Introdução
Hipoaldosteronismo hipoalinémico (HH) é um tipo de acidose tubular renal (ATR), também referida como ATR tipo 4. A deficiência de aldosterona resulta em falha na secreção de hidrogênio e potássio nos dutos coletores, distúrbios na reabsorção de sódio em túbulos distais e hipercalemia induzida pela amoniagênese nos túbulos proximais.1 O efeito líquido é uma redução na excreção de potássio, resultante da hipercalemia e urina ácida devido à perda da capacidade tamponante da urina relacionada à amoniagênese.1 Também pode haver uma leve acidose metabólica hiperclorêmica. Isto é distinto dos outros tipos de ATR onde há acompanhamento de acidose metabólica grave devido à incapacidade de acidificar a urina.2 A doença renal mais comum para produzir HH é a nefropatia diabética, mas outras doenças renais também podem produzi-la.3 De fato, a maioria dos casos de HH está associada com comprometimento renal leve a moderado, onde o comprometimento renal por si só não é suficiente para causar hipercalemia.3 Apesar disso, a condição ainda é subdiagnosticada em pacientes com diabetes mellitus. Relatamos um caso de um paciente com diabetes mellitus secundário, que não tinha doença renal óbvia, mas desenvolveu hipercalemia crônica que requereu tratamento repetido e, posteriormente, foi descoberto que tinha HH. O paciente deu o seu consentimento livre e esclarecido por escrito para que os detalhes do seu caso fossem publicados.
Caso
Um homem caucasiano de 58 anos de idade apresentou à clínica endócrina, em 2008, uma história de 3 anos de hipercalemia crônica e intermitente, necessitando de atendimento recorrente ao serviço de emergência para receber tratamento urgente com terapia intravenosa de cálcio-insulina-glicose.
Tinha uma longa história de dor crônica nas costas para a qual vinha usando antiinflamatórios não-esteróides (AINEs: indometacina, diclofenaco e ibuprofeno). Em 1999, ele teve uma esplenectomia urgente para uma ruptura esplênica espontânea. Alguns meses depois, enquanto estava de férias no Egito, em 2000, foi diagnosticado com pancreatite aguda e diabetes mellitus secundário, necessitando de tratamento urgente com insulina subcutânea. Em 2008, ele foi visto pelo neurologista para uma história de 2 anos de sintomas de neuropatia dolorosa e mau equilíbrio. Estudos de condução nervosa confirmaram neuropatia sensorial-motora diabética secundária a um controle deficiente da diabetes. Antes de ser visto na clínica endócrina, o paciente tinha sido aconselhado a reduzir a ingestão de alimentos contendo potássio e a evitar o uso de AINEs, pois pensava-se que estes poderiam estar contribuindo para a sua contínua hipercalemia. Apesar destas intervenções, a hipercalemia e os atendimentos recorrentes ao departamento de emergência persistiram. Sua lista de medicamentos no momento da apresentação na clínica endócrina incluía insulina Humalog® na hora das refeições, insulina insulatária humana na hora do leito e resônio de cálcio em pó para remover o excesso de potássio.
No exame, ele não apresentou nenhum achado clínico anormal, além da perda sensorial periférica afetando seus pés. A creatinina sérica e a relação creatinina/albumina urinária estavam normais e um exame ultra-sonográfico revelou rins normais. Portanto, o comprometimento renal e a nefropatia diabética foram descartados como causa de sua hipercalemia. Ele também fez um teste Synacthen (estimulação hormonal adrenocorticotrópica) curto normal, que excluiu a insuficiência adrenal. Uma análise mais aprofundada dos seus níveis séricos de renina e aldosterona revelou níveis baixos de aldosterona sérica e níveis inadequadamente baixos de renina sérica consistentes com um diagnóstico de HH. Não tomava nenhum medicamento que pudesse influenciar a análise da renina-aldosterona e tinha estado sentado durante pelo menos 15 minutos antes da punção venosa. A amostra foi obtida e levada para o laboratório dentro de 15 minutos após a punção venosa, de acordo com as normas estipuladas para garantir resultados adequados e precisos. A Tabela 1 mostra os resultados das investigações realizadas, que excluíram a insuficiência adrenal e a insuficiência renal mas confirmaram a HH.
