean superiores a los cristaloides para la reanimación. Tres estudios realizados en Vietnam han comparado el uso de cristaloides y coloides. Dung et al. compararon cuatro regímenes de fluidos intravenosos (lactato de Ringer, solución salina normal, gelatina al 3% y dextrano 70) en 50 niños de 5 a 15 años con shock por dengue; no se observaron diferencias en la aparición o la duración del shock entre los grupos. No se observaron diferencias entre las necesidades de líquidos de los cristaloides o coloides. Todos los pacientes se recuperaron. Sin embargo, se consideró que este estudio no tenía la potencia suficiente para detectar una diferencia entre los dos grupos. Ngo et al. realizaron un estudio más amplio en el que se compararon los mismos regímenes de líquidos en 230 niños de 1 a 15 años. El estudio incluyó una mayor proporción de pacientes con grados más graves de FHD. Aunque se demostró una tendencia al beneficio con los coloides sobre los cristaloides, no se demostró una diferencia clara entre los cuatro regímenes. El análisis de subgrupos mostró que los pacientes más graves pueden beneficiarse de la administración temprana de coloides. Wills et al. compararon tres regímenes de fluidos (lactato de Ringer, dextrano 70 y hidroxietilalmidón al 6%) en 512 niños de 2 a 15 años con shock por dengue. Los autores estratificaron la población del estudio en dos grupos: shock moderado (presión de pulso >10 y <20 mmHg) y shock grave (presión de pulso <10 mmHg). Los pacientes con shock moderado (n = 383) fueron asignados aleatoriamente a recibir lactato de Ringer, dextrano o almidón y los de shock grave (n = 129) fueron asignados aleatoriamente a recibir dextrano o almidón. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los dos grupos de gravedad en cuanto a la necesidad de coloide tras el episodio inicial de shock, en los volúmenes de coloide de rescate, en el total de líquidos parenterales administrados o en el número de días de hospitalización. Los autores concluyeron que el tratamiento con coloides no aportó ningún beneficio sobre el tratamiento con Ringer lactato en los pacientes con shock moderado. En los pacientes con shock grave, no se demostró ningún beneficio claro ni con el almidón ni con el dextrano. A pesar de que no existen pruebas que respalden el uso de coloides en pacientes con shock grave, los autores consideraron que no sería ético comparar los coloides con los cristaloides en dichos pacientes, ya que en general se acepta que los coloides son necesarios en casos de shock grave.

La dosis ideal de líquidos no se ha estudiado en ensayos clínicos, y las recomendaciones se basan en las prácticas de centros que han tratado un gran número de casos. En caso de shock, los líquidos deben administrarse en forma de bolo intravenoso rápido (durante menos de 20 minutos) de 10-20 ml/kg de peso corporal. Si el shock persiste y el hematocrito aumenta, debe administrarse plasma, sustitutos del plasma o albúmina en un bolo rápido y repetirse si es necesario hasta alcanzar una dosis total de 20-30 ml/kg de coloide. Si el shock persiste, y sobre todo si el hematocrito disminuye, puede ser necesaria una transfusión de sangre total fresca (10 ml/kg). Con un uso adecuado de la reanimación con líquidos en el SES, se ha demostrado que las tasas de mortalidad son <0,2%. Es importante reducir los líquidos intravenosos una vez que el paciente se esté recuperando, ya que la sobrehidratación puede dar lugar a una sobrecarga de líquidos intravasculares una vez que la permeabilidad vascular se revierta con la recuperación.

Las transfusiones de plaquetas suelen administrarse a pacientes que desarrollan manifestaciones hemorrágicas graves o que tienen recuentos de plaquetas muy bajos, aunque no se ha definido el recuento exacto de plaquetas a partir del cual deben administrarse. Las plaquetas transfundidas sobreviven sólo durante un período muy corto en los pacientes con síndrome de shock. El grado de elevación de las plaquetas circulantes tras la transfusión varía directamente con la cantidad de plaquetas transfundidas e inversamente con el grado de shock. La transfusión de sangre es necesaria en pacientes con hemorragia grave. Hay algunas pruebas del beneficio de la transfusión de plasma fresco congelado para aumentar el recuento de plaquetas, aunque el efecto de la transfusión de plasma en el shock por dengue no se ha estudiado en un ensayo clínico controlado.