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Tabela 1 Resultados das investigações Notas: aPós-ATH cortisol é o nível de cortisol após o teste de estimulação do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) para descartar a insuficiência adrenal. bAnion gap é calculado a partir do soro . χACR, urinary albumin-creatinine ratio, a screening test for early diabetic nephropathy. Abbreviation: eGFR, estimated glomerular filtration rate. |
O paciente foi então iniciado com fludrocortisone 100 μg diariamente e furosemide 40 mg diariamente para a hipercalemia. Os seus níveis de potássio permaneceram na faixa de normalidade depois disso. Ele também foi capaz de parar de tomar o pó de ressônio de cálcio.
Discussão
Hipercalemia é definida como um nível sérico de potássio acima de 5,0-5,5 mmol/L. Geralmente é assintomática, mas níveis acima de 7 mmol/L podem causar consequências neurológicas e hemodinâmicas, arritmias cardíacas, parada cardíaca e paralisia respiratória.4 A hipercalemia grave é uma emergência médica que requer uma série de etapas de tratamento (cálcio intravenoso para proteger o coração, glicose intravenosa e insulina para aumentar a absorção celular de potássio, terapia agonista beta-adrenérgica, diuréticos ou medicamentos de troca catiônica gastrointestinal para aumentar a excreção renal ou intestinal).5 Pseudo-hiperalemia que é observada com venipuntura difícil, hemólise e trombocitose deve ser descartada pela repetição cuidadosa da venipuntura quando possível.5
Superior a 90% da ingestão oral de potássio é excretada através dos túbulos de coleta distal do rim e esta é em troca de sódio. Esta troca sódio-potássio depende do fornecimento de sódio, fluxo urinário rápido e uma resposta adequada à aldosterona.6,7 Baixo sódio plasmático ou baixo fluxo sanguíneo renal, estimula a conversão de prorenina em renina ativa nas células juxtaglomerulares (JG) dos rins. A renina converte o angiotensinogênio em angiotensina I, que é então convertido em angiotensina II pela enzima conversora de angiotensina (ACE) encontrada nas células endoteliais dos capilares de todo o corpo. A angiotensina II causa constrição das arteríolas, resultando em aumento da pressão arterial. A angiotensina II também estimula a secreção de aldosterona a partir da glândula adrenal. A aldosterona estimula a reabsorção tubular renal de sódio, ao mesmo tempo que provoca excreção de potássio na urina. Portanto, a resistência à aldosterona ou deficiência de aldosterona devido à produção deficiente de renina a partir das células JG, como visto no HH, levará à excreção de potássio deficiente.6,7
É difícil determinar a prevalência de HH porque os pacientes estão freqüentemente tomando vários medicamentos na presença de graus variados de comprometimento da função renal, e a condição tem apresentações variáveis. Um estudo de caso anterior demonstrou que uma grande proporção de pacientes com hipercalemia inexplicada tem características bioquímicas que sugerem a HH como uma causa comumente negligenciada de hipercalemia e deve ser sempre suspeitada quando a hipercalemia inexplicada é encontrada em pacientes com apenas função renal moderadamente comprometida.8 O diagnóstico de HH baseia-se na descoberta de hipercalemia crônica em um paciente sem causa óbvia (como insuficiência renal, uso de suplementos de potássio, ou diuréticos com deficiência de potássio) com um baixo nível sérico de aldosterona e um nível sérico baixo ou normal de renina nos testes bioquímicos. A insuficiência adrenal primária também deve ser descartada.9
Existem várias causas de hipercalemia (doença glomerular, insuficiência adrenal, diuréticos com perda de potássio, suplementos de potássio, etc.), bem como várias causas de diminuição da produção de renina, das quais diabetes mellitus e AINEs são relevantes para este caso.10
Pensa-se que o diabetes causa a diminuição da secreção de renina através de 1) lesão direta das células JC; 2) defeitos na conversão de prorenina em renina ativa; 3) disfunção autonômica com redução da estimulação beta-adrenérgica; ou 4) um aumento primário na retenção de sal renal com expansão de volume, o que suprime a síntese de renina.9,10 Um estudo anterior revelou que cerca da metade dos pacientes com HH apresentava diabetes mellitus.11 Além disso, diabetes e hipercalemia são comumente encontrados juntos devido à deficiência de insulina, doença renal, HH e uso de medicamentos como inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACEI) e bloqueadores dos receptores da angiotensina-2 (ARBs).12 Estudos anteriores encontraram uma associação entre a HH e as complicações microvasculares do diabetes, a saber, neuropatia autonômica e nefropatia diabética.13 Entretanto, a maioria dos casos de produção de renina relacionada à diabetes está associada a uma deficiência renal moderada.9,10 Também é importante lembrar que a presença de hipercalemia em pacientes com diabetes tipo 1 pode ser devida à insuficiência adrenal concomitante no caso da síndrome autoimune poliglandular.14
NSAIDs causam elevação dos níveis séricos de potássio, diminuindo a secreção de renina e prejudicando a liberação de aldosterona induzida pela angiotensina II. Entretanto, a hipercalemia é geralmente leve e associada com comprometimento renal induzido por AINE ou se há uso simultâneo de outras drogas que elevam os níveis plasmáticos de potássio, como inibidores de angiotensina e diuréticos com divisão de potássio.15,16
O tratamento da HH geralmente envolve o uso de fludrocortisona (100-200 μg por dia) que é um mineralocorticóide que promove a reabsorção de sódio e perda de potássio nos túbulos renais.17 Os eletrólitos devem ser monitorados para a ocorrência de alcalose hipocalêmica durante a administração deste medicamento. Alternativamente ou em adição, diuréticos podem ser usados para aumentar a perda renal de potássio se condições como hipertensão, insuficiência cardíaca ou edema forem uma preocupação.17
O paciente neste caso relatou ter controlado inadequadamente a diabetes mellitus secundária por vários anos antes do início da hipercalemia. Ele também tinha uma história de uso prolongado de AINE; entretanto, o AINE tinha sido interrompido um ano antes do diagnóstico de HH. A sua função renal estava completamente normal. A neuropatia diabética dolorosa era a única complicação diabética que ele tinha na altura. Ele não tomava suplementos de potássio ou diuréticos com potássio e não apresentava evidência bioquímica de insuficiência adrenal. Na presença de hipercalemia, seu nível sérico de aldosterona e seu nível sérico de renina estavam abaixo da faixa de normalidade. Uma vez iniciado com fludrocortisona oral e comprimidos de furosemida, seu nível de potássio rapidamente retornou à faixa normal. Cada vez que ele admitiu ter parado de tomar a fludrocortisona por alguns dias, seus níveis de potássio subiram novamente e rapidamente retornaram ao normal assim que ele reiniciou a medicação. Isto aconteceu algumas vezes quando ele ocasionalmente se sentia cansado de tomar os seus comprimidos em geral. Os seus níveis séricos de potássio permaneceram normais enquanto tomava fludrocortisona. Acreditamos que o fraco controlo da diabetes contribuiu para reduzir a produção de renina, quer por danos directos nas células JG, quer por uma estimulação beta-adrenérgica deficiente, como parte de uma neuropatia diabética. É possível que o uso prolongado de AINEs possa ter contribuído para isso. O fato de não haver evidência de comprometimento renal torna este caso interessante e pode ter contribuído para o atraso no diagnóstico. Desde o diagnóstico de HH, ele desenvolveu outras complicações relacionadas ao diabetes, como retinopatia, gastropatia autonômica e nefropatia diabética muito leve.
Conclusão
Apresentamos um caso de HH em um paciente com diabetes mellitus secundário, mas sem comprometimento renal. Acreditamos que a hipercalemia induzida por HH nesse paciente foi causada pelo controle deficiente da diabetes e possivelmente exacerbada pelo uso prolongado de AINEs. A demora no diagnóstico dá credibilidade à noção de que a HH é uma causa negligenciada de hipercalemia mesmo em pacientes sem outra causa óbvia. Esperamos que este relato de caso não só acrescente à literatura existente, mas também, o mais importante, destaque o fato de que a HH é uma causa comumente negligenciada de hipercalemia crônica e não deve ser esquecida.
Divulgação
Os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.
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