Las directrices de la OMS para el tratamiento del dengue no discuten el papel de los corticosteroides. Aunque los corticosteroides tienen varios efectos inmunosupresores, la evidencia de los efectos beneficiosos de los corticosteroides en los mecanismos inmunológicos alterados en el dengue es muy limitada. En pacientes con SDRA, se ha demostrado que los corticosteroides en dosis altas reducen los niveles de las citocinas TNF-α, interleucina (IL)-1β, IL-6 e IL-8. Sin embargo, Medin et al. demostraron que no se observó ninguna reducción de la IL-8 tras el tratamiento con dexametasona en pacientes con dengue. Ningún otro estudio ha examinado los efectos de los corticosteroides en la cascada de citoquinas. Los ensayos clínicos con corticosteroides no han sido concluyentes hasta ahora y, en su mayor parte, han tenido poca potencia y carecen de calidad metodológica. Algunos de los primeros estudios demostraron posibles efectos beneficiosos de los corticosteroides en el shock por dengue. Min et al., en un estudio controlado aleatorio de niños con DSS tratados con hidrocortisona, demostraron un beneficio de mortalidad estadísticamente significativo con los corticosteroides en niños de 8 años o más, aunque este beneficio no se observó en niños más pequeños. Futrakul et al. informaron de una serie de 22 niños con síndrome de shock que fueron tratados con un tratamiento de metilprednisolona en pulsos frente a solución salina y reposición de plasma. Nueve de los 11 niños del grupo tratado con corticosteroides sobrevivieron, mientras que en el grupo tratado con suero salino y reposición de plasma, todos murieron. Se observó una mejora hemodinámica significativa en los nueve supervivientes tras la administración de metilprednisolona. Este estudio no fue ciego ni aleatorio. Sin embargo, los estudios posteriores sobre corticosteroides en el dengue no han mostrado ningún beneficio ni en términos de supervivencia ni de mejora hemodinámica, y una revisión Cochrane sobre el tema concluyó que no había pruebas de beneficio en el uso de corticosteroides en el DSS. Hay que señalar que los estudios anteriores han sido pequeños: el número total de pacientes en todos los estudios controlados aleatorios fue de 284. De otros tres estudios no aleatorios, un estudio no mostró ningún beneficio, un estudio mostró un beneficio en la supervivencia, y un estudio muy pequeño mostró una mejora hemodinámica, incluyendo una aparente mejora en la fuga de plasma. Todos estos estudios tenían poca potencia, se realizaron hace mucho tiempo y sólo han estudiado a niños. No existen pruebas de ensayos clínicos sobre el efecto de los corticosteroides en adultos.

Se cree que las dosis de reemplazo de corticosteroides mejoran la mortalidad y la duración del shock en pacientes con shock séptico que mostraron una respuesta adrenocortical embotada a la prueba de estimulación con ACTH. Los niveles de cortisol son bajos en un subgrupo de pacientes con shock séptico, y una respuesta embotada del cortisol a la estimulación con ACTH se asocia con un mal pronóstico. En cambio, los niveles de cortisol son elevados en la FHD tanto en la fase aguda como en la de convalecencia. No se ha estudiado una correlación entre los niveles de cortisol y el pronóstico en el dengue. Aunque algunos clínicos utilizan esteroides en el tratamiento, actualmente no hay pruebas claras que justifiquen el uso de corticosteroides en el tratamiento del DSS. Existe una clara necesidad de realizar ensayos clínicos aleatorizados, doblemente ciegos y controlados con placebo, tanto en niños como en adultos, para evaluar plenamente el posible beneficio o la falta de beneficio de los corticosteroides en la infección por dengue.

De forma similar a los corticosteroides, el lugar de las inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) tampoco se menciona en las directrices de la OMS sobre el tratamiento del dengue. En teoría, se puede postular que los efectos inmunomoduladores de la IGIV tienen efectos sobre la cascada de citoquinas inducida por el virus del dengue. La IGIV desencadena selectivamente la producción del antagonista del receptor de la IL-1 (IL-1ra), y también evita la generación del complejo de ataque de la membrana del complemento (C5b-9) y el posterior daño tisular mediado por el complemento. Hay pruebas limitadas de que la IGIV es beneficiosa en el tratamiento del shock séptico en neonatos, y un meta-análisis ha demostrado una reducción global de la mortalidad en adultos con sepsis grave/shock séptico.

Ostranoff et al. informaron de una serie de cinco pacientes en Brasil con dengue y trombocitopenia grave que fueron tratados con IGIV (infusiones de 500 mg/kg/día durante 3 horas durante 5 días). En estos pacientes se observó una mejora clínica, junto con una mejora en el recuento de plaquetas. El único ensayo controlado aleatorio publicado que investigó el efecto de la IGIV en la trombocitopenia no mostró ningún beneficio; la IGIV no pareció tener ningún efecto en el recuento de plaquetas. Los pacientes gravemente enfermos con hemorragia o shock fueron excluidos de ese estudio y, por tanto, no se estudiaron los posibles efectos de la IGIV sobre la SES. Una conclusión importante fue que la IGIV era segura, ya que no se encontraron efectos secundarios significativos durante el ensayo. Alejandría comenta un ensayo controlado aleatorio no publicado realizado en Filipinas que comparaba el tratamiento con IGIV frente a placebo en niños con DSS. Este estudio mostró una reducción significativa de la mortalidad con el tratamiento con IGIV. En general, sin embargo, actualmente no hay pruebas suficientes para hacer ninguna recomendación sobre el uso de la IGIV en el shock por dengue.

El sulfonato sódico de carburo (AC-17) es un fármaco hemostático con acción estabilizadora capilar. Se ha demostrado que reduce la hiperpermeabilidad vascular inducida por sustancias vasoactivas mediante una inhibición de la hidrólisis de fosfoinositidos inducida por agonistas. Su efecto en la DSS se ha investigado en un ensayo clínico aleatorio (ECA), realizado en 95 niños tailandeses. La medida de resultado primaria fue la prevención de la fuga capilar, evidenciada por la presencia de derrame pleural, y la medida de resultado secundaria fue la prevención del shock. No se observaron pruebas de beneficio en ninguna de las medidas de resultado con el tratamiento de la DSS con AC-17, aunque el estudio no tuvo la potencia suficiente para detectar un posible beneficio del tratamiento.

Un ECA comparó el uso de la presión positiva nasal continua en las vías respiratorias (NCPAP) frente al oxígeno por máscara en pacientes con DSS e insuficiencia respiratoria aguda. El estudio se realizó en 37 niños vietnamitas. La medida de resultado primaria fue una PaO2>80 mmHg después de 30 minutos. Aunque el estudio era pequeño, la NCPAP disminuyó eficazmente la hipoxemia y redujo el número de niños que requerían intubación y ventilación. Por lo tanto, la NCPAP parece ser un tratamiento eficaz en la insuficiencia respiratoria aguda asociada al DSS.

El papel de diferentes agentes inotrópicos y vasopresores en el shock por dengue no se ha investigado en ensayos clínicos. Los fármacos vasopresores, como la noradrenalina y la dopamina, están indicados en el shock que no responde a los líquidos, pero no se dispone de ensayos clínicos sobre su uso en el dengue. En caso de disfunción cardíaca, es apropiado utilizar fármacos inotrópicos cardíacos como la dobutamina o la adrenalina en combinación con un vasopresor, aunque, de nuevo, no hay pruebas disponibles